Спосіб хірургічного лікування проникаючих переломів хребта

Спосіб хірургічного лікування проникаючих переломів хребта шляхом формування внутрішньокісткового канапу І внутрішньодискового введення імплантатів для отримання кісткового злиття хребців, відрізняється тим, що виконують тонель через ніжку дужки в травмованний межхребцевий диск, руйнують диск та суміжні гіалінові пластинки, орієнтиром для формування тонеля є поглиблення під нижнім краєм поперечного відростка. Винахід, що пропонується, відноситься до медицини, зокрема до ортопедії та травматології, може бути використаний для лікування нестабільності хребцевих сегментів, неускладнених та ускладнених переломів хребта. Наслідком тяжкої травми хребта є клиноподібна деформація хребця, пошкодження міжхребцевого диска, порушення вісі хребта. Наступні дегенеративні зміни фіброзного кільця та пульпозного ядра в травмованому диску завжди призводять до порушення опороспроможносгі хребцевого сегмента, появі нестабільності, що характеризується його надлишковою деформованістю і призводить до подразнення больових.рецепторів: зв'язок, капсул, дуговідросткових суглобів. Послаблення травмованої ділянки міжхребцевого диска, наступна дегенерація спричиняють протрузію І нестабільність. Метою хірургічного лікування таких хворих є усунення протрузі'Г диска та стабілізація хребтового сегмента. Відомі способи хірургічного лікування проникаючих переломів хребта (А. с. СРСР № 1042738. а с. СРСР № 1568993), які передбачають одним зі своїх елементів задній хірургічний доступ до хребта, оголення дуг хребців, стабілізацію сегмента металоконструкцією, введення в міжхребцевий диск хондролітичного ферменту або подрібненого демінералізованого кісткового матріксу (ГЩКМ) з метою утворення фіброзного або кісткового міжтіпового блоку. Недоліки вказаних способів такі: 1. Небезпека травмування сегментарних судин з утворенням позаочеревениої гематоми. 2. Під час черезшкірної пункції диска розведені краї змінюють топографічно-анатомічні взаємини тканини, що ускладнює проведення маніпуляції 3. Низький процент утворення кісткового міжтілового блоку, а утворений міжтіловий фіброзний блок не дає стабільності. 4. Використання хондролггичиих ферментів може спричинити тяжкі алергічні реакції, асептичне запалення міжхребцевого диска і, як наслідок, неспецифічний спондиліт. 5. Небезпека пошкодження корінця та супроводжуючих його судин під час пункції диска з рани. Відомий спосіб хірургічного лікування проникаючих переломів хребта шляхом переднього корпородезу через основу дужки (Arnold W. (1985): Operative Fruhbehandlung mit dem Fixateur exteme bei traumaticher Querschntttsiahmung. Beitr. Orthop. Traumalol. 32, 6-14). Вказаний спосіб як найближчий до эапро-. понованого обраний нами як прототип. Спосіб-прототип здійснюють таким чином. Під наркозом виконується задній доступ до хребта, оголюються остисті відростки, дужки, з одного боку відсікається поперечний відросток. Біля основи дужки на задньо-боковій поверхні тіла хребця ручним свердлом формують канал, спрямований догори і всередину під кутом 45°. Канал проходить крізь тіло зламаного хребця, крізь травмований міжхребцевий диск і закінчується в тіпі вищерозташованого хребця. У сформований канал вводять кортикально-губчастий трансплантат. Таким чином здійснюють декомпресію спинного мозку і передній корпородез. Трансплантат забирають з крила таза. Якщо це необхідно, виконується внутрішня фіксація металевими пластинами, Рану пошарово зашивають. Спосіб-прототип завдяки тунепізації (фенестрації) міжхребцевого диска часткового ви^ далення пульпозного ядра забезпечує його де со < 34754 компресію, тобто веде до усунення внутрішньодискового тиску і відповідно протрузії диска. Завдяки цьому усувають больовий синдром, пов'язаний з іригацією рецепторів зовнішніх шарів фіброзного кільця та задньої поздовжньої зв'язки. Трансплантат, що поєднує тіла, забезпечує надалі формування міжтілового кісткового блоку, відновлює опірність і стабілізує передній опорний комплекс. Все це забезпечує отримання лікувального ефекту. Спосіб-прототип має явні переваги порівняно зі способами відкритої хірургічної декомпресії та переднього корпородезу. Спосіб прототип також має переваги перед пункційними способами декомпресії і корпородезу. 1. Значно зменшується травматичність втручання, операційна крововтрата та ризик хірургічного втручання. 2. Виключається розвиток післяопераційного епідурального фіброзу та рубцевого стенозу хребтового каналу. 3. Створюються кращі умови для формування кісткового блоку, трансплантат контактує безпосередньо з кістковим ложем, захоплюючи частково і диск Проте спосіб-прототип має істотні недоліки, що знижують його ефективність і звужують коло йото застосування: 1. В силу анатомічних особливостей хребта (розташування спинномозкового нерва та великих судин вздовж задньо-бокової поверхні тіла хребця І диска) - велика небезпека їхнього поранення. 2. Забір трансплантата завдає додаткову травму. 3. Велика' глибина та гострий кут операційної рани не завжди дозволяють дотримуватись рекомендованого напрямку інструмента, а також використовувати метод огрядним хворим. 4. Травматичність та тривалість операційного втручання (заднього спондилодезу) значно збільшується у зв'язку з резекцією поперечного відростка. Метою винаходу, що пропонується, є відновлення опорної функцї та усунення нестабільності травмованого хребтового сегмента, запобігання пошкодженню великих судин та слинно-мозкових нервів, зниження травматичності хірургічного втручання, підвищення його ефективності, попередження розвитку травматичного остеохондрозу. Поставлена мета реалізується створенням способу хірургічного лікування проникаючих пошкоджень хребта шляхом формування внутрішньокісткового каналу під час виконання заднього доступу крізь ніжку дужки у напрямку 10-20° усередину та 35-40* краніально крізь зону пульпозного ядра міжхребцевого диска в тіло вищерозташованого хребця (фіг 1, 2) з наступним заповненням каналу одним з вказаних імплантатів (фіг. 3,4): - кортикально-губчастий ауототрансплантат; - демінералізований кістковий гомотрансплантат; - пункційно-подрібкений губчастий кістковий аутотрансплантат; - пункційно-ПДКМ. Спосіб відрізняється тим, що канал в хребці проходить крізь ніжку дужки у напрямку 10-20° усередину та 35-40° краніально; інструмент, що формує канал, проходить кісткову тканину тіла хребця, зону пупьпозного ядра міжхребцевого диска і тіло вищерозташованого хребця. Після видалення свердла канал заповнюють пункційно подрібненим ауто- чи гомокістковим трансплантатом за допомогою шприци з гвинтовою різьбою та вводять стержень-фіксатор, зроблений з кортикального кісткового ауто- або гомотрансплантату. Перелічені елементи та їхній взаємозв'язокскладають новизну та Істотні відмінності об'єкта, який був заявлений, які у сукупності з відомими елементами забезпечують отримання нового позитивного ефекту, що полягає в безпеці під час виконання операції, в створенні умов для формування міжтілового кісткового блока, у відновленні опорної функції та усуненні нестабільності хребта, в профілактиці травматичного остеохондрозу, в підвищенні ефективності лікування. Виконання способу пояснюється схемами. На фіг. 1 показаний хребет у прямій проекції, розташування ямки для транспедикулярного доступу. На фіг. 2 показана бокова проекція хребта, введення свердла зі шнековою різьбою 1 крізь основу корня дужки в тіло зламаного хребця 2, розірваний диск 3, вищерозташоване тіло 4 під кутом 35-40°. Пунктиром означено внутршіньокістковий шлях. На фіг. З показане введення ПДКМ у міжхребцевий диск шприцем з гвинтовим ходом поршня. На фіг. 4 показане введення трансплантатафіксатора 5 через кістковий канал в тілі нижче- і вищерозташаваних хребців, через диск, заповнений ПДКМ Є. Спосіб здійснюється таким чином. Під ендотрахеальним наркозом в положенні хворого на животі, після відповідної обробки операційного поля, виконують задній доступ на рівні перелому. Скелетують остисті відростки та дужки хребців. Визначають рівень пошкодження. Праворуч або ліворуч оголюють основу поперечного відростка зламаного хребця. По нижньому краю поперечного відростка, біля його основи, распатором відокремлюють м'які тканини у напрямку верхівки нижнього суглобового відростка У кутку між основою поперечного відростка та нижнім суглобовим відростком знаходиться ямка розміром 4x4 мм і глибиною від 1 до 3 мм. Розміри ямки можуть змінюватись, проте вона була присутня у всіх наших спостереженнях на блоках поперекового відділу хребта Кортикальний шар дна ямки перфорують шилом, при цьому краї ямки не дозволяють інструментові ковзнути вздовж дужки і травмувати суміжні з хребцем магістральні судини (аорта, нижня порожниста вена, сегментарні судини, спинномозковий нерв, що виходить з міжхребцевого отвору). Крізь утворений шилом отвір ручним свердлом діаметром 5-6 мм з позначками глибини введення формують канап у напрямку 10-20° усередину та 35-40" краніально Діаметр свердла та глибина каналу визначають до операціі на прямій та профільній слондилограмах з урахуванням діаметру ніжки дужки та величини хребця. Діаметр свердла в середньому дорівнює 5-6 мм. Після проходження кортикального шару дужки свердло легко просувається вздовж ВІСІ дужки і в тілі зламаного хребця Природній кут нахилу дужки сприяє влученню свердла у центр або 34754 вентральну третину травмованого міжхребцееого диска. Міцні кортикальні стінки ніжки дужки утримують свердло від відхилення а внутрішньохребцевого каналу, який було сформовано шилом. Внутрішньокісткоеий доступ виключає контакт свердла з великими судинами і спинальними нервами, які містяться у міжхребцевому каналі, тому виключається їхнє пошкодження, знижується травматичність операції. Проходження сверла крізь верхню замикальну пластинку зламаного хребця легко визначається завдяки посиленню опору під час проходження інструмента, входження свердла у вищерозташований хребець також визначають за зростанням опору обертанню Інструмента. Використання свердла зі шнековою різьбою дозволяє плавно переводити обертальні рухи на поступальні, а зминання стінок каналу шнековою нарізкою забезпечує необхідний гемостаз. Через сформований канал до порожнини диска можна підводити спеціальний інструмент і здійснювати руйнування залишків диска, замикальної пластинки краніально розташованого хребця, аспірувати вміст диска. Ми через сформований канал у зруйнований диск вводимо за допомогою шриця з гвинтовою нарізкою ПДКМ у кількості від 3 до 5 см 3 залежно від ступеня пошкодження хребця. При проникаючому осколковому пошкодженні вводиться до 5 см 3 , при цьому частина гомогенату заповнює порожнини в тілі хребця. При компресійному переломі заповнюється лише порожнина в диску і вводиться десь біля 3 см 3 . Кістковий матрікс має виражені остеоіндуктивні властивості, у тому числі і в гетеротролних умовах, залишки зруйнованого диска не є перешкодою для його кісткової перебудови. V канал можна вводити рігідний демінералізований трансплантат або кісткову крихту. Потім виконують реклінацію хребта, внутрішню фіксацію металевими пластинами, задній спондилодез алоабо аутотрансплантатами. Рану пошарово зашивають, дренують, закривають асептичною пов'язкою. При такій транспедикулярній тунелізацГі диска залишається неушкодженим фіброзне кільце, що сприяє збереженню фіксуючих властивостей диска. Трансплантати, що перебудувалися, і сформований кістковий блок хребців забезпечують опороспроможність хребтового сегмента, усувають його нестабільність. Таким чином, не тільки відновлюють опороспроможність і усувають неста 1 більність сегмента, але й надійно запобігають зниженню опорної функції хребта у відпаленому післяопераційному періоді, запобігають розвитку травматичного остеохондрозу Конкретний приклад виконання способу наведений у витягу з історії хвороби №15188 хворої Васильковськоі І. Л. Таким чином, запропонованому способу притаманні нові елементи, що істотно відрізняють його від способу-прототипу: 1. Проводять інструмент крізь тіло зламаного хребця і ніжку дужки під кутом 35-40° краніально та 10-20° усередину в пошкоджений диск і нижню замикальну пластинку вищерозташованого хребця. 2. Орієнтиром для введення інструмента є ямка, що розташована під нижнім краєм основи поперечного відростка. 3. Руйнують пошкоджений диск і замикальні пластини суміжних з ним хребців, лункцжно вводять в пошкоджений диск ПДКМ, вводять в канал стержень фіксатор Із ало- або аутоюстжи під час оперативного втручання на задніх структурах хребта без розширення доступу. Перший елемент дозволяє використовувати інтраопераційно внутрішньокістковий доступ до пошкодженого диска, уникнути пошкодження слинальних нервів і великих судин, розташованих на задньо-боковій поверхні тіл хребців і усередені хребтового канапу, забезпечує простоту та малотравматичнкггь Інтраолераційної пункції диска І маніпуляції на ньому. Другий новий елемент забезпечує постійний анатомічний орієнтир, який полегшує введення інструмента в кість. Третій новий елемент забезпечує відновлення опороспроможносгі і усуває нестабільність пошкодженого хребтового сегмента, надійне зрощення тіл хребців, запобігає зниженню опорної функції' хребта і розвитку травматичного остеохондрозу у віддаленому періоді. До цього часу спосіб застосований у травматологічному відділенні Луганської обласної клінічної лікарні та травматологічному відділенні 9 міської лікарні у п'яти хворих. У всіх п'яти хворих, що були прооперовані запропонованим способом, опороспроможність пошкодженого хребтового сегмента відновлена, втрати висоти зламаного хребця і травмованого диска у віддаленому періоді не настало. Наведені дані достатньо підтверджують високу клінічну ефективність і безпечність запропонованого способу у порівнянні э прототипом. 34754 ФІГ. 1 Фіг. 2 Фіг. 4 Фіг. З Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна. 88000, м. Ужгород, вул. Гагаріна, 101 (03122)3-72-89 (03122)2-57-03