Спосіб гемітиреоїдектомії

Спосіб гемітиреоїдектомії шляхом виділення частки щитовидної залози, починаючи від перешийка, який відрізняється тим, що мобілізацію проводять за екстрафасціальною методикою з виділенням зв'язки Беррі та пересіканням її з метою повного вирізання тканини ураженої частки при візуалізації зворотнього гортанного нерва та прищитовидних залоз. Винахід відноситься до медицини, а саме, до хірургічного лікування захворювань щитовидної залози. Відомі чисельні методи оперативних втручань при доброякісних захворюваннях щитовидної залози, які полягають у виконанні тих чи інших видів резекції ураженої долі (СССР А. с № 1618391, СССР А. с. Ne 488585, СССР А. с. № 1242129та ін). Найбільш близьким до запропонованого є спосіб резекції щитовидної залози, описаний М І . Перельманом і СІ. Шевченком (СССР А. с № 1456103) Запропонована ними техніка передбачає пересікання перешийка та субфасціальну мобілізацію долі. Проте, такий підхід не забезпечує онкологічну радикальність, операції, не передбачає обов'язкової візуалізації прищитовидних залоз і зворотнього гортанного нерва, що не дозволяє досягнути повного вирізання тканини ураженої долі, тобто, онкологічної радикальності. В основу винаходу було поставлене завдання розробити такий спосіб операції на щитовидній залозі, який би, з однієї сторони, забезпечував максимально повне вирізання тканини залози ураженої долі (онкологічну радикальність) і, в цей же час, не збільшував ризик специфічних післяопераційних ускладнень. Виконання цих вимог досягається екстрафасціальною технікою гемітиреоїдектомії. Суть способу полягає в тому, що вирізання ураженої долі щитовидної залози починають від перешийка, мобілізацію проводять за естрафасціальною методикою з виділенням зв'яз ки Беррі, візуалізацією зворотнього гортанного нерва і прищитовидних залоз для повного вирізання тканини ураженої долі. Практичний досвід дозволив визначити такі прийоми, які, при дотримуванні в цілому екстрафасціальної мобілізації, забезпечують надійну візуалізацію та ортотопічне збереження як дії. parathyreoidei, так і n.laryngeus reccurens et n.laryngeus superior. А саме, той анатомічний факт, що зворотній гортанний нерв завжди розміщується позаду відносно зв'язки Бері дозволив розробити щадящу техніку операції у цій небезпечній зоні. Подібним чином були ретельно проаналізовані ас* пекти мобілізації в області розміщення прищитовидних залоз та верхнього гортанного нерва. В результаті проведеної аналітичної роботи та практичного досвіду можна говороти про принципово новий спосіб операції, всі особливості якого у своїй сукупності раніше не були описані у літературі. Розроблений метод екстрафасціальної гемітиреоїдектомії відповідає як вимогам онкологічної радикальності, так і надійній ортотопічній презервації зворотнього і верхнього гортанних нервів та прищитовидних залоз при збереженні їх васкуляризації. Спосіб здійснюють наступним чином. Після доступу до щитовидної залози за Кохером виділяють, лігують та пересікають нижні вени щитовидної залози. Шляхом накладення затискачів на тканину залози або прошивання її по краям від перешийка створюють трималки і, припіднявши перешийок, відділяють його від трахеї. Пірамідаль со CM со ю со 35372 ну долю, якщо вона є, мобілізують таким чином, щоб вона опинилась в одному блоці з долею, що вирізається. Лінія резекції залози проходить по пєредньо-медіапьній частині тієї долі, яка буде залишена При цьому обов'язково здійснюють резекцію прилеглої контрлатеральної долі об'ємом до 1/4, а перешийок повністю вирізається Після цього з'являється можливість надійно фіксувати долю, що вирізається за мобілізовану частину залози. Від передньо-латеральної поверхні трахеї до того місця, де листок IV фасції шиї щільно зрощений з трахеєю (підвішуюча зв'язка Беррі) долю виділяють за допомогою затискачів Halsted'a та електродів! ермічного ножа, що гарантує ретельне видалення тиреоїдної паренхими у цій ділянці. Далі приступають до виділення нижнього полюсу долі. По передньо-медіальній поверхні тонким затискачем Halsted'a проникають під парієтальнии листок капсули залози і починають поетапну мобілізацію в сторону верхнього полюса вздовж трахеї. При цьому одна бранша затискача опиняється між парієтальним і вісцеральним листками капсули, а інша назовні, що забезпечує візуалізацію нижньої прищитовидної залози і збереження її васкуляризації. Продовжуючи у цьому напрямку, доходять до зв'язки Беррі і порційно пересікають її, після чого є можливим візуалізувати і ортотопічно зберігти зворотній гортанний нерв та верхню прищитовидну залозу Потім здійснюють перев'язування і пересікання середньої вени щитовидної залози та екстрафасціальну мобілізацію по латеральній і медіальній поверхні долі з поетапним лігуванням і пересіканням дрібних судин, верхні щитовидну артерію і вену перев'язують і пересікають окремо під візуальним контролем, що забезпечує цілісність верхнього гортанного нерву. Закінчують операцію ретельним гемостазом, встановленням аспіраційного дренажа в ложе вирізаної долі і пошаровим ушиванням рани. Дана методика гемітиреоїдектомії дозволяє зберігти онкологічну радикальність операції, так як вирізається вся тканина ураженої долі. В цей же час, ризик пошкодження гортанних нервів і прищитовидних залоз мінімальний і може бути пов'язаний тільки з їх атилічним розміщенням або захопленням в патологічний процес. З 1996 р. ми застосовуємо описану техніку гемітиреоїдектомії у всіх випадках хірургічного лікування новоутворень щитовидної залози у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку злоякісних пухлин цього органу. А саме, до цієї групи відносяться пацієнти, котрі проживали в районах, які постраждали в результаті аварії на ЧАЄС, особливо в дитячому і підлітковому віці на момент аварії Всього нами проведено 248 операцій за приведеною методикою. Із ускладнень мав місце один транзиторний гіпопаратиреоз і в одного пацієнта транзиторний парез зворотнього нерва. Всі ці явища повністю пройшли протягом місяця. Всі пацієнти здорові. В 14 випадках при остаточному патогістологічному дослідженні був встановлений діагноз рака щитовидної залози. Остаточна тиреоїдектомія цим хворим не виконувалась, враховуючи малі розміри первинного вогнища та відсутність інва зивності злоякісного процесу з урахуванням достатньої радикальності проведеного втручання Всі пацієнти обстежуються в клініці Інституту не рідше 1 разу на три місяці (УЗД, пальпаторне обстеження, визначення вільного Т4 та ТТҐ у крові). Клінічний приклад 1. Хвора А., 21 року, поступила в клініку 23 01 1996 р. з діагнозом - правобічний вузловий зоб, еутиреоїдна форма. За даними УЗД Кістаденома правої долі 16 мм. ТАПБ від 18.01.9бр. Кров, велика кількість гістіоцитарних елементів, зустрічаються групи клітин з ознаками лоліморфізма. 26.01.1996 p., під час операції, у правій долі визначається вузол білісоватого кольору, щільноеластичної консистенції до 2 см в діаметрі. Виконана правобічна гемітиреоїдектомія за екстрафасціальною методикою. Препарат відправлений на експрес-гістологічне дослідження. Отримана відповідь: вузловий зоб, ознак злоякісного переродження не виявлено До ложа вирізаної долі підведений вакуумний дренаж. Пошарові шви на рану. Асептична пов'язка. ПГЗ N 50: Аденоматозний, переважно макрофолікулярний колоїдний зоб. Післяопераційний період протікав без особливостей. В подальшому, протягом 4-х місяців пацієнтка отримувала L-тироксин у дозі 100 мкг/добу, після чого препарат поступово відмінили. Обстежена через 6 міс, 1 рік, 2 роки та 3 роки після операції. Ознак рецидива не виявлено. За результатами гормональних досліджень - зберігається еутиреоїдний стан. Клінічний приклад 2. Хвора Ц., 14 років, поступила у клініку 17.04.1996 р . з діагнозом - лівобічний вузловий зоб, еутиреоїдна форма. За даними УЗД: Вузол лівої долі, діаметром 15 мм. ТАПБ від 04.04.96 p.: Аденоматозний вузол з вираженою проліферацією епітелія. 17.04 1996 p., під час операції виявлені два вузла лівої долі: 20-22 і 9-11 мм у діаметрі; вузли щільно-еластичної консистенції, у капсулі, білісовато-сірого кольору, паренхіматозної структури. Права доля помірно гіперплазована, без ознак патології. Виконана лівобічна гемітиреоїдектомія з вузлами, перешийком та частиною правої долі, що прилягає до трахеї, за екстрафесціальною методикою Експрес-гістологічне дослідження: ознак малігнізації не виявлено. До ложа вирізаної долі підведений вакуумний дренаж. Пошарові шви на рану. Асептична пов'язка. ПГЗ Na 76: Мікрокарцинома щитовидної залози фолікулярної будови. Післяопераційний період - без ускладнень. За рішенням консіліума остаточна тиреоїдектомія не виконувалась, враховуючи достатню радикальність первинної операції та відсутність інвазивності процесу. Рекомендовано регулярне обстеження у клініці інституту не рідше 1 разу в 3 місяці, постійний прийом L-тироксина ло 125 мкг/добу. Протягом 3-річного спостереження ознак рецидива не виявлено. Регулярно обстежується в клініці Інституту. Доза L-тироксина знижена до 75 мкг/добу. Спосіб рекомендований у клінічну практику. 35372 Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне тоаариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, аул. Гагаріна, 101 (03122)3-72-89 (03122)2-57-03