Спосіб хірургічного лікування екстрапірамідних гіперкінезів у хворих із церебросудинною патологією

Спосіб хірургічного лікування екстрапірамідних гіперкінезів у хворих із церебросудинною патологією, що включає стереотаксичну трансплантацію кріоконсервованої ембріональної нервової тканини, який відрізняється тим, що стереотаксичну трансплантацію здійснюють у голівку хвоста того ядра або шкаралупу на боці, протилежному локалізації гіперкінезів. (19) (21) 2000127175 (22) 13.12.2000 (24) 16.07.2001 (33) UA (46) 16.07.2001, Бюл. № 6, 2001 р. (72) Сіпітий Віталій Іванович, П'ятикоп Володимир Олександрович, Кутовий Ігор Олександрович, Григорова Ірина Анатолієвна (73) Харківський державний медичний університет, UA 40336 Даний спосіб є найбільш близьким за технічною суттю та результатом, який може бути досягнутий, до того, що пропонується, тому його обрано за прототип. Однак суттєвими недоліками способу є: - проведення нейротрансплантації в зону кріодеструкції, що заважає пояснити позитивний ефект операції як передбачуваний механізм дії пересадженої тканини, бо він може також бути наслідком кріодеструкції; - використання як нейротрансплантата нативної диференційованої плодової тканини людини. В основу винаходу покладено задачу підвищення ефективності нейрохірургічного лікування хворих з екстрапірамідними гіперкінезами на тлі церебросудинної патології шляхом відновлення основних міжнейрональних зв'язків, що беруть участь у регулюванні рухів людини. Задача, що лежить в основі винаходу, вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування хворих з екстрапірамідними гіперкінезами (хореїчний тремор, торсійна м'язова дистонія, атетоз, хореоатетоз та інш.), що включає стереотаксичну трансплантацію ембріональних нервових тканин у головний мозок, згідно з винаходом, стереотаксичну трансплантацію здійснюють у голівку хвостатого ядра або шкаралупу на боці, протилежному локалізації гіперкінезів. Тим самим відновлюється зв'язок у основному колі "кора ® хвостате ядро ® шкаралупа ® бліда куля ® ядра стовбуру ® сегментарні апарати спинного мозку" та здійснюється корекція біохімічної асиметрії, а саме - вмісту дофаміну у ядрах неостріатуму. Цей спосіб лікування носить етіопатогенетичний характер тому, що має за мету відновити функцію уражених клітин хвостатого ядра (при хореїчному гіперкінезі) та шкаралупи (при торсійній м'язовій дистонії), а також функцію вентролатерального ядра таламусу при змішаних формах гіперкінезів. Використання як трансплантату кріоконсервованної малодиференційованої ембріональної нервової тканини (ЕНТ) із терміном гестації 8-11 тижнів значно збільшує вірогідність диференціювання трансплантату у стр уктур у неостріатуму, що призведе до корекції та відновлення втраченої функції. Більш швидкій та ефективній корекції рухової функції сприяє розташування депо пересаджених клітин безпосередньо у ядрах неостріатуму головного мозку хворого. Технологія довгострокового зберігання ЕНТ розроблена завдяки використанню певної концентрації кріопротектора та спеціальній програмі заморожування. Спосіб виконується таким чином: За одну добу до операції хворі припиняють прийом протипаркінсонічних засобів. Напередодні операції беруть кров на вміст дофаміну, білкові фракції, імуноглобуліни, проводять реєстрацію проліферативної відповіді лімфоцитів на фітогемаглютинін. Операцію проводять під НЛА та місцевою анестезією під контролем комп’ютерного томографа СТ МАХ фірми "General electric" з використанням стереотаксичного апарату конструкції Е.І. Канделя. Розрахунок утворень неостріатуму проводять за допомогою комп'ютерного томографа та атласу стереотаксичних координат структур головного мозку людини (Shaltenbrand G., Bailey P., 1959). Введення суспензії ЕНТ проводять за допомогою спеціальної канюлі, що обладнана мандреном, довжиною 120 мм, із зовнішнім діаметром 2 мм. Критерієм точності введення трансплантату є проведення контрольної комп'ютерної томографії з вимірюванням щільності тканин у одиницях Ха усфілда зони трансплантації у порівнянні з аналогічною ділянкою протилежної півкулі головного мозку. При лікуванні хореїчного тремору проводиться КТ-стереотаксична нейротрансплантація кріоконсервованої ембріональної нервової тканини (КЕНТ) у область голівки хвоста того ядра на боці, протилежному локалізації гіперкінезу. В умовах КТ-операційної у положенні