Спосіб діагностики первинних пухлин при множинних злоякісних новоутвореннях

Спосіб діагностики первинних новоутворень при множинних злоякісних новоутвореннях, який включає оцінку індексу первинної множинності табличним методом, який відрізняється тим, що 38309 нижньої межі 95% довірчих інтервалів (95% ДІ), які розраховані як Mid-p за допомогою пакету комп'ютерних програм Epilnfo. У випадках поєднання РМЗ з локалізаціями додаткових новоутворень, при яких 95% ДІ знаходиться між 70% 100%, вказані пухлини з 95% ймовірністю носять первинно-множинний характер. У випадках, коли значення ІПМ знаходяться в інтервалі 35-70%, первинність супутніх ново утворень є сумнівною, і таких хворих необхідно піддавати методам уточнюючої діагностики із застосуванням всього комплексу морфологічних, клінічних та інструментальних методів дослідження для встановлення характеру додаткових новоутворень. Показник ІПМ з діапазоном ДІ в межах від 0 до 35% з 95% імовірністю вказує на метастатичне походження супутніх п ухлинних вузлів. Між сукупністю суттєви х ознак запропонованого винаходу та очікуваним технічним результатом, який може бути досягнутий, існує такий причиннонаслідковий зв'язок: розрахунок індексу первинної множинності злоякісних пухлин забезпечує появу нових властивостей винаходу, які дозволяють з високим ступенем чутливості, специфічності та прогностичної цінності позитивного та негативного результату діагностувати первинно-множинні і метастатичні злоякісні новоутворення, при відсутності суттєвої ознаки винаходу - оцінки індексу первинної множинності - технічний результат недосяжний. Спосіб диференціальної діагностики між додатковими первинно-множинними і метастатичними пухлинами при раку молочної залози (РМЗ) здійснюється за допомогою побудованої на підставі значень ІПМ табл. 1 таким чином. 1. Пацієнта відносять до однієї з трьох груп, залежно від послідовності виявлення додаткових пухлинних вузлів: гр упа а) - хворі з одночасним виявленням супутніх пухлин; гр упа б) - хворі на РМЗ, у яких метахронно виявлені додаткові пухлинні вузли в протилежній молочній залозі або в інших органах і тканинах; група в) - хворі на рак інших локалізацій, у яких метахронно розвинулися пухлини в молочній залозі. 2. Встановлюють локалізацію додаткового пухлинного вузла та відносять пацієнта у відповідний рядок (табл. 1). 3. Залежно від локалізації додаткової пухлини (відповідний рядок) і належності до групи (відповідний стовпець), з 95% імовірності встановлюють первинний, метастатичний або невизначений характер супутніх ново утворень. Запропонований спосіб був застосований в процесі диференціальної діагностики у 1152 хворих на РМЗ з додатковими пухлинними вузлами в інших органах, включаючи протилежну молочну залозу. При поєднанні РМЗ з РШ (раком шлунка), РОК (раком ободової кишки), РПК (раком прямої кишки), РШМ (раком шийки матки), РП (раком піхви), РЕ (раком ендометрію) і РЩ (раком щитовидної залози), незалежно від належності до будь-якої із трьох груп, значення ІПМ знаходились в інтервалі від 70 до 100%. У випадках одночасного (група а) поєднання РМЗ і РШ (рак шкіри та її придатків, крім базальноклітинного раку), значення ІПМ зна ходилися в діапазоні від 71,9 до 99,38%. При метахронному виявленні РМЗ після РШ і РЯ (рак яєчників), в гр упі в) значення ІПМ розташовувалися в інтервалі від 71,6 до 100%. На цій підставі всі вказані поєднання множинних пухлин з 95% імовірністю можуть бути розцінені як первинно-множинні пухлини (табл. 1). Приклад 1. Історія хвороби №201-784. Хвора А., 51 року. Аденокарцинома правого яєчника з поодинокими метастазами в сальник. В плані комбінованого лікування отримала 5 курсів хіміотерапії. 26.11.1992 в процесі обстеження при проведенні останнього курсу хіміотерапії виявлена пухлина 2,0 см в діаметрі у вер хньо-внутрішньому квадранті правої молочної залози, периферичні лімфовузли не збільшені, рухомі. Цитологічні дослідження пунктату із пухлини молочної залози № 678: клітини, які відповідають росту аденокарциноми. Попередній діагноз: рак правої молочної залози T2N0M0?, метастаз в молочну залозу раку яєчників після комбінованого лікування в 19911992 pp. Значення ІПМ при РЯ в групі а складає 71,7100%. На цій підставі поставлено діагноз: первинно-множинний рак правої молочної залози T2N0M0 та яєчників T2N1M0 після комбінованого лікування в 1991-1992 pp. Заплановано радикальне комплексне лікування з приводу раку молочної залози. Після курсу гамма-терапії 27.12.1992 виконана радикальна мастектомія за Холстедом. Гістологічне дослідження № 282217: інвазивний протоковий рак без метастазів у лімфовузли. Заключний діагноз: первинно-множинний рак правої молочної залози T2N0M0 та яєчників T2N1M0 після комбінованого