Спосіб органозберігаючого лікування лейоміоми матки

Спосіб органозберігаючого лікування лейоміоми матки, що здійснюється шляхом білатеральної емболізації маткових артерій, який відрізняється тим, що додатково призначаються агоністи гонадотропін-рилізинг гормону, вводяться 2 ін'єкції аГн-Рг, а хірургічне втручання проводиться наприкінці дії другої ін'єкції (перед третьою); після її здійснення вводяться ще 2-3 ін'єкції аГн-Рг в залежності від об'єму матки. (19) (21) u200812977 (22) 07.11.2008 (24) 10.04.2009 (46) 10.04.2009, Бюл.№ 7, 2009 р. (72) ТАТАРЧУК ТЕТЯНА ФЕОФАНІВНА, UA, КОСЕЙ НАТАЛІЯ ВАСИЛІВНА, UA, БЕРЕЗОВСЬКА ОЛЕНА ІВАНІВНА, UA, ВАСИЛЬЧУК ГАЛИНА МИХАЙЛІВНА, UA (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ", UA 3 - New York.: Lippincott-Raven Publishers., 1997. 225-229]. Внаслідок наявності такого ризику аГн-Рг можуть призначатися лише на короткий період (не більше 6міс). Консервативна міомектомія є ефективним способом лікування міоми, яка дає можливість видалити вузли міоми та при цьому залишити матку як орган [пат. UA 51382 А спосіб лапароскопічної міомектомії; пат. UA 45641 А Спосіб хірургічного лікування утворюваного фіброматозного вузла за Нагорною В.Ф.; пат. UA 36905 А Спосіб лікування підслизової міоми матки]. Недоліком цього методу є ризик розвитку анестезіологічних, тромбоемболічних ускладнень, значної крововтрати під час операції з можливим переходом у гістеректомію та вірогідність гістопатичного розриву матки при подальших вагітностях. Крім того, здійснення хірургічного лікування може негативно впливати на психоемоційний стан пацієнтки як стресогенний фактор [Гладчук І.З., Назаренко О.Я. Репродуктивні наслідки у жінок, які перенесли консервативну міомектомію // Репродуктивное здоровье женщины. - №3(23). - 2005. - С.104-106; Darai E., Fauconnier A., Davitian С, Poncelet С. Myomectomy // Uterine leiomiomata pathogenesis and management/ed by Ivo Brosens/. - Taylor and Francis: London and New York. - 2006. - P.199-236.]. Найбільш близьким за технічною суттю є способ рентгенхірургічної білатеральної емболізації маткових артерій (ЕМА) як альтернативи гістеректомії, яка застосовується з 1995 року і набула вже широкої розповсюдженості в світі взагалі, та в Україні зокрема. Методика емболізації маткових артерій представляє собою пункцію стегнової артерії за методикою Сельдінгера з послідуючою катетеризацією під рентгенконтролем обох маткових артерій і їх оклюзією шляхом введення емболізуючої рідини. Після припинення кровопостачання у вузлах міоми відбувається ішемічний некроз, склероз і гіаліноз тканин, оскільки артеріальні судини міоми являються кінцевими. Тканини незміненого міометрію страждають в значно меншій мірі в зв'язку з наявністю великої кількості анастомозів та меншого діаметру судин в порівнянні з розмірами емболів. ЕМА дозволяє ефективно усунути або зменшити ступінь вираженості симптомів міоми та зберегти орган і репродуктивну функцію [Альтман І.В. Рентгенендоваскулярна емболізація маткових артерій - новий етап у малоінвазивному лікуванні фіброміоми матки // Практична медицина. - 2002. - Том 8, №2. – С.11-13; Самойлова Т.Е., Голубев В.А. Применение чрескожной артериальной эмболизации в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. - 2005. - №4. - С.9-11; Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N., Clerissi J., Merland J.J. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases // gynecol Obstet Fertil. - 2003. Vol.31 (7-8). PP.597-605]. Недоліком способу є те, що при великих розмірах пухлини та наявності варикозно розширеної судинної системи матки не завжди вдається ефективно заблокувати розширені судини вузлів, що потребує збільшеної кількості емболізуючої речовини. При цьому навіть при технічно вдалій ЕМА за умов великої лейоміоми до операції зменшення 40460 4 пухлини навіть на 60% є недостатнім та не завжди ефективним, адже залишаються ще досить великі розміри міоми, що супроводжуються симптомами і є перешкодою для виконання генеративної функції. Крім того, за умов наявності лейоміоми матки великих розмірів