на спині, під НЛА та місцевою анестезією розчином новокаїну 2% 40,0 мл, відступивши 14 см від nasion та 3 см латерально від середньої лінії у бік, протилежний локалізації гіперкінезу, виконується лінійний розріз м'яких тканин довжиною до 5 см. Проводиться трефінація черепу корончатою фрезою з діаметром 25 мм. Тверда мозкова оболонка розтинається хрестоподібно. Кора мозку коагулюється у центрі вікна. Встановлюється стереотаксичний апарат. За КТ-стереотаксичними орієнтирами канюля вводиться у передбачувану точку-мішень зону голівки хвостатого ядра на боці операції. КТконтроль. Кінець канюлі у точці-цілі. Проводиться трансплантація КЕНТ у область голівки хвостатого ядра. Стереотаксичний апарат видаляється. Кістковий фрагмент вкладається на місце. Пошарово шви на м'які тканини. Йод. Ас. пов'язка. При торсійній дистонії проводиться операція за аналогічною схемою, але зоною трансплантації КЕНТ є шкаралупа на боці, протилежному гіперкінезу. У ранньому післяопераційному періоді підсилення кровотоку у басейні середньої мозкової артерії на стороні проведеної трансплантації підтверджується доплерографією до та після операції. Метод ілюстр ують наступні спостереження: 1. Хворий Г., 60 років, і.х. № 5405, поступив до нейрохірургічного відділення ОКЛ м. Харкова 8.06.99 р. з діагнозом "Екстрапірамідні порушення, гіперкінетична форма, на тлі гіпертоніко-атеросклеротичної енцефалопатії". При вступі скаржиться на періодичне тремтіння у лівих кінцівках, що виникає у стані спокою та посилюється при фізичному навантаженні, невправність рухів у цих кінцівках, вимушені рухи в них, погіршення зору на ліве око. Хворіє з кінця квітня 1999 p., коли вперше з'явилися вищезгадані скарги. Ефект від прийому протипаркінсонічних засобів незначний. В анамнезі: черепно-мозкова травма у 1961 p., апендектомія, тонзилоектомія, резекція 12-палої кишки, туберкульоз легень та вірусний гепатит біля 40 років тому, безсоння. У неврологічному статусі: свідомість ясна, порушення функції І пари ЧМН, р ухи очних яблук у повному обсязі, безболісні, послаблення акту конвергенції, тригемінальні точки безболісні при пальпації, сухожильні рефлекси з рук та ніг S > D, тонус скелетних м'язів кінцівок змінений за пластичним типом, з акцентом у лівій руці, у лівих кінцівках відмічається хореїчний тремор, у позі Ромбе 2 40336 рга помірна атаксія, ПНП виконує з інтенцією у лівій руці. Нейроофтальмолог (12.06.99): гіпертонічна ангіопатія сітківки обох очей, змішаний астигматизм, амбліопія зліва. ЕЕГ: реєструються виражені дифузні зміни з вогнищем, що проявляється у лобно-скроневотім'яних відведеннях справа, зареєстрована пароксизмальна активність. Вогнище ірритативних змін реєструється у тім'яно-потиличних відведеннях більше справа, ближче до конвекситальної поверхні. КТ головного мозку № 10915 (9.06.): слабко розширені сільвієві щілини, бокові шлуночки та субарахноїдальні простори. Терапевт (13.06.): Гіпертонічна хвороба, ІІ ст. (з переважним ураженням судин сітківки); ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, НK І ст. Невропатолог (13.06.): Дисциркуляторна гіпертоніко-атеросклеротична енцефалопатія з підкірковим синдромом за гемітипом, гіперкінетична форма. ЕМГ (13.06.): характерний тип спонтанної активності у вигляді веретеноподібних розрядів, що підтверджує діагноз. У результаті проведеного обстеження та спостереження за хворим був встановлений діагноз: Екстрапірамідні порушення, гіперкінетична форма, на тлі гіпертоніко-атеросклеротичної енцефалопатії. Рішенням клінічного розбору від 13.06. хворому запропоноване оперативне втручання. 15.06.1999 р.: Операція КТ-стереотаксична нейротрансплантація кріоконсервованої ембріональної нервової тканини (КЕНТ) у область голівки хвостатого ядра праворуч (зразок № 1468, паспорт 452/00, об'єм 1,0 мл, вік 12 тижнів). Оперативне втр учання було здійснене згідно з ознаками, які наведені у формулі винаходу. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Шви зняті на 12 добу, рана загоїлася первинним натягненням. Ведення післяопераційного періоду - без особливостей. На 15 добу хворий виписаний додому. Проведена доплерографія підтвердила підсилення кровообігу в басейні середньої мозкової артерії на стороні нейротрансплантації. Під час спостереження за хворим у динаміці протягом 12 місяців виявлено, що вже на 3-4 тижні післяопераційного періоду зник хореїчний тремор у ліви х кінцівках, відбулися позитивні зміни тонусу мускулатури. Протягом першого півріччя тонус нормалізувався повністю. Починаючи з 6 до 12 місяця після оперативного втручання, у хворого спостерігається стабілізація неврологічного статусу у вигляді повної відсутності тремору кінцівок як у стані спокою, так й під час фізичного навантаження, та повної нормалізації тонусу скелетної мускулатури. Таким чином, у хворого Г. у ранньому післяопераційному періоді (до 3 місяців) відмічено прогресуюче зменшення, а потім й зникнення хореїчного тремору, починаючи з 6 місяців до 1 року, відмічена стабілізація неврологічних даних та повна нормалізація тонусу скелетної мускулатури. 2. Хвора Б., 24 роки, і.х. № 4406, поступила до нейрохірургічного відділення ОКЛ м. Харкова 10.05.1999 р. з діагнозом спастична кривошия. При вступі скаржиться на вимушений поворот та нахил голови вліво та вниз, подвоєння у очах, загальну слабкість. Хворіє з 3 років життя, коли вперше з'явилися вищевказані скарги, за допомогою лікарів не зверталася, поступила для вирішення питання про оперативне лікування. В анамнезі: часті ГРВЗ, вегето-судинна дистонія. У неврологічному статусі: свідомість ясна, нюх збережений, збіжна косоокість за рахунок правого ока, рухи очних яблук безболісні, обмежені у бокових відведеннях, більше праворуч. Є вимушений поворот та нахил голови та шиї вліво та вниз, напруження m. sternocleidomastoideus dexter та глибоких м'язів шиї ліворуч. Психоемоційно лабільна. Нейроофтальмолог (10.05.): аномалія розвитку дисків зорових нервів (ямка ДЗН) обох очей OS>OD, ангіопатія сітківки за гіпотонічним типом, збіжна паралітична косоокість (ураження зовнішніх прямих м'язів). ЕЕГ (11.05.): дифузні зміни з ознаками ірритації серединних структур. ЕхоЕС (11.05.): без ознак патології. КТ головного мозку № 15869 (17.05.): без ознак патології. Невропатолог (15.05.): збіжна косоокість, підкорковий синдром у вигляді спастичної кривошиї, м'язово-тонічна патологія. Діагноз: М'язова дистонія, тортіколліс. ЕМГ (15.05.): спонтанна активність у м'язах антагоністах у вигляді фасцикуляцій та фібріляцій. Терапевт(18.05.): Вегето-судинна дистонія за гіпотонічним типом. У результаті проведеного обстеження та спостереження за хворою був встановлений діагноз: Торсійна м'я зова дистонія, спастична кривошия на тлі вегето-судинної дистонії за гіпотонічним типом. Рішенням клінічного розбору від 18.05. хворій запропоноване оперативне втручання. 19.05.1999 р.: Операція КТ-стереотаксичної нейротрансплантації кріоконсервованої ембріональної нервової тканини у область Putamen sinistra (сертифікат № 5206, об'єм 1,0 мл). Операція проведена згідно з ознаками, які наведені у формулі винаходу. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Шви зняті на 14 добу, рана загоїлася первинним натяганням. Ведення післяопераційного періоду - без особливостей. Хвора у задовільному стані виписана додому на 20 добу. По результатах доплерографії в перед- та післяопераційному періоді відмічається значне збільшення кровообігу в басейні середньої та задньої мозкових артерій зліва. Під час спостереження за хворою у динаміці протягом 12 місяців виявлено, що вже на 3 добу після операції відбулося зменшення напруженості мускулатури шиї, протягом перших трьох місяців значно зменшився кут нахилу голови та шиї, починаючи з 6 місяця до 12 після операції, у хворої спостерігається стабілізація неврологічного статусу у вигляді значного зменшення напруженості поверхневих правобічних та глибоких лівобічних м'язів шиї, зменшення кута нахилу голови та шиї. Таким чином, запропонований спосіб дає можливість: - здійснити патогенетичний підхід до лікування екстрапірамідних гіперкінезів, направлений на відновлення нейрональних зв'язків між корою, вент 3 40336 ро-латеральним ядром таламусу, неостріатумом та нижчими структурами нервової системи, які відповідають за рухи людини та на корекцію біохімічних асиметрій при враженні ядер неостріатуму шляхом створення депо ембріональних нервових клітин безпосередньо у зоні уражених ядер; - провести малоінвазійну операцію введення суспензії кріоконсервованих ембріональних клітин за допомогою стереотаксичного методу; - виконати достатньо точне введення суспензії ЕНТ завдяки інтраопераційному КТ-контролю. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4