Спосіб діагностики холестазу при гепатобіліарній патології у дітей

Спосіб діагностики холестазу при гепатобіліарній патології у дітей шляхом дослідження біологічної рідини організму, який відрізняється тим, що визначають у добовій сечі рівень сумарних 17-кетостероїдів і їх фракцій - андростерону, дегідроепіандростерону і андростендіону, і при їх концентрації вище від вікових нормативів діагностують внутрішньоклітинний (гепатоцитарний) холестаз. (19) (21) 99041936 (22) 06.04.1999 (24) 16.04.2001 (33) UA (46) 16.04.2001, Бюл. № 3, 2001 р. (72) Єлоєва Заліна Володимирівна (73) ХАРКІВСЬКИЙ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ 35924 безпечує можливість неінвазивного визначення внутрішньоклітинного (гепатоцитарного) холестазу, за рахунок чого прискорюється і спрощується процес діагностики в доманіфестному періоді при забезпеченні достатньо високої точності. Поставлена задача вирішується тим, що в способі діагностики холестазу при гепатобіліарній патології у дітей шляхом дослідження біологічної рідини організму, відповідно винаходу, визначають у добовій сечі рівень сумарних 17-кетостероїдів і їх фракцій – андростерон, дегідроепіандростерон та андростендіон, і при їх концентрації вище вікової нормативної діагностують вн утрішньоклітинний (гепатоцитарний) холестаз. Використання для діагностики холестазу значення в добовій сечі рівня сумарних 17-кетостероїдів і їх суто андрогенних фракцій - андростерон дегідроепіандростерон та андростендіон - дозволяє діагностувати вн утрішньоклітинний (гепатоцитарний) холестаз за рахунок існування конкурентних стосунків між компонентами жовчі, в тому числі прямого білірубіну, і метаболітами статевих гормонів, внаслідок чого останні можуть перешкоджати виведенню жовчі з печінкової клітини. Взагалі холестаз розподіляється на дві великі групи: внутрішньопечінковий і позапечінковий. Внутрішньопечінковий холестаз може виникнути як на рівні гепатоцита, так і на рівні жовчних протоків (холангіол, каналікул). В основі позапечінкового холестазу лежить порушення відтоку жовчі з жовчного міхура або позапечінкових жовчних протоків (міхурового, загального жовчного). Відомо про структурну схожість статевих гормонів і їх метаболітів, з одного боку, і холестерину та жовчних кислот, з другого, внаслідок чого статеві гормони можуть виступати хибними метаболітами в обміні холестерину. Непрямим підтвердженням цього переважання при холестазах підлітків, тому що саме в цій віковій категорії виникають нейрогуморальні зрушення; "критичним" у відношенні посилення холестазу є період овуляції, коли має місце пік секреції естрогенів. Статеві гормони, особливо андрогени, сприяють холестазу за рахунок підсилення біосинтетичних процесів. Підсилення утворення пластичних речовин, у тому числі холестерину, призводить до накопичення холестерину в мембранах, що зменшує їх проникність і знижує в клітині інтенсивність процесів захоплення, транспортування і екскреції. Регуляція функції печінки відбувається за допомогою статеви х гормонів, що виробляються наднирковими і статевими залозами. Механізм їх дії зводиться до участі у метаболічних процесах у печінці як регуляторів проникності біологічних мембран і активності ферментних систем. Таким чином, структурно-метаболічні і конкурентні зв'язки компонентів жовчі і метаболітів статевих гормонів надають можливість розподілу вну трішньопечінкового холестазу на внутрішньоклітинній (гепатоцитарний) і каналікулярний, від чого в майбутньому може залежати диференційована терапія різних видів холестазу. Слід зауважити, що гормональні порушення, які сприяють холестазу, в початкових стадіях не мають клінічних проявів, як і пов’язаний з ними холестаз. Тому обстеженню в цьому напрямку повинні підлягати всі діти підліткового віку, які страждають на гепатобіліарну патологію, в тому числі інфекційного походження. Проведені клінічні дослідження дозволили установити вірогідну відповідність між рівнем метаболітів статевих гормонів у добовій сечі і ступенем відбиття холестазу, в тому числі внутрішньоклітинного (гепатоцитарного) як підвиду внутрішньопечінкового. Визначення рівня метаболітів статевих гормонів у добовій сечі є тим більш важливим, що спонтанна екскреція 17-кетостероїдів з сечею відображає функціональний стан печінки: чим важче і триваліше перебіг вірусного гепатиту або іншого дифузного захворювання печінки, тим нижче рівень екскреції 17-кетостероїдів, тому що ферментативній розпад стероїдних гормонів відбувається саме в печінці. При захворюваннях печінки розпад кортикостероїдів знижується, тому правомірним є визначення 17-кетостероїдів як показників ступеня ураження печінкової тканини. Спосіб діагностики здійснюють таким чином. У дітей підліткового віку з підозрою на гепатобіліарну патологію, в тому числі і інфекційного генезу, в добовій сечі визначають рівень 17кетостероїдів сумарних і їх суто андрогенних фракцій (андростерон, дегідроепіандростерон та андростендіон) за методам М.А. Крехової в модифікації Н.В. Самосудової і Ж.Ж. Басс. Уніфікований метод визначення нейтральних 17-кетостероїдів у сечі заснований на кількісному вимірюванні специфічно забарвлених у фіолетовий колір екстрагованих хромогенів, що утворюються в результаті реакції 17-кетостероїдів з метадінітробензолом у лужному середовищі. Метод визначення фракційного складу 17-кетостероїдів у сечі включає гідроліз кон'югатів 17-кетостероїдів діетиловим ефіром, одномірну трьох-п'ятикратну хроматографію на тонкому закріпленому шарі оксиду алюмінію, виявлення і елюцію трьох фракцій 17-кетостероїдів з кількісним визначенням за реакцією Цимермана. Сутність модифікації зводиться до одностадійного гарячого кислотного гідролізу по Дректору замість двостадійного гідролізу із застосуванням бетаглюкуронідази. У таблиці подані нормативні показники 17кетостероїдів сумарних і фракційних в залежності від віку і статі, одержані при дослідженні здорових дітей контрольної групи. Таблиця Показники, мкМоль/дб., М±м 17-КС сумарні Фракції: андростерон дегідроепіандростерон андростендіон 11-13 років хлопчики дівчата 16,9±1,1 18,3±2,76 14-15 років хлопчики дівчата 30,02±0,45 24,84±0,38 3,73±0,38 1,76±0,21 0,8±0,07 6,45±0,28 2,07±0,17 1,42±0,06 3,83±0,38 1,41±0,31 0,56±0,10 2 3,80±0,45 3,07±0,41 0,76±0,11 35924 При одержанні результатів вищи х від нормативних, роблять висновки про наявність внутрішньоклітинного (гепатоцитарного) холестазу. Приклад 1. Хворий С., 14 років, направлений в ОДІКЛ з діагнозом: "Вірусний гепатит, період жовтяниці". Захворів тиждень тому, коли змінися колір сечі і калу, з'явилась іктеричність шкіри та склер. На протязі послідуючих 4-х тижнів показники пігментного обміну мали незначну тенденцію до нормалізації, у той час як рівень бета-ліпопротеїдів у сироватці крові був збільшений, а активність лужної фосфатази - підвищеною. Клінічно у хлопчика відзначалось добре самопочуття на фоні зберігання жовтяниці з застійним, зеленувато-коричневим відтінком шківи. Об'єктивно: печінка до 4 см нижче від краю правої реберної дуги, нижній край печінки закруглений, твердо-еластичної консистенції, чутливий, малорухомий. У хлопчика була досліджена добова сеча для визначеним рівня метаболітів статевих гормонів з такими результатами: 17кетостероїди сумарні склали 93 мкМоль, андростерон - 18,18; дегідроепіандростерон - 19; андростендіон - 4 мкМоль. Таким чином, збільшились концентрації суто андрогенних фракцій, що підтвердило наявність холестазу взагалі і диференціювало його на внутрішньопечінковий внутрішньоклітинний (гепатоцитарний) зокрема. Ехоскопічно відзначалась дрібнозерниста інфільтрація паренхіми з нормальним діаметром внутрішньопечінкових жовчних ходів. Заявлений спосіб був підтверджений клініко-лабораторно-інструментальними даними. Клінічний діагноз: "Вірусний гепатит А, середньої важкості, холестатична форма". Кім того, холестаз уточнили топічно – як гепатоцитарний. Хворий одержав базисну терапію, яку призначають при вірусних гепатита х, у сполученні з вітамінним комплексом і препаратами жовчних кислот (урсофальк), які покращують реологічні властивості жовчі, її екскрецію з гепатоцита і відтік з холангіол. Контрольна ехоскопія відзначила позитивну динаміку після урсотерапії: зменшились ознаки гострого гепатиту, зникла дрібнозерниста інфільтрація паренхіми. Повторне визначення 17-кетостероїдів у сечі виявило ще більш високі показники сумарних і фракційних метаболітів (відповідно 103 мкМоль; 24,17; 22; 15 мкМоль), що свідчить про відновлення функціонального стану печінки і зберігання ризику розвитку холестазу при теперішньому захворюванні і в його наслідках. Приклад 2. Хвора В., 14 років, поступила в ОДІКЛ з діагнозом: "Вірусній гепатит, період жовтяниці" на 3-й день хвороби зі скаргами на нездужання і нудоту. Об'єктивно: шкіра і склери іктеричні, кал світлій, сеча темна, печінка на 2 см нижче від правого краю реберної дуги. Додатковими методами дослідження виявлені такі симптоми: ехоознаки гострого гепатиту, гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, диспротеінемія, збільшення показника тимолової проби і зменшення – сулемової, зниження протромбінового індексу. Метаболіти статевих гормонів у добовій сечі: 17-кетостероїди сумарні – 15,91 мкМоль; андростерон – 3,83; дегідроепіандростерон - 2,0 і андростендіон - 0,35. Таким чином, відзначалось зниження рівня всіх метаболітів, що свідчить про порушення синтетичної функції печінки і відсутність холестазу. На протязі наступних 3-х тижнів самопочуття значно поліпшилось, зникли диспептичні явища і жовтяниця, розміри печінки зменшились до 1 см нижче краю реберної дуги, печінкові проби, протеїнограма і протромбіновий індекс нормалізувались. Повторне дослідження 17-кетостероїдів у добовій сечі виявило тякі показники: сумарні – 22,84 мкМоль; андростендіон - 3,8; дегідроепіандростерон – 3,1 і андростендіон - 0,65 мкМоль, які відповідали віковим і статевим нормативам, що свідчило про відновлення функціонального стану печінки в сполученні з відсутністю тенденції до холестазу. Клінічний діагноз: "Вірусний гепатит А, типовий, середньої важкості". Приклад 3. Хвора К, 13 років, поступила в ОДІКЛ з діагнозом: "Вірусний гепатит, період жовтяниці". На 3-й день хвороби зі скаргами на нездужання, нудоту і р воту. Об'єктивно: шкіра і склепи помірно іктеричні, кал ахолічний, сеча темна, печінка на 2,5 см нижче краю правої реберної дуги, нижній край печінки малорухомий, чутливий, твердий. У наступні 10 днів самопочуття значно поліпшилось, зникли диспептичні явища, шкіра і склери посвітлішали, кал і сеча набули природного кольору, розміри печінки зменшились до 1,5 см нижче від краю правої реберної дуги, пігментний спектр з тенденцією до нормалізації. Через 3 дні самопочуття погіршилось, жовтяниця посилилась, розміри печінка збільшились, нижній край її став болісним, з'явились позитивні міхурові симптоми. Додаткові методи дослідження виявили біохімічні сивороткові індикатори холестазу і ехо-ознаки печінкового та міхурового холестазу. Дуоденальне зондування визначило внутрішньопечінковий і внутрішньоміхуровий холестаз. Крім того, звертали на себе увагу ще 2 фактори - гіпертрихоз і період овуляції, що мав місце на той час. Визначили рівень 17-кетостероїдів, при цьому сумарний показник складав 63,6 мкМоль; андростерон – 15; дегідроепіандростерон - 12,68 і андростендіон – 2,7 мкМоль. Таким чином, рівень сумарного показника значно збільшений за рахунок андростерону, дегідроепіандростерону і андростендіона. Клінічний діагноз: "Вірусний гепатит А, середньої важкості, хвилеподібний (з холестатичним компонентом) перебіг. Хронічний холецистохолангіт, період загострення. Гіпокінезія жовчного міхура". Дівчинка одержала протизапальне лікування на фоні базисної терапії, після цього приймала урсофальк і холекінетики. Контрольна ехоскопія виявила позитивну динаміку як у відношенні основного захворювання, так і у відношенні супутнього. Біохімічні індикатори холестазу в крові не визначались. Концентрація 17-кетостероїдів у сечі зберігалась практично на тому же рівні, що свідчило про ризик затяжного перебігу даного захворювання і обгрунтувало подальшу урсотерапію. Приклад 4. Хворий Ф., 14 років, направлений в ОДІКЛ з діагнозом: "Вірусний гепатит, період жовтяниці". Захворів 4 дні тому, коли з'явились ознаки жовтяниці. На протязі наступних 2-х тижнів показники пігментного спектру нормалізувались, ліпідний і ферментний спектри мали стійку тенденцію до нормалізації. Клінічно у хлопчака відзначалось добре самопочуття і зникнення синдрому жовтяниці. Об’єктивно: печінка на 1,5 см нижче краю 3 35924 правої реберної дуги, нижній край печінки м'якоеластичної консистенції, безболісний. У хлопчака досліджена добова сеча для визначення рівня метаболітів статевих гормонів з такими результатами: 17-кетостероїди сумарні - 35,2 мкМоль; андростерон – 7,5; дегідроепіандростерон - 3 і андростендіон - 0,75 мкМоль. Таким чином, концентрації всіх метаболітів знаходяться в межах вікової норми, що свідчить про відсутність холестазу і легкий перебіг гепатиту. Клінічний діагноз: "Вірусній гепатит А, типовий, легка форма". Хворий одержав традиційну терапію, яку призначають при вірусних гепатитах. Даним способом досліджено 40 дітей з різними варіантами перебігу гострого і хронічного гепатиту. Цей спосіб може бути використаний як скринінг-тест внутрішньоклітинного (гепатоцитарного) холестазу, а також для визначення подальшої тактики терапії і контролю її ефективності. Даний спосіб неінвазивний, не потребує великої кількості реактивів, достатньо точний, інформативний. ________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4