здебільшого спостерігається виражений післяемболізаційний синдром, який проявляється больовим синдромом, лихоманкою, нудотою, рвотою, наявністю серозно-кров’яних виділень. Невдалі спроби поєднання ЕМА та призначення аГн-Рг, про що в літературі є поодинокі повідомлення, були пов’язані з реканалізацією судин після припинення дії аГн-Рг та спазму судин, який вони забезпечували. По запропонованій раніше схемі спочатку проводилася медикаментозна менопауза, після якої здійснювали ЕМА [Vilos G.A., Vilos A.G., Abu-Rafea В., Pron G., Kozak R., Garvin G. Administration of goserelin acetate and uterine artery embolization // Fertil Steril. - 2006 May. Vol.85(5). - P.1478-14883]. В основу корисної моделі покладено завдання створення способу органозберігаючого лікування лейоміоми матки, який надасть можливість усунути або зменшити вираженість симптомів лейоміоми матки, полегшити перебіг післяемболізаційоного синдрому, а також зменшити ризик виникнення рецидивів захворювання з метою збереження як менструальної, так і репродуктивної функцій у жінок різних вікових періодів. Поставлена задача способу органозберігаючого лікування лейоміоми матки вирішується шляхом здійснення білатеральної емболізації маткових артерій, згідно корисної моделі за 1,5 місяця до її проведення та на протязі 3-х місяців після ЕМА призначаються агоністи гонадотропін-рилізінг гормону і вводиться 2 ін’єкції аГн-Рг, а хірургічне втручання проводиться наприкінці дії другої ін’єкції (перед третьою), а після її здійснення вводиться ще 2-3 ін’єкції аГн-Рг в залежності від розміру матки. Перевагою способу є те, що на фоні терапії вказаними препаратами відбуваються судинні зміни у вигляді спазму і, як наслідок, зменшення кровопостачання міоматозних вузлів, що призводить до гальмування росту і зменшення їх розмірів. Проведення ЕМА на тлі зменшення розмірів міоми та її васкулярізації потребує меншої кількості емболізату, що збільшує вірогідність повної оклюзії артеріальних судин вузлів та зменшує ступінь вираженості післяемболізаційного синдрому. Введення після здійснення ЕМА ще двох-трьох ін’єкцій аГн-Рг забезпечує тривалу медикаментозну гіпогормонемію та спазм судин. На протязі цього часу відбувається повний склероз судин, і тому при припиненні медикаментозної дії препаратів не відбувається їх реканалізації. Це призводить до скорочення часу лікування та зменшує ймовірність розвитку побічних ефектів. Особливістю даного способу є те, що емболізуються одночасно всі вузли і при правильному виконанні відсутні рецидиви. Між сукупністю ознак корисної моделі і технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. Дове 5 дено, що гонадотропіни являються прямими інгібіторами апоптозу і посередниками-індукторами проліферації, а естрогени - вазоділятаторами маткових артерій та артерій міометрію. Тому при призначенні аГн-Рг, механізм дії яких заключається в конкурентній блокаді рецепторів гіпофізу та секреції статевих стероїдів, відбуваються судинні зміни у вигляді спазму і, як наслідок - зменшення кровопостачання міоматозних вузлів, гальмування їх росту і зменшення розмірів. Зменшення величини міоми, рівня анемії та больового синдрому ще до проведення ЕМА сприяє меншій вираженості клінічної симптоматики після проведення втручання. Поєднання двох методів - ЕМА та медикаментозної менопаузи сприяє більш швидкому зменшенню розмірів пухлини, і, відповідно, її симптомів. Тривала гіпогормонемія за рахунок продовження ін’єкцій аГн-Рг в післяемболізаційному періоді забезпечує надійну оклюзію судин і відсутність рецидивів росту лейоміоми матки. Запропонований спосіб обстеження та лікування впроваджений в клінічних лікарнях №16 і №9. Проаналізовано результати лікування 32 жінок з лейоміомою матки, яким проводили лікування за пропонованою методикою (основна група) і 35 пацієнток, яким здійснювали лише ЕМА за стандартною методикою (група порівняння). Групи були порівняні за віком та обсягом матки. При аналізі отриманих результатів в післяемболізаційному періоді в основній групі виявлено меншу тривалість больового синдрому при його вираженