Спосіб прогнозування реактивації гепатиту у хворих на хронічний гепатит с

1. Спосіб прогнозування реактивації гепатиту 3 35485 рівню продуктів перекисного окислення ліпідів, активності антиоксидантного захисту, прооксидантних властивостей сироватки крові у хворих на ХГС із малою та помірною активністю за допомогою компьютерної хемілюмінесценції (ХЛ) є одним з можливих напрямків оцінки активності запального процесу при ХГС. З іншого боку багатьма дослідниками було встановлена суттєва роль іонів заліза в патогенезі прогресування хронічного гепатиту С [Ивашкин В.Т. Синдром перегрузки железом у больных хроническими вирусными гепатитами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Том 11, №4. С.57-58]. Баланс «перекисне окислення ліпідів - антиоксидантний захист» (ПОЛ - АОЗ) в сироватці крові може бути оцінений за допомогою сучасної лабораторної методики - компьютерної ХЛ [Пинский Л.Л. Хемилюминесцентный метод в обследовании больных с хроническим поражением печени // Лаб. диагностика. - 1998. - №2. - С.12-15]. Використання, як індуктора надслабкого світіння іонів заліза дає можливість in vitro оцінити спроможність досліджуваного матеріалу до вільнорадикального окислення, визначити концентрацію перекисних продуктів, в тому числі гідроперекисів ліпідів, швидкість витрачення іонів заліза в досліджуваній системі та антиоксидантні властивості сироватки [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., Владимиров Ю.А. Регистрация хемилюминесценции составных частей сыворотки крови в присутствии двухвалентного железа // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. - 1983. - №2. - С.61-63]. В аналозі [Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Архи в патологии. 1996. - №4. - С.61-64] був запропонований морфологічний спосіб оцінки активності ХГС, де за допомогою напівкількісного методу - бальної шкали морфологічних ознак визначається інтегративний показник активності гепатиту. Проте запропонований спосіб потребує проведення пункційної біопсії у хворих на ХГС, яка дає в окремих випадках ускладнення цієї процедури, визначаються зміни лише в невеликій частині печінки, та запропонований метод не аналізує інші фактори реактивації гепатиту, зокрема процеси перекисного окислення ліпідів в тканині печінки і сироватці крові. В аналозі [Kutcher R., Smith G.S., Sen F. et al. Comparison of sonograms and liver histologic findings in patients with chronic hepatitis С virus infection // J. Ultrasound. Med. - 1998. - May; 17(5). P.321-325] запропоновано використання ультразвукового дослідження (УЗД) для оцінки гістологічних змін в печінці, зокрема активності ХГС. Проте при використанні запропонованого аналога має місце низька специфічність щодо визначення реактивації гепатиту, а в більшості випадків встановлені УЗД зміни відповідають наявності стеатозу та фіброзу печінки. В аналозі [Barbara В., Manfredi R., Bombardieri G. Correlation of MRI liver volume and doppler sonographic portal hemodynamics with histologic 4 findings in patients with chronic hepatitis С // J. Clin. Ultrasound. - 2000. - Nov-Dec. - 28(9). - P.461-468] був запропонований метод магніторезонансної томографії та допплер-ультразвукової оцінки швидкості кровоплину в печінці для оцінки морфологічних змін в тканині печінки. Проте запропонований спосіб - аналог має високу специфічність лише для виражених стадій фіброзу печінки, зокрема для цирозу печінки, та суттєво залежить від системних судинних розладів у хворих на ХГС. Також для верифікації активності гепатиту був запропонований аналог [Dietrich C.F., Lee J.H., Herrmann G. et al. Enlargement of perihepatic lymph nodes in relation to liver histology and viremia in patients with chronic hepatitis С // Hepatology. - 1997. - Aug; 26(2). - P.467-472], коли маркером зростання активності ХГС виступає гіперплазія перипечінкових лімфатичних вузлів, яка виявляється УЗД органів черевної порожнини. Проте гіперплазія перипечінкових лімфатичних вузлів може супроводжувати також і бактеріальні ураження біліарних трактів, ураження печінки при цитомегаловірусній та аденовірусній інфекції, злоякісне ураження регіонарних лімфатичних вузлів, тощо. Таким чином, спосіб має малу специфічність щодо визначення реактивації ХГС. В аналозі (Не X.S., Rehermann В., LopezLabrador F.X. et al. Quantitative analysis of hepatitis С virus-specific CD8(+) T cells in peripheral blood and liver using peptide-MHC tetramers // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1999. - Ma y 11; 96(10). - P.5692-5697) запропонований спосіб оцінки активності ХГС за допомогою визначення CD8+ Т-лімфоцитів в периферійній крові та в тканині печінки. Проте запропонований спосіб висококоштовний, довготривалий, малоспецифічний, та зростання рівню CD8+ Т-лімфоцитів в крові також має місце при вторинних імунодефіцитних станах по відносному супресорному варіанту, безпосередньо не пов’язаних з реактивацією ХГС. В аналозі [Farinati F., Cardin R., Degan P. et al. Oxidative DNA damage in circulating leukocytes occurs as an early event in chronic HCV infection // Free Radic. Biol. Med. - 1999. - Vol. 27(11-12). P.1284-1291] для оцінки активності ХГС запропонований лабораторний маркер - вміст 8-гідроксіоксігуанозину в циркулюючих лейкоцитах периферійної крові, як показник, який відображає окислювальне ушкодження ДНК цих клітин при активації перекисного окислення ліпідів. Проте запропонований спосіб трудомісткий, потребує висококоштовних реагентів, та суттєвим недоліком цього способу є те, що зростання 8гідроксі-оксігуанозину в печінці відбувається при прогресуванні метаплазії гепатоцитів у хворих на ХГС. В способі - найближчому аналозі [Michielsen P.P., Hauben E.I., Ramon A.M. et al. Serum aminotransferase levels and histological disease in chronic hepatitis С // Acta Gastroenterol. Belg. - 1997. - Vol. 60(1). - P.11-14] запропонована оцінка реактивації ХГС за допомогою визначення активності сироваткової аланінамінотрансферази. Цей спосіб за сутністю найбільш схожий із запропонованим, 5 35485 тому обраний в якості найближчого аналога. Основним недоліком найближчого аналога є те, що використання лише активності АлАТ в сироватці крові має низьку чутливість щодо раннього визначення реактивації ХГС, цей показник зростає лише при вираженому цитолізі гепатоцитів, а початок реактивації ХГС може супроводжуватися нормотрансфераземією. Це може обумовити пізню діагностику реактивації гепатиту та несвоєчасне призначення антиоксидантів та гепатопротекторів для компенсації зсуву ПОЛ-АОЗ у хвори х на ХГС. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу підвищення точності лабораторного прогнозування реактивації гепатиту у хворих на ХГС шляхом встановлення зв'язку між зростанням гістологічної активності ХГС та інтенсивністю залізоіндукованої ХЛ сироватки крові, що дозволить суттєво скоротити численність пацієнтів, які потребують проведення пункційної біопсії печінки. Поставлена задача вирішується в способі прогнозування реактивації гепатиту у хворих на ХГС за допомогою додаткового включення до лабораторного обстеження хворих на ХГС такого способу, як визначення площі залізоіндукованої хемілюмінограми сироватки крові, та при перевищенні її значення - 187,3 ум.од. прогнозувати високу ймовірність реактивації ХГС на протязі 2 місяців з вірогідністю 79±3,2%. Підставою для цієї пропозиції була вперше встановлена закономірність, яка полягає в тому, що при розвитку реактивації ХГС відбувається зростання площі залізоіндукованої хемілюмінограми сироватки крові, яка свідчить про зростання вмісту прооксидантних речовин в сироватці крові, збільшення активності процесів перекисного окислення ліпідів, зменшення буферної антиоксидантної ємності сироватки крові. Під час численних досліджень встановлено, що вказаний спосіб є вірогідним методом прогнозування реактивації гепатиту у хворих на ХГС, незалежно від віку, статі хворого та відзначається тільки інтенсивністю надслабкого світіння сироватки крові, індукованого іонами заліза. Спосіб здійснюється таким чином: після визначення залізоіндукованої хемілюмінесценції сироватки крові за допомогою хемілюмінометра EMILITE 1105 обчислюють площу хемілюмінограми за допомогою програми EMILITE Manager 2.00, та при перевищенні площі 187,3 ум.од. прогнозують високу ймовірність реактивації хронічного гепатиту С на протязі 2 місяців з вірогідністю 79±3,2%. При розробці заявленого способу для його клінічного і патогенетичного обґрунтування було обстежено 26 хворих на ХГС (21 чоловік, 5 жінок, у віці від 25 до 41 року), які мали нормальну активність аланінамінотрансферази сироватки крові. Діагноз ХГС встановлений на підставі комплексу клінікобіохімічних показників, підтверджувався визначенням антитіл-анти-HCV і полімеразною ланцюговою реакцією - HCV-RNA, проведенням УЗД органів черевної порожнини з визначенням розмірів печінки, її ультразвукової щільності, стану судин, жовчовивідних шляхів. Для виключення вірусних гепатитів іншої етіології проводилось обстеження хворих на 6 HbsAg, HbeAg, анти - HbeAg сумарні, анти - Hbclg М і анти - Hbclg G, анти - Hbs, анти - HDV. Всі пацієнти пройшли 6-12 місячне диспансерне спостереження, під час якого в середньому кожні 2 місяця їм проводилось клінічне і лабораторне обстеження. До лабораторних методів дослідження були включені: загальний рівень білірубіну і його фракцій, активність АлАТ, активність АсАТ, активність гамаглутамілтранспептидази, лужної фосфатази, протеінограма з визначенням фракцій білків сироватки крові, коагулограма, спонтанна ХЛ, залізоіндукована ХЛ з комп’ютерною обробкою хемілюмінограми і визначенням спонтанної та індукованої ХЛ, площі залізоіндукованої хемілюмінограми [Хемилюминесценция крови в экспериментальной и клинической онкологии / Под ред. В.А. Барабоя, Е.Е. Чеботарева. - Киев: Наук, думка, 1984. - 184с; Журавлев А.И., Журавлева А.И. Сверхслабое свечение сыворотки крови и его значение в комплексной диагностике. - М., Медицина, 1975. - 126с]. Контрольною групою були результати обстеження 63 практично здорових донорів Луганської обласної станції переливання крові. Віковий і статевий склад груп співставлення вірогідно не відрізнявся. Статистичну обробку отриманих матеріалів проводили на комп'ютері Athlon XP 2500+ за допомогою програми Statistica 6. Нами встановлено, що під час спостереження у 7 з 26 пацієнтів (27,0%) відбулося стійке підвищення активності АлАТ і зростання гістологічної активності ХГС (основна група). На протязі 3 місяців у 6 з цих 7 пацієнтів відбулась клінічна реактивація гепатиту із появою астенічного синдрому, наявністю помірної гепатомегалії, стійкого підвищення активності АлАТ (не менш як в 3 послідовних дослідженнях). В контрольній групі (19 пацієнтів; 73,0% від загального числа спостережених) під час диспансеризації не було встановлено жодного підвищення активності АлАТ щодо показників норми, були відсутні клініко-лабораторні ознаки реактивації хронічного гепатиту С. Нами були проаналізовані показники залізоіндукованої хемілюмінесценції сироватки крові у пацієнтів основної групи (з ознаками реактивації гепатиту) в пробах, які були проведені за 2-4 місяця до підвищення активності АлАТ в сироватці крові. Встановлено, що за 4 місяця до підвищення активності АлАТ сироватки спостерігалось помірне зростання площі залізоіндукованої хемілюмінограми, яке не мало вірогідної відмінності від показників норми (114,8±12,3 ум. од.; при нормі 87,3±6,9 ум. од.; Р >0,1). Проте за 2 місяця до реактивації ХГС ми спостерігали вірогідне зростання площі залізоіндукованої хемілюмінограми в 2,4 рази (212,4±16 ум. од.; при нормі 87,3±6,8 ум. од.; Р