Спосіб хірургічного лікування хворих з сторонніми тілами, локалізованими в “пограничній зоні” ока, та відшаруванням сітківки

Спосіб хірургічного лікування хворих з сторонніми тілами, локалізованими в "пограничній зоні" 40487 не застосовується, тому що вимагає до операції визначення точної локалізації осколка. Найбільш близьким до запропонованого способу є трансциліарний підхід до хірургічного лікування хворих з вн утрішньоочними сторонніми тілами і відшаруванням сітківки (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. - М.: Медицина, 1986. - 368 с.; Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Хирургическое лечение больных с травмой глаза, осложненной внутриглазным инородньм телом и отслойкой сетчатки // Офтальмол. журн. 2000. - № 4. - С. 25-29; Karel I., Diblik P. Management of posterior segment foreign bodies and long-term results // Europ. J. of Ophthal., 1995, vol. 5, № 2, p. 113-118). Цей спосіб полягає у виконанні вітректомії, локалізації і видаленні стороннього тіла, пневмогідравлічному розправленні сітківки та одночасної пасивної аспірації субретинальної рідини через центральний розрив сітківки або в дренуючій ретинотомії, ретинопексії (транссклеральна кріоретинопексія або ендолазеркоагуляція) внутрішньої газової тампонади. Незважаючи на те, що вищевикладений спосіб трансцилірного видалення сторонніх тіл є найбільш удосконаленим, він має ряд недоліків, які приводять до розвитку тяжких ускладнень, серед яких найбільш розповсюдженими є рецидив відшарування сітківки, який може траплятися до 41% від загальної кількості операцій, гемофтальм, увеїт та субатрофія очного яблука (Karel I., Diblik P. Management of posterior segment foreign bodies and long-term results // Europ. J. of Ophthal., 1995, vol. 5, № 2, p. 113-118; Tyagi A., Kheterpal S., Callear A., Kirkby G., Price N. Simultaneous posterior chamber intraocular lens implant combined with vitreoretinal surgery for intraocular foreign body injuries // Eye, 1998. № 12, рt 2, p. 230-233). Недоліком даного способу є те, що після вітректомії в першу чергу видаляють стороннє тіло, потім розправляють сітківку за допомогою подачі в вітреальну порожнину стерильного повітря. При цьому: 1) ускладнюється можливість точної локалізації стороннього тіла в "пограничній зоні" ока при відшаруванні сітківки, яка прикриває осколок або місце вихідного отвору в склері; 2) внаслідок відсутності чіткого візуального операційного контролю над введеними у порожнину ока інструментами, стороннім тілом або місцем вихідного отвору в склері, сітківкою з'являється небезпека утворення додаткових розривів сітківки та вн утрішньоочного крововиливу; 3) розправляють сітківку за допомогою додаткових маніпуляцій: пасивної аспірації субретинальної рідини через центральний розрив або зону операційної дренуючої ретинотомії; 4) при проведенні ендоретинопексії може виникнути необхідність в додатковій аспірації субретинальної рідини, розвитися внутрішньоочний крововилив. В основу винаходу покладено задачу удосконалення способу хірургічного лікування хворих з сторонніми тілами, локалізованими в "пограничній зоні" ока, та відшаруванням сітківки шляхом розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами після проведення вітректомії, перед локалізацією і видаленням стороннього тіла, ендорети нопексією, внутрішньою газовою тампонадою, чим забезпечується: - можливість точної локалізації стороннього тіла при відшаруванні сітківки; - можливість розправлення сітківки без додаткової операційної травми (дренуюча ретинотомія, аспірація через неї субретинальної рідини); - зменшення небезпеки внутрішньоочного крововиливу, усунення тракції сітківки в момент видалення стороннього тіла; - виконання ендоретинопексії без ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування хворих з сторонніми тілами, локалізованими в "пограничній зоні" ока, відшаруванням сітківки, який полягає в проведенні вітректомії, локалізації та видаленні стороннього тіла, розправленні сітківки, ретинопексії, внутрішньої газової тампонади, згідно з винаходом, проводять розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами після проведення вітректомії, перед локалізацією та видаленням стороннього тіла, ендолазеркоагуляцією, внутрішньою газовою тампонадою. Причинно-наслідкові зв'язки: 1. Розправлення сітківки Це забезпечує можлиперфлюорокарбоновими вість точної локалізації рідинами проводять піс- стороннього тіла при відля проведення вітрекшаруванні сітківки. Без томії, перед локалізаці- цієї маніпуляції визначиєю і видаленням стоти точний діагноз неможроннього тіла, ендола- ливо, бо відшарована сізеркоагуляцією, вн утрі- тківка прикриває осколок шньою газовою тампо- або місце вихідного надою отвору в склері 2. Проводять розправ- Це дає можливість розлення сітківки перфлюо- правити сітківку без дорокарбоновими рідидаткової операційної нами травми (дренуюча ретинотомія, аспірація через неї субретинальної рідини) 3. Видаляють стороннє Зменшує небезпеку внутіло після розправлення трішньоочного крововисітківки перфлюрокарливу, усуває тракцію сітбоновими рідинами ківки в момент видалення стороннього тіла внаслідок досить великої питомої ваги 4. Проводять ендорети- Зменшує небезпеку внунопексію сітківки після трішньоочного крововирозправлення сітківки ливу, забезпечує викоперфлюорокарбоновими нання ендоретинопексії рідинами без ускладнень, оскільки в більшій мірі, ніж при введенні повітря витискає субретинальну рідину Запропонована операція здійснюється наступним чином: після передопераційної підготовки хворого обробляють операційне поле, проводять акінезію і анестезію, накладають вуздечковий шов на верхній прямий м'яз. Підшивання інфузійної канюлі, склеротомії, ленсектомія, вітректомія проводяться звичайним способом. Потім здійснюють розправлення сітківки перфлюорокарбоновою рі 2 40487 диною (наприклад перфтордекаліном), яку вводять в порожнину ока через канюлю, розташовану над диском зорового нерва до повного розправлення сітківки. Після розправлення сітківки локалізують стороннє тіло або хориоретинальний рубець, відповідаючий вихідному отвору осколка із ока. Потім за допомогою ножа Сато звільняють стороннє тіло з капсули, від'єднують його від сітківки та видаляють його за допомогою магніту або цангового пінцету. Після цього виконують ендоретинопексію (наприклад, ендолазеркоагуляцію) навколо розривів та кругову ендоретинопексію центральніше основи склоподібного тіла. Потім проводять повну внутрішню газову тампонаду стерильним повітрям, вводять у ві треальну порожнину розширюючийся газ. Після операції голові хворого надають вимушене положення "донизу обличчям" на протязі 23 годин на добу до повного розсмоктування газів. Переваги даного способу такі: 1) розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами проводять перед локалізацією та видаленням стороннього тіла, що забезпечує можливість точної локалізації стороннього тіла при відшаруванні сітківки. Без цієї локалізації визначити точний діагноз неможливо, оскільки відшарована сітківка прикриває осколок або місце вихідного створу в склері; 2) розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами дає можливість досягання ефекту прилягання без додаткової операційної травми (дренуюча ретинотомія, аспірація через неї субретинальної рідини); 3) видалення стороннього тіла після розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами зменшує небезпеку внутрішньоочного крововиливу, усуває тракцію сітківки в момент видалення стороннього тіла внаслідок достатньо великої питомої ваги перфлюоркарбонових рідин; 4) виконання ендоретинопексії після розправлення сітківки перфлюоркарбоновими рідинами зменшує небезпеку внутрішньоочного крововиливу, забезпечує виконання ендоретинопексії без ускладнень. Запропонований спосіб пройшов клінічні випробування у відділенні травм ока Інституту очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. Конкретний приклад Хворий Т.Ю., 31 року, історія хвороби № 379562, надійшов у відділення травм ока інституту 21.02.2000 року з діагнозом: праве око – здорове, ліве око - стан після вогнепального поранення, первинної хірургічної обробки проникаючого поранення рогівки, трансциліарної ленсектомії, тунельної вітректомії, афакія, помутніння скловидного тіла, відшарування сітківки, амагнітне стороннє тіло (дріб) в пограничній зоні ока. При надходженні гострота зору правого ока - 1,0, лівого ока – світловідчуття з неправильною проекцією світла, не корегує. 22.02.2000 p. проведено рентгенографію лівого ока за Комбергом-Балтіним. Встановлено, що в проекції ока визначається тінь стороннього тіла, що розташована на 8.-8.20, в 7-8.5 мм від анатомічної осі ока, на глибині 11-12.5 мм від плоскості лімба. Об'єктивно: ліве око помірно подразнено, в центрі рогівки вузлові шви в області післяопераційного рубця, передня камера глибока, вміст прозорий, афакія, плаваючі помутніння склоподібного тіла, тотальне відшарування сітківки, на очному дні область рентгенлокалізації стороннього тіла не візуалізується через помутніння склоподібного тіла та відшар ування сітківки. В зв'язку з певною помилкою метода рентгенодіагностики, відсутністю можливості офтальмоскопічного контролю за стороннім тілом вирішено було трактувати локалізацію стороннього тіла в "пограничній зоні" ока. Для визначення точної локалізації стороннього тіла та усунення відшарування сітківки хворого було прооперовано за запропонованою методикою. 24.02.2000 на лівому оці було проведено операцію - трансциліарну вітректомію, розправлення сітківки перфтордекаліном, діодну ендолазеркоагуляцію сітківки: газову тампонаду (стерильне повітря + C3F8). Після передопераційної підготовки хворого було оброблено операційне поле, проведено акінезію і анестезію, накладено вуздечковий шов на верхній прямий м'яз. Знизу-зовні підшито інфузійну канюлю на відстані 3 мм від лімбу після проколу склери алмазним ножем, додаткові 2 склеротомії в верхньо-зовнішньому та верхньо-внутрішньому квадрантах. Проведено субтотальну вітректомію під міхуром повітря в передній камері. В порожнину ока через канюлю, розташовану над диском зорового нерва, введено перфтордекалін, проведено повне розправлення сітківки. Здійснено операційну офтальмоскопію очного дна з використанням склеродепресії. Сторонніх тіл в оці та центральних розривів сітківки не виявлено. Після цього виконано кругову діодну ендолазеркоагуляцію центральніше основи склоподібного тіла. Потім проведено заміну перфтордекаліна на стерильне повітря, котрим виконано повну внутрішню газову тампонаду. Після герметизації всіх склеротомічних отворів в порожнину ока введено 1,0 см 3 C3F8. По закінченні операції голові хворого придано вимушене положення "донизу обличчям" на протязі 23 годин на добу до повного розсмоктування газу. При огляді в ранньому післяопераційному періоді сітківка прилежить, порожнину склоподібного тіла приблизно на 90% заповнено газовим пузирем, на прооперованому оці є світловідчуття. Всього за запропонованою методикою було прооперовано 7 хворих у віці від 23 до 29 років. У 3 пацієнтів (42,9%) осколки були магнітні, у 4 (57,1%) - амагнітні. У всіх випадках після розправлення сітківки перфтордекаліном удалося визначити справжню локалізацію стороннього тіла. Так, у хворих сторонні тіла знаходилися в оці (в одному випадку стороннє тіло видалено магнітом, в іншому - від видалення стороннього тіла, дробі, було вирішено утриматися, в зв'язку з її локалізацією під сітківкою), а у 5 - за оком. У всіх випадках удалося розправити сітківку після введення перфтордекаліна без проведення дренуючої ретинотомії та аспірації через неї субретинальної рідини. Видалення стороннього тіла перебігало без розвитку внутрішньоочного крововиливу і тракції сітківки, що знаходиться поруч. У всіх пацієнтів удалось без ускладнень та в повному обсязі провести ен 3 40487 доретинопексію в області розривів сітківки і центральніше основи склоподібного тіла. Таким чином, всі операції перебігали без ускладнень і повне прилягання сітківки в ранішні строки після операції було досягнуто в 100%. Ефективність запропонованого способу трансциліарного видалення сторонніх тіл ми порівняли з результатами оперативного лікування 16 хворих, проведеного за стандартною методикою: вітректомія, локалізація та, при показаннях, видалення стороннього тіла, ретинопексія, внутрішня газова тампонада. Визначено, що на відміну від запропонованої методики в даній групі хворих під час операції у 3 пацієнтів не було видалено внутрішньоочні сторонні тіла, в 2-х випадках через погані умови для офтальмоскопії тканин очного дна та стороннього тіла. Вже в ранньому післяопераційному періоді в 4 випадках зберігалося (або рецидівувало на протязі 2-3 днів) відшарування сітківки, в 1 оці безпосередньо після операції зазначався розвиток гемофтальма з втратою світловідчуття. Таким чином, в контрольній групі хворих вже в ранньому післяопераційному періоді зазначалися тяжкі ускладнення в 31,3% випадках, котрі характеризувалися рецидивом відшарування сітківки, гемофтальмом, а також були хворі, котрим під час операції видалити сторонні тіла не вдалося. Клінічні іспити запропонованого способу хірургічного лікування хворих з сторонніми тілами, що локалізовані в "пограничній зоні" ока, та відшаруванням сітківки показали його істотні переваги в порівнянні з відомими, які полягають в забезпеченні можливості точної локалізації стороннього тіла при відшаруванні сітківки та помутніннях кришталика, склоподібного тіла, розправлення сітківки без додаткової операційної травми, зменшенні небезпеки внутрішньоочного крововиливу при видаленні стороннього тіла та ендоретинопексії. Результати проведеного дослідження показали, що застосування запропонованого способу трансциліарного видалення внутрішньоочних сторонніх тіл сприяє більш ефективному лікуванню травмованих хворих. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4