Спосіб діагностики рухових порушень у хворих дитячим церебральним паралічем

Спосіб діагностики рухови х порушень у хворих дитячим церебральним паралічем шляхом використання сумарної електроміографії, який відрізняється тим, що попередньо проводять морфологічне дослідження спастичних м'язів у хворої дитини та визначають їхній стан, потім проводять зіставлення отриманих даних з показниками електроміографічних характеристик м'язового апарата, далі розробляють тактику лікування. (19) (21) u200804601 (22) 10.04.2008 (24) 10.09.2008 (46) 10.09.2008, Бюл.№ 17, 2008 р. (72) ЗАГОРУЛЬКО ОЛЕКСАНДР КИМОВІЧ, U A, КУШНІР ГРИГОРІЙ МАТВІЙОВИЧ, UA, ВЛАСЕНКО СЕРГІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ, U A, ПОНОМАРЕНКО ОЛЕНА МИКОЛАЇВН А, UA (73) ЗАГОРУЛЬКО ОЛЕКСАНДР КИМОВІЧ, U A, КУШНІР ГРИГОРІЙ МАТВІЙОВИЧ, UA, ВЛАСЕНКО 3 35273 Спосіб полягає в наступному. Проводять сумарну ЕМГ по стандартній методиці з накладенням нашкірних металевих електродів на 4-х канальному комп’ютерному електроміографі «Нейроміан» фірми «Медиком», Росія. Швидкість розгортки екрану складає 50мс на одне ділення екрану, чутливість – від 100мкВ до 1000мкВ, фільтр частот в діапазоні від 10 до 2000Гц. Досліджують кількісні показники, одержані методом автоматичного аналізу електроміографічної кривої. Аналізують середню амплітуду - А біоелектричних коливань в мкВ, середня частота Ч коливань в Гц, а також інтегральний показник біоелектричної активності м’язів, визначуваний як площа електроміографічної кривої в одиницю часу в мкВхс. Потім проводять зіставлення отриманих даних з показниками електроміографічних характеристик м’язового апарата та по поєднанню виявлених змін роблять висновок про морфологічний статус м’яза. Далі розробляють тактику лікування. В таб.1 наведена динаміка значень показників, що характеризує ефективність лікування. Відомості, що підтверджують можливість використання способу. Об’єктом дослідження були 73 хворих ДЦП з диплегічною формою у віці від 4 до 30 років, середній вік склав 10,7±5,0. Проведено морфологічне дослідження ділянки довгого привідного м’яза стегна у 73 хворих ДЦП. Матеріал брався під час операції по подовженню даного м’яза у зв’язку з виявленою контрактурою. Фрагменти кожного м’яза заливалися целлоїдінпарафіном і забарвлювалися по загальноприйнятим гістологічним методикам - гематоксілином і еозином, для проведення світлової мікроскопії, а також фіксувалися в 2,5% розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері рН = 7,2-7,4 з подальшою дофіксацією у 1% розчині OsO4. Матеріали заливали в суміш епон-MNN-DDS А. Ультратонні середовища виготовляли на ультрамікротомі «Reichert», Австрія, переглядали і фотографували в електронному мікроскопі JEOL1010, Японія в лабораторії нейроморфології UCLA, USA. Всі морфологічні ознаки співвідносилися і були розділені на три основні групи залежно від процесів, що відбуваються в м’язі. До першої групи увійшли ознаки деструкції - розволокнення, гомогенізація міоплазми, набухання, вакуолізація, брильчатий розпад м’язового волокна, геморагічне просочення, відсутність покресленності міофібрил або їх розпад, стоншування, відсутність або різке зниження кількості ядер, їх нерівномірне розташування, відсутність ендо-, епі-, перимізія, руйнування судинної стінки, деструкція мітохондрій, свіжі дистрофічні посттравматичні зміни, відсутність судин. Другу груп у склали ознаки регенерації, до яких відносилися скупчення міосателітоцитів, вогнища регенерації - ядра розташовувалися групами по периферії саркоплазми, не завжди спостерігався перимізій; наявність молодих м’язових волокон, розташованих хаотично. Ознаки переродження м’язової тканини були виділені в третю груп у значне переважання в препараті сполучної ткани 4 ни, розширення перимізія і ендомізія, наявність рубцевої тканини, розволокнення м’язів. Сумарна електроміографія (ЕМГ) проводилася по стандартній методиці з накладенням нашкірних металевих електродів на 4-х канальному комп’ютерному електроміографі «Нейроміан» фірми «Медиком», Росія. Швидкість розгортки екрану складала 50мс на одне ділення екрану, чутливість - від 100мкВ до 1000мкВ, фільтр частот в діапазоні від 10 до 2000Гц. Глобальна ЕМГ довгого привідного м’яза стегна проводилася у спокої, при виконанні довільних рухів. Досліджувалися кількісні показники, одержані методом автоматичного аналізу електроміографічної кривої. Аналізувалися середня амплітуда - А біоелектричних коливань в мкВ, середня частота - Ч коливань в Гц, а також інтегральний показник біоелектричної активності м’язів, визначуваний як площа електроміографічної кривої в одиницю часу - мкВхс. Визначався також тип ЕМГ за класифікацією Юсевіч Ю.С. На підставі одержаних даних при морфологічному дослідженні, всі препарати були розділені на три основні групи. Першу гр уп у з мінімальними змінами структури м’язової тканини склали препарати, узяті у 19 хворих -26,03%. Морфологічна картина даної групи характеризувалася незначними судинними змінами - розширенням капілярів, що запустіли, пов’язаними з ними явищами інтрацелюлярного набряку - дифузним проясненням цитоплазми ендотеліальних клітин, набуханням і різким збільшенням в розмірах мітохондрій, розпушуванням базальних ендотеліальних мембран. У зв’язку з цим м’язова тканина виглядала рихлою, а окремі м’язові волокна - розрізненими. Разом з тим, самі волокна зберігали характерну для них будову. Складові їх мікрофібрили розташовувалися паралельно, компактно і впорядковано. У м’язових волокнах чітко визначалися вставні диски, а в саркомерах - лінія М, що розділяє анізотропні диски. В межах диска А мікрофібрили чітко контурировалися, зберігали свою цілісність на всьому протязі. Виразно визначалися диски І із звивистою лінією Z, яка мала достатньо ясні контури на великих збільшеннях. Другу гр уп у з помірно вираженими патоморфологічними ознаками склали препарати 43 хворих - 58,9%. Для даної групи, крім набряку і судинних змін в м’язах, були характерні дистрофічні і деструктивні процеси у вигляді зміни цитозоля, редукції і руйнування внутріклітинної органели. Найбільш важливими в цій групі представлялися зміни з боку мітохондрій. У переважній більшості наголошувалися явища їх вакуолізації і набухання з проясненням матриксу, а також редукція, дезорієнтація і навіть дислокація крист. У значній частині мітохондрій виявлялися розриви і порушення цілісності їх зовнішніх мембран, а також руйнування і розриви крист з їх подальшою фрагментацією. Разом з тим, велика частина м’язового волокна і міофібрил зберігала властиву ним будову з паралельним розташуванням щільно упакованих мікрофібрил і чіткою поперечною покресленністю за рахунок чергування анізотропних дисків і розділяючих їх ліній. 5 35273 Третю груп у з максимально вираженими ознаками склали препарати 11 хворих - 15,07%. У даних спостереженнях патологічні зміни були найбільш виражені порівняно з попередніми групами і характеризувалися переважно явищами деструкції і переродження. При проведенні ЕМГ дослідження в групі препаратів з мінімальними патологічними змінами амплітуда складала - 150,79±4,42мкВ. Частота склала 159,63±5,79Гц; інтегральний показник 54,63±3,04мкВхс. ЕМГ в даній групі була представлена інтерференційною кривою з окремими рідкісними гіперсинхронними коливаннями, тобто могла бути розцінена як ЕМГ першого типу за Ю.С. Юсевіч. У другій групі з помірними патоморфологічними змінами середній показник біоелектричної активності м’язів склав 170,97±4,58мкВ, частота 102,61±8,17Гц; інтегральний показник 75,74±3,74мкВ´с. ЕМГ - крива мала змішаний характер, при її аналізі виявлялися ознаки, властиві електроміограмам як І, так і II типу. У групі з найбільш вираженими морфологічними змінами інтегральний показник був дуже низьким - 12,18±2,48мкВ´с. За основними ознаками ЕМГ могла бути віднесена до першого типу, але, в цілому, міограма була представлена у вигляді інтерференційної кривої з амплітудою біоелектричних коливань на рівні шумів - 32,45±7,46мкВ. Окремі коливання, які на цьому фоні виглядали як гіперсинхронні, до 100-120мкВ, мали частоту 15,91±2,98Гц. Таким чином, в групі з мінімальними морфологічними змінами особливістю сумарної ЕМГ було зниження амплітуди біоелектричних потенціалів при довільній моториці, що може бути пояснене порушенням регуляції нервово-м’язового апарату на рівні центральних структур. При грубіши х морфологічних змінах і за наявності ознак регенераційних процесів, поява гіперсинхронних потенціалів на тлі зниження частоти біоелектричних коливань може бути слідством розвитку компенсаторної іннервації і розцінено як адаптаційний механізм. У найбільш важких випадках, при виражених морфологічних змінах, відзначалась поява надзвичайно низької біоелектричної активності з окремими потенціалами рухови х одиниць невисокої амплітуди і частоти. У ци х випадках можна припустити різке виснаження адаптаційних механі 6 змів реінервації м’язових волокон, що для даної категорії хворих є ознакою вираженого порушення нейробіологічних процесів в структурних одиницях опорно-рухового апарату. Таким чином, реабілітологам при формуванні програми терапії хворого ДЦП необхідно враховувати дані ЕМГ дослідження, які можуть відображати стан морфологічного статусу м’язів, що дозволяє також контролювати і ефективність лікування. Негрубі зміни основних показників ЕМГ можуть свідчити про достатнє збереження структури м’яза навіть за наявності вираженої затримки рухового розвитку і контрактур, що дозволяє продовжувати комплекси консервативних заходів, направлених на зниження спастичності, виробітку рухо вих навиків. Значні зміни ЕМГ - кривої, як правило, відповідають грубому порушенню морфологічної структури м’язової тканини, що в поєднанні з вираженими контрактурами є прямим показанням до різних методів хірургічного лікування з подальшою реабілітацією, направленою на поліпшення трофічних процесів в м’язах. Відомості, які підтверджують можливість використання корисної моделі. Приклад 1. Хворий Д., 13 років, діагноз - ДЦП, спастична диплегія середнього ступеня тяжкості. Запропонованим способом була проведена діагностика. При морфологічному дослідженні привідних м’язів були виявлені мінімальні патологічні зміни, підтверджені даними електроміографії, в цілому ЕМГ характеризувалася як варіант норми. Даний хворий не потребував хірургічного лікування, достатньо було проводити консервативну терапію, направлену на зниження патологічного м’язового тонусу. Приклад 2. Хворий В., 5 років. Діагноз - ДЦП, спастична диплегія середнього ступеня тяжкості. Запропонованим способом була проведена діагностика. При морфологічному дослідженні привідних м’язів виявлені максимальні патологічні зміни, підтверджені даними ЕМГ. Даний хворий потребував оперативного втручання, не дивлячись на вік, і після усунення контрактури проводилась консервативна терапія, направлена на зниження патологічного м’язового тонусу. Таблиця 1 ЕМГ ознаки частота, Гц амплітуда, мкВ інтегральний показник, мкВхс гіперсинхронні коливання Морфологічна характеристика м’яза мінімальні патологічні середньо виражені пато- максимальні патологічні зміни логічні зміни зміни 160 90-120 10-20 150 170 до 50 (на рівні шумів) 55 76 нема помірна кількість 10-13 окремі коливання 100-200мкВ до 7 Комп’ютерна в ерстка І.Скворцов а 35273 8 Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601