лікування в 19911992 pp. В діапазоні від 0 до 35% ДІ значень ІПМ встановлені для одночасного виявлених (група а) поєднань РМЗ і РЛ (раку легенів; ІПМ 0,43-34,8%); для метахронно виявлених після РМЗ (група б) ПК (пухлин костей і хрящової тканини, ШМ 0,07-6,3%), і РЯ (ІПМ 13,5-29,8%), а також для діагностованих в групі в) випадків РЛ (ШМ 3,5-15,3%) і меланоми шкіри (ІПМ 4,9-26,8%). ІПМ при поєднанні РМЗ і РП (раку печінки), незалежно від послідовності їх виявлення, складають від 0,00-до 9,8%. У всіх указаних випадках з 95% імовірністю можна стверджувати, що супутні новоутворення представляють собою метастази раку тієї або іншої локалізації. Приклад 2. Історія хвороби № 115-236. Хвора М., 56 років. В 1983 p. у віці 54 років перенесла комплексне лікування з приводу раку правої молочної залози T3N1M0, низькодиференційований протоковий рак з поодинокими метастазами в пахвові лімфовузли. В 1985 p., через 1,5 року після лікування, скаржилася на задишку, нічний і ранковий кашель без мокротиння, субфебрильну температуру, слабкість. При рентгенологічному дослідженні підозра на центральний рак лівої легені (деяке звуження просвіту верхньо-часткового бронху зліва, підсилення легеневого малюнка та явища гіповентиляції верхньої частки лівої легені. Інші часткові і го 2 38309 ловні бронхи не змінені, в прикореневій і верхівковій зонах лівої легені ущільнення легеневої тканини), які потребують ендоскопічного підтвердження. При фібробронхоскопії виявлено розширення картини і протяжне звуження і деформація лівого головного і верхньочасткового бронхів при явищах ендобронхіту, при цитодогічному дослідженні промивних вод пухлинних клітин не виявлено. Попередній діагноз: рак правої молочної залози Т3N1М0 після комплексного лікування в 1983 p. метастазування в біфуркаційні лімфовузли середостіння, хронічний бронхіт. Не виключено перибронхіальне зростання первинної пухлини лівого головного бронху (центральний рак лівої легені). Значення ІПМ при РЛ в гр упі в) відповідає метастатичному походженню новоутворення (ІПМ 3,6-15,3%). Хворій запропонована госпіталізація з метою дообстеження і лікування, від якої хвора, відмовилася. При повторному рентгенологічному дослідженні через 3 міс.: лівий головний і верхньочастковий бронхи дещо звужені деформовані за рахунок вираженої перибронхіальної інфільтраіції в правій і лівій легені визначаються множинні округлі тіні. Визначаються ознаки дисемінації процесу з утворенням пухлинного конгломерату в правій надключичній зоні, метастази в яєчники, печінку, підтверджені при ультразвуковому дослідженні. Заключний діагноз: рак правої молочної залози Т2N1М0 після комплексного лікування в 1983 p., поширення пухлинного процесу (з метастазуванням в праву і ліву легені). У випадках одночасного (група, а) розвитку РМЗ і ПМТ (злоякісних пухлин м'яких тканин), РЯ, меланоми шкіри і ПК, а також РК, метахронно виявленного у хворих на РМЗ (гр упа б), значення ІПМ розташовуються в інтервалі від 35,4 до 69,9%. При виявленні додаткової злоякісної пухлини в контрлатеральній молочній залозі (РКМЗ), у пацієнток з одночасним співіснуванням новоутворень в обох молочних залозах (група а) первинний характер обох пухлин спостерігається лише в третині випадків (ІПМ=32%; 95% ДІ 35,6-39,1%), а при метахронній послідовності виявлення (групи б і в) - у половини спостережень (ІПМ=45%; 95% ДІ 39,951,7%). Діагноз первинної додаткової пухлини в цих випадках уявляється сумнівним і вимагає додаткового обстеження хворих із застосуванням морфологічних методів діагностики. Приклад 3. Історія хвороби № 3422/95. Хвора. К., 41 року. У 1995 р. у віці 38 років отримала комплексне лікування з приводу раку правої молочної залози верхньо-зовнішньої локалізації в стадії T3N1M0. Гістодослідження № 19094-105; інфільтруючий протоковий рак з метастазами в двох пахвових лімфовузлах. У 1998 p., через 3 роки і 2 міс. на фоні повного клінічного благополуччя: виявлена пухлина верхньо-зовнішнього квадранта лівої молочної залози розміром 3,5 см. Периферичні лімфовузли не збільшені. Дані цитологічного дослідження пунктату з пухлини лівої молочної залози № 1254: клітини, які виходять із росту злоякісної пухлини. Попередній діагноз: рак правої молочної залози T3N1M0 після комплексного лікування в 1995 р., рак лівої молочної залози. Значення ІПМ для хворої на РМЗ групи б) знаходиться в діапазоні від 39,9 до 51,7%, що не дозволяє підтвердити первинний характер, а також виключити метастатичне походження вузла в лівій молочній залозі без додаткової морфологічної діагностики. У зв'язку з цим була запланована і виконана операція Пейти зліва. Гістодослідження № 15871-9: інфільтруючий частковий рак без метастазів в регіонарні лімфовузли. При контрольному огляді 10.04.2000 жива, без ознак рецидивів і метастазів. Заключний діагноз: білатеральний первинномножинний рак молочних залоз T3N1M0 (правої молочної залози після комплексного лікування в 1995 p.) і T2N0M0 (лівої молочної залози в процесі лікування). В цілому із 1152 випадків співіснування множинних злоякісних новоутворень (МЗН) у хворих на РМЗ, до метастатичних пухлин при використанні прототипу винаходу (індексу метастазування та оцінки питомої ваги метастазуючих пухлин) було віднесено 1148 випадків, а первинний характер додаткових новоутворень був запропонований у 104 хворих. На підставі запропонованого у винаході способу із 1152 хворих із МЗН первинний характер додаткових пухлин був запідозрений у 377 випадках, а у 775 пацієнток пухлинні вузли були розцінені як метастази раку. У процесі подальшого обстеження, лікування і спостереження, ПМЗП були підтверджені у 335 із 377 хворих з діагностованими на підставі запропонованого способу оцінки ІПМ первинним, і у 88 - з метастатичним характером уражень. При застосуванні способу-прототипу заключний діагноз ПМЗП був установлений у 82 із 154 пацієнток, а метастази раку виявилися у 687 із 1148 хворих із припустимо метастатичними новоутворюваннями. Технічний результат оцінили на підставі порівняння показників чутливості, специфічності, прогностичної цінності позитивних і прогностичної цінності негативних результатів при використанні способу-прототипу і запропонованого індексу первинної множинності, які отримані з застосуванням статистичної комп'ютерної програми Epilnfo (табл. 2). Як видно із табл. 2, запропонований спосіб диференціальної діагностики при виявленні первинно-множинних пухлин має дещо меншу чутливість (80,1%), ніж спосіб-прототип (96,9%). При цьому, однак, застосування запропонованого способу оцінки ІПМ значно і достовірно підвищує специфічність (96,9% проти 15,1%), прогностичну цінність при виявленні первинно-множинних пухлин (позитивний результат досягає 94,2% проти 59,8%), а також метастатичних пухлин (прогностична цінність негативного результату 88,6% проти 78,8% при використанні способу-прототипу). Таким чином, наведені результати диференціальної діагностики між первинними і метастатичними пухлинами узгоджуються з клінічними і морфологічними даними. Запропонований спосіб має суттєві відмінності від прототипу і має такі переваги: 1) спосіб оцінки індексу первинної множинності може бути використаний для диференціальної діагностики між первинними і метастатичними пухлинами, на відміну від прототипу, який дозволяє 3 38309 лише складати орієнтоване уявлення про ймовірність метастатичного походження додаткових пухлинних вузлів; 2) практичне здійснення запропонованого винаходу з використанням таблиць, які основані на значеннях індексу первинної множинності, відрізняється простотою у застосуванні та відсутністю необхідності у використанні дорогих і тр удоємних технологій. Досягнення позитивного ефекту при використанні способу оцінки індексу первинної множинно сті в ди ференціальній діагностиці підтверджена високим ступенем специфічності (96,9%) і прогностичної цінності позитивних результатів (94,2%) при виявленні первинно-множинних злоякісних новоутворень. Поряд з цим, застосування запропонованого способу дозволяє також з достовірністю встановити метастатичний характер супутніх пухлин (прогностична цінність негативних результатів 88,6%). Таблиця 1 Діагностика первинної або метастатичної пухлини залежно від значень індексу первинної множинності Характер додаткового новоутворення при РМЗ Локалізація пухлин, РМЗ: як 1-а пухлина, РМЗ як наступна пухлина, поєднаних з РМЗ Одночасно з РМЗ гр упа а) група б) група в) РШ, РПК, ОК Первинний Первинний Первинний РШМ, РП Первинний Первинний Первинний РЩ Первинний Первинний Первинний РЕ Первинний Первинний Первинний РКМЗ Невизначений Невизначений Невизначений РК Первинний Невизначений Первинний ПМТ Невизначений Невизначений Невизначений РЯ Невизначений Метаста тичний Первинний Меланома Невизначений Первинний Метаста тичний РЛ Метаста тичний Метаста тичний Метаста тичний ПК Невизначений Метаста тичний Невизначений Рак печінки Метаста тичний Метаста тичний Метаста тичний Таблиця 2 Показники чутливості, специфічності та прогностичної цінності способу диференціальної діагностики первинно-множинних пухлин із застосуванням ІПМ Порівнювальні способи Чутливість % Специфічність % Прототип 96,9 (95,3-98,0)* 80,1 (76,0-83,7) 15,1 (12,3-18,3) 96,9 (95,3-98,0) ІПМ Прогностична цінність позитивного результату, % 59,8 (56,9-62,7) 94,2 (91,2-96,2) Прогностична цінність негативного результату, % 78,8 (65,9-86,0) 88,6 (86,1-90,7) Примітка: * - 95% довірчий інтервал. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4