Спосіб хірургічного лікування спондилолістезу

Спосіб хірургічного лікувати спондилолістезу, який містить резекцію міжхребпевого диска, формування каналів в тілах спондилодезованих хребців, вбивання в канали штифтів-фіксаторів та заповнення порожнечі між тілами хребців «щебінкою» із кісткової тканини, який відрізняється там, що заднім хірургічним доступом виконують декомпресію змісту хребтового каналу, резекцію дуг зміщена L5, та S1, хребців, 32810 Досвід його використання продовж понад 30 років переконав нас, що відмінні та добрі клінічні результати досягають 90-92% серед оперованих пацієнтів, при умовах технологічно вірно і своєчасно виконаної операції, методологічно бездоганного проведення післяопераційного періоду. Однак спосіб має суттєвий недолік: він не забезпечує декомпресію елементів спинного мозку, що призводить до незадовільних результатів лікування у 8-10% хворих з тяжкими формами спондилолістезу. Саме у цієї частки хворих в процесі прогресу зміщення п'ятого поперекового хребця формується різке звуження хребтового каналу та компресія його змісту. При цьому виникають три ситуації: 1) нижній край дуги L5 хребця зміщується вперед і вниз, приближаючись до задньоверхнього краю крижів; при цьому хребтовий канал різко звужується між цими утвореннями, що призводить до здавлення кінського хвоста; 2) разом зі сповзаючим L5 хребцем наперед зміщуються L5 спинномозкові нерви, які виходять із міжхребцевих отворів. При цьому нерви петлеподібно згинаються, натягуються і придавлюються до заднього краю нижньої вирізки п'ятого поперекового хребця. Означена деформація призводить до вертеброрадикулярного конфлікту, а оскільки з L5 нервом в міжхребцевому отворі й вище в хребтовому каналі проходить додаткова радикуломедулярна артерія, то у цих хворих виникають судинні порушення і в цьому зв'язку виникають порушення функції конуса і епіконуса спинного мозку; 3) функціональна неспроможність сегмента L5-S1 при спондилолістезі, що супроводжується переміною розмірів хребтового каналу в зоні його стенозу і, таким чином, до перемінного натягу L5 спинномозкових нервів. Цей фактор ще більше порушує функцію кінського хвоста, конуса та епіконуса спинного мозку, що обумовлює появу тяжких неврологічних ускладнень, аж до парезу нижніх кінцівок та порушення функції тазових органів. У таких пацієнтів використання способупрототипу забезпечує ліквідацію тільки однієї із перелічених вище ситуацій, а саме нестабільності, але в зв'язку з тим, що звуження хребтового каналу та компресія елементів спинного мозку зберігається недоторканою, зберігаються й клінічні ознаки стенозу хребтового каналу, тобто неврологічні порушення, а ефект хірургічного втручання таким чином не є повним. В основу винаходу поставлена задача розробити спосіб хірургічного лікування спондилолістезу, дозволяючий ліквідувати неврологічні порушення за рахунок надійної декомпресії утворень, які містяться у хребтовому каналі, та одночасно забезпечуючий надійну стабілізацію хребтового сегменту. Поставлена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування спондилолістезу, який містить резекцію міжхребцевого диску, формування каналів в тілах спондилодезованих хребців, вбивання в канали штифтів-фіксаторів, заповнення порожнечі між тілами хребців «щебінкою» із кісткової тканини, згідно винаходу заднім хірургічним доступом виконують декомпресію змісту хребтового каналу, резекцію дуг зміщеного L5 та S1 хребців, та видаляють виступну дорсально частину S1 хребця. Виконують транспозицію L5 спинномозкових нервів, для чого в ділянці їх розташування тонкою голочкою ініціюють периневрально розчин анестетика, резектують кісткову тканину в ділянках, які утворюють задні стінки каналів L5 спинномозкових нервів, мобілізують та зміщують їх у дорсальному напрямку. Через бокові маси крижів в міжхребцевий проміжок і далі у тілі L5 хребця під кутом 20-40 градусів до сагітальної площини виконують канали, що не перетинаються, через які видаляють елементи L5-S1 диску, утворений між тілами L5 та S1 хребців дефект заповнюють, наприклад, «щебінкою» із губчастої кісткової тканини або біологічно інертною речовиною, а в канали вбивають штифти-фіксатори, наприклад, з кортикально-губчастої кістки, або з біологічно інертного матеріалу. Перелічені нові елементи забезпечують одночасно і декомпресію утворень спинного мозку за рахунок резекції дуг хребців, виступаючої дорсально частини першого крижового хребця, резекції задніх стінок каналів спинномозкових нервів, та їх транспозиції, а також надійнустабілізацію хребців за рахунок виконання каналів, що не перетинаються, через бокові маси крижів міжхребцевий проміжок L5-S1 та тіло L5 хребця, видалення диска, заповнення міжхребцевого дефекту «щебінкою» із губчастої кісткової тканини або іншого біологічно інертного матеріалу, а також вбивання в означенні канали трансплантатів з кортикальної губчастої кістки або імплантатів з біологічно інертного матеріалу. Спосіб виконують таким чином. Заднім хірургічним доступом оголюють дуги зміщеного та першого крижового хребців і бокові маси крижів. Частково резектують дуги L5 та S1 хребців. В зоні L5 спинномозкових нервів тонкою голкою периневрально ініціюють розчин анестетика для виключення спазму радикуломедулярних артерій під час наступних маніпуляцій. Після цього резектують міжсуглобові ділянки дуги L5 хребця, аж до ніжок дуги таким чином, щоб L5 спинномозкові нерви були повністю звільнені від здавлення та натяжіння. Тонкою лопаточкою мобілізують нерви в ділянці їх петлеподібного згибу та переміщують в дорсальному напрямку, виконуючи тим самим декомпресію та транспозицію L5 нервів. Трішки зміщуючи S1 нерви, резектують та видаляють виступну дорсально частину тіла першого крижового хребця. Свердлом, за допомогою дрелі, виконують канали, що не перетинаються, під кутом 20-40 градусів до сагітальної площини через бокові маси крижів в міжхребцевий диск та тіло зміщеного L5 хребця. Через сформовані канали гострою ложечкою і конхотомом видаляють залишки міжхребцевого диска, потім сформовану порожнечу диска заповнюють, наприклад, «щебінкою» із губчастої кісткової тканини або демінералізованим кістковим матриксом, а в канали вбивають трансплантати із кортикальногубчастої кістки або штифти-фіксатори з біологічно інертного матеріалу. 2 32810 Таким чином, завдяки новим елементам запропонованого способу, суттєво відрізняючих його від аналогів та прототипу, досягається новий позитивний ефект, а саме ліквідуються неврологічні порушення та одночасно досягається надійна стабілізація хребців. Наводимо конкретний приклад виконання способу у хворого з диспластичним спондилолістезом L5 хребця IV ступеню та звуженням хребтового каналу. В операційній хворому дають загальний наркоз. В положенні обличчям додолу, трошки убік від лінії остюкових відростків розрізають шкіру, підшкірну клітковину на рівні дуг L5 і S1 хребців. Відсікають повздовж грудопоперекову фасцію від остюкового паростка L5 хребця та серединного гребня крижів на протязі двох-трьох крижових хребців. Скелетують дуги зміщеного L5 і S1-S2 хребців, а також бокові маси крижів краніальніше перших крижових отворів. У нижньому та верхньому кутах рани у поперечному напрямку на протязі 0,8-1,0 см з обох боків надсікають краї грудопоперекової фасції, що значно полегшує розширення рани. За допомогою ранорозширювача зміщують латерально паравертебральні м'язи, листки грудопоперекової фасції та шкіру. Гострозубцями резектують дуги L5 і S1 хребців. Потім виконують периневральну анестезію L5 спинномозкових нервів, резектують задні стінки нижньої вирізки L5 хребця, звільнюють, мобілізують та виконують транспозицію L5 спинномозкових нервів з обох боків. Завдяки цьому досягається задня декомпресія елементів спинного мозку, однак, дуральний мішок залишається натягнутим над краєм виступного дозаду тіла першого крижового хребця. Для досягнення передньої декомпресії елементів спинного мозку зміщують почергово медіально крижові нерви і з допомогою долота видаляють розташовану під дуральним мішком та першими крижовими нервами виступну дорсально частку тіла S1 хребця посередині та з обох боків. При цьому середня частина виступного дорсально задньо-верхнього кута S1 хребця видаляється, що забезпечує передню декомпресію елементів спинного мозку та крижових нервів. Відступивши вбік на 4-5 мм від першого крижового отвору через бокову масу крижів свердлом з діаметром 6 мм під кутом 30 градусів до сагітальної площини виконують канал, який проходить через бокову масу крижів, тіло S1 хребця, міжхребцевий диск та тіло L5 хребця. Аналогічним чином тим же свердлом під кутом 30 градусів до сагітальної площини виконують такий же канал з протилежного боку, який не перетинається з попереднім. Потім через канали гострими ложечками та конхотомом видаляють фрагменти міжхребцевого диска. Після цього через канали міжхребцеву порожнечу L5 - S1 заповнюють кістковою «щебінкою», утрамбовують її зігнутим шпателем. З консервованої алогенної кістки готують масивні кортикально-губчасті трансплантати увигляді штифтів довжиною 6 см. Трансплантати за допомогою молотка та імпактора щільно вбивають в канали, фіксуючи тіло L5 хребця до крижів. Під дуральний мішок на рівні S1 хребця і над дуральним мішком в ділянці дефекту дуг кладуть тонкі жирові смути, взяті з підшкірної клітковини з краю рани. Це робиться для попередження рубцеутворюючого процесу. Рану пошарово зашивають. В післяопераційному періоді хворий дотримується ліжкового режиму продовж 2-3 тижнів. Потім дозволяють вертикальні навантаження при умові фіксації поперекового відділу хребта корсетом. Таким чином, спосіб, що заявляється, дозволяє ліквідувати неврологічні порушення за рахунок надійної декомпресії утворень, які містяться у хребтовому каналі, та одночасно забезпечує надійну стабілізацію хребтового сегменту при хірургічному лікуванні спондилолістезу III-V ступенів зміщення L5 хребця, який супроводжується стенозом хребтового каналу. Спосіб технологічно простий і може використовуватися в усіх профільних ортопедичних та нейрохірургічних клініках. На цей час в клініці вертебрології Харківського науково-дослідного інституту ортопедії та травматології ім.проф.М.І.Ситенка запропонований спосіб використано у 15 хворих з тяжкими формами спондилолістезу L5 хребця III-V ступеню, який супроводжувався стенозом хребтового каналу. У всіх випадках досягнуто добрий клінічний результат. Джерела інформації 1. Klbee F. Spondylolisthesis //J. Bone YX. Surg. — 1927. — Vol.9, №3. — P.427-435. 2. Vical L., Kllion Y., Fassio В., Acrey L., Coclarc 0. Le Spondylolisthesis. Recution par maxeriol ce Harrington //Rev. Chir. Orthop. — 1973. — T.59, №1. — S.21-41. 3. Чаклин В. Д. Радикальная операция автора при спондилолистезе и туберкулярном спондилите //Вестник хирургии. — 1939. — Т.58, №6. — С.577-589. 4. Корж А.А. Костнопластическая фиксация позвоночника при тяжелых формах спондилолистеза//Ортопед, травматол. — 1965. —№4. — С.40-43. 3 32810 ____________________________________________ ДП “Український інститут промислової власності” (Укрпатент) Бульв. Лесі Українки, 26, Київ, 01133, Україна (044) 254-42-30, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид.арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ Вул. Горького, 180, Київ, 03680 МСП, Україна (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4