Спосіб прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби

Спосіб прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби, що включає вимірювання загальної по 34148 шлункових тахікардій у хворих з серцевою недостатністю показало, що високочастотний компонент був єдиним незалежним предиктором шлункових тахіаритмий і був незалежний від низькочастотних компонентів і тривалості інтервалів RR. У пацієнтів, які померли протягом року всі індекси ВСР були незалежними предикторами, однак, найбільш значущим була стандартна девіація інтервалів RR [Ponikowski Р.; Anker S.D.; Amadi A.; Chua T.P.; Cerquetani Е.; Ondusova D.; O'Sullivan 3.; Adamopoulos S; Piepoli M.; Coats A.J. Heart rhythms, ventricular arrhythmias, and death in chronic heart failure [see comments] //J Card Fail, 1996 Sep, v.2:3, Р. 177-183]. Стандартне відхилення ВСР і потужність VLF корелюють з фракцією вигнання як лівого, так і правого шлуночків на відміну від потужностей LF і HF [Stein K.M, Borer J.S, Hochreiter 3 et al. Prognostic value and physiological correlates of heart rate variability in chronic severe mitral regurgitation. //Circulation 1993Jul; v.88(l): Р. 127-135]. При мультиваріантному аналізі [Ponikowski Р.; Anker S.D.; Chua T.P; Szelemej R; Piepoli M.; Adamopoulos S.; Webb-Peploe K.; Harrington D.; Banasiak W.; Wrabec K.; Coats; A.J. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy.// Jun Am J Cardiol, 1997 v.15, 79:12, Р. 1645-1650] параметри ВСР (стандартне відхилення NN інтервалів, стандартне відхилення усереднених NN інтервалів, LF) були предикторами смертності незалежно від функціонального класу серцевої недостатності (СН), фракції викиду, максимального поглинання кисню і шлункових тахіаритмій по даним Холтеровського моніторирування. Зниження ВСР за даними 24-годинного моніторирування є незалежним предиктором поганого прогнозу у пацієнтів з СН. Вважають, що міра падіння парасимпатичної активності прямо корелює з ступенем дисфункції лівого шлуночка. Саме цими причинами автори пояснюють високий ризик шлункових аритмій і поганий прогноз при СН [Nolan J., Flapan A.D., Capewell S. et al. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function.// Br Heart J 1992 Jun; v.67(6): Р. 482-485]. Аналіз ВСР застосовувався також для оцінки динаміки стану хворих з СН. Ознаками стабільного стану хворих СН є збереження показників ВСР на одному рівні на тривалому часовому інтервалі [Stefenelli Т., Bergler Klein J., Globits S. et al. Heart rate behaviour at different stages of congestive heart failure.//Eur Heart J 1992 Jul; v.13(7): Р. 902-907]. Артеріальна гіпертензія часто асоціюється з підвищеною симпатичною активністю. Початкові показники варіабельності серцевого ритму: підвищення потужності LF і співвідношення LF/HF при зниженої HF свідчили про підвищений ризик сердечно-судинної смертності у всіх обстежених хворих артеріальною гіпертензією [Dekker J.M., Schouten E.G., Klootwijk P. et al. Heart rate variability from short electrocardiographic recordings predicts mortality from all causes in middle-aged and elderly men. The Zutphen study // Am J Epidemiology. -1997. - Mar 15, -v. 145:10. - P. 899-890; Stefenelli Т., Bergler Klein J., Globits S. et al. Heart rate behaviour at different stages of congestive heart failure.// Eur Heart J 1992 Jul; v.l3(7): Р. 902-907]. Piccirillo G. і співавт. [Piccirillo G., Munizzi M.R., Fimognari F.L., Marigliano V. Heart rate variability in hypertensive subjects.//Int J Cardiol 1996 Mar; v.53(3): Р. 291-298] використовуючи ауторегресійний аналіз спектрального розкладання варіабельності серцевого ритму у хворих м'якою гіпертензією і нормотоників, у яких порівнювалися показники активності автономної нервової системи в спокої і під час симпатического стресу. Аналіз включав загальну потужність спектра (0.0033-0.40 Hz), високочастотну область спектра (0.16-0.40 Hz), низькочастотну область спектра (0.04-0.15 Hz), і дуже низькочастотну область спектра (0.0033-0.04 Hz). Високочастотний компонент відображав вагусну активність, а низькочастотний компонент активність симпатичної системи. Відносини між низькочастотною і високочастотною компонентами відображали симпатовагусний баланс. Результати виходили як натуральні логарифми і нормалізовані одиниці. Порівнювалася також спектральна щільність з індексом маси міокарда, отриманим на основі ехокардіографічного дослідження в М-режимі. Гіпертоніки мали велику величину LF компоненти і відношення LF/HF в порівнянні з нормотоніками (Р < 0.001) і менше запас збільшення в ході тилт-тесту. Мультіфакторіальний регресійний аналіз показав, що індекс маси міокарда лівого шлуночка був незалежно пов'язаний з індексом VLF (Р < 0.043) і LF (Р < 0.0138), виражених в формі натурального логарифма і з відношенням LF/HF (Р < 0.0172) і сістолічним AT (Р < 0.0353). Показаний тісний зв'язок індексу мас міокарда зі спектральними індексами ВСР. Запропонований спосіб прогнозування течії гіпертонічної хвороби, заснований на визначенні індексів варіабельності серцевого ритму. Також показане, що стимуляція адренергічних рецепторів приводить до розвитку гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і фіброза в міокарді, що в свою чергу, визначає кількість шлункових екстрасістол. Зниження ВСР при компенсаторній гіпертрофії у гіпертоніків, корелююче з частотою аритмій розглядається як прогностичний індекс відносно сердечно-судинної смертності [Swynghedauw В., Jasson S., Clairambault J., Chevalier B., Heymes З., Medigue З., Carre F., Mansier P. Myocardial determinants in regulation of the heart rate.// J Моl Med 1997 NovDec; v.75(l 1-12): Р. 860-866]. Вказаний спосіб прогнозування течії гіпертонічної хвороби є найбільш близьким по технічній суті і результату, що досягається до того, що заявляється і вибраний нами як прототип. Недоліком прототипу є те, що індекси ВСР і гіпертрофія міокарда розглядаються як незалежні предіктори сердечно-судинної смертності. Крім того, не визначені кількісні показники, що дозволяють будувати прогноз у окремого хворого. Задачею передбачуваного винаходу є підвищення точності прогнозу у хворих артеріальною гіпертензіцєю. Задача, встановлена в основу винаходу вирішується тим, що у відомому способі прогнозування течії гіпертонічної хвороби, що включає визначення загальної потужності спектра варіабельності серцевого ритму або маси міокарда лівого шлуночка, згідно з винаходом, обидва індекси визначаються одночасно для кожного хворого і при зниженні загальної потужності ВСР менше за 0.025 з 2 34148 одночасним збільшенням маси міокарда лівого шлуночка до 200 г і більше прогнозують летальний кінець в найближчому періоді. Підвищення точності прогнозу досягається за рахунок того, що одночасно кожному хворому визначаються два найбільш значущих прогностичних показника відносно сердечно-судинної смертності. Крім того, підвищення точності досягається за рахунок кількісної оцінки цих показників. Спосіб полягає в тому, що хворим з артеріальною гіпертензією проводиться дослідження показників варіабельності серцевого ритму з одночасним обчисленням маси міокарда лівого шлуночка. Обстеження пацієнтів проводиться за допомогою комп'ютерного електрокардіографа. Протягом 24 годин до дослідження пацієнти не приймають кави, алкоголю і препаратів, що впливає на показники ВСР. Дослідження проводиться після 5 хвилинного відпочинку пацієнта в положенні лежачи. ЕКГ реєструють протягом 6 хвилин при вільному диханні в положенні лежачи і стоячи. Аналіз 5 хвилинних відрізків ЕКГ проводиться за допомогою методу швидкого перетворення Фурье. Оцінюються наступні параметри: загальна потужність варіаційного спектра (AF), потужність спектра в області низьких (LF) і високих частот (HF), відношення потужностей низькочастотної і високочастотної областей спектра (LF/HF). Визначення маси міокарда лівого шлуночка проводиться або за даними ультразвукового дослідження серця, або сцинтіграфії міокарда по стандартних методиках [Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей; под ред. Н.М. Мухарлямова.- М.: Медицина, 1987.-т.1] Дослідним шляхом встановлено, що прогноз відносно серцево-судинної смертності протягом двох років несприятливий у пацієнтів артеріальною гіпертензією, у яких загальна потужність спектра менше за 0.025 при одночасному збільшенні маси міокарда більше за 200 г. Ефективність прогнозу оцінювалася за результатами проспективного спостереження за 140 пацієнтами протягом двох років. Клінічні спостереження. Пацієнтка Купригина Нінель Миколаївна, 1929 року народження, знаходилася під спостереженням в кардіологічному відділенні ЦКЛ 5 в період з 1995 по 1998 рр..(померла 06.06.98 р.) з приводу Гіпертонічної хвороби II, ІХС, стабільної стенокардії III ФК, з макс. цифрами AT до 220/120 мм рт. ст. При надходженні, як правило, мали місце дестабілізація ІХС у вигляді зниження толерантності до навантажень і збільшення інтенсивності ангінозних болів на фоні цифр, що періодично підвищуються AT. З супутніх захворювань мали місце некалькульозний холецистит, СКХ поза загострень. При ультразвуковому обстеженні серця виявлена вира жена гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (маса міокарда ЛШ 227 г). При дослідженні ВСР в липні 1998 року було відмічено зниження показників Var(R-R) до 0,023 (Pvlf 0.535, Pif 0.289, Phf 0.176), співвідношення PIf/Phf 1.641. Пацієнт Данілов Юрій Опанасович, 1937 року народження, знаходився під спостереженням з приводу Гіпертонічної хвороби II, ІХС, Стабільної стенокардії III ФК, постінфарктного кардіосклерозу, в період з 1995 по 1999 рік ( помер в червні 1998 року). Гіпертонічна хвороба з резістентним до терапії перебігом, макс. AT до 250/130 мм рт. ст., AT в межах 160-170/100 мм рт. ст. на фоні масивної гіпотензивної терапії. В 1997 році хворий направлений на черевну аортографію, що виявила виражені атеросклеротичні зміни периферичних артерій, в тому числі і ниркових. Показники гіпертрофії міокарда лівого шлуночка: (маса міокарда лівого шлуночка 234 г). Показники ВСР: Var (R-R) 0,0116, Pvlf 0,504, Pif 0,348, Phf 0,148, PIf/Phf 2,343. Пацієнт Федюшин Анатолій Стефанович, 1948 р.н., знаходився під спостереженням з 1997 по 1998 рік (помер 28.10.98 р.) з приводу Гіпертонічної хвороби III ст., ІХС, постінфарктного кардіосклерозу. Останній рік прогресувала серцева недостатність на фоні відносно низьких цифр AT в межах 120-130/80 мм рт. ст., без стенокардії. Синдром НК мав місце по обох колах кровообігу, більш виражений по правошлунковому типу (асцит). Прогрес захворювання від початку клінічних виявів НК до смерті протягом 2-х років на фоні активної терапії. При УЗО серця виявлена виражена гіпертрофія міокарда лівого шлуночка: (маса міокарда лівого шлуночка 242 г). Показники ВСР в липні 1997 року, за рік до смерті, коли клінічні вияви НК були помірними: Var (R-R) 0.0068, Pvlf 0.447. Pif 0.0567, Phf 0.496, PIf/Phf 0.115.У процесі комплексної терапії показники ВСР дещо наросли до Var (R-R) 0.023, при цьому практично незмінними залишилися спектр дуже низьких і низьких частот і значно знизився спектр високих частот до Phf 0.177, а співвідношення PIf/Phf наросло до 1.610. Однак, при подальшому надходженні і реєстрації параметрів ВСР на фоні прогресування НК параметри ВСР знову були низькими: Var (R-R) 0.0060, хоч показники Pvlf 0.362, Plf 0.357 і Phf 0.281. а також співвідношення PIf/Phf 1.273 були практично в межах норми. Комплексний метод прогнозування серцево-судинної смертності, що пропонується у хворих гіпертонічною хворобою, заснований на визначенні загальної потужності спектра ВСР з одночасною оцінкою індексу маси міокарда лівого шлуночка може бути рекомендований практичній охороні здоров'я для визначення ризику смертності у хворих гіпертонічною хворобою. 3 34148 Малюнок ВСР хворого з несприятливим прогнозом щодо серцево-судинної смертності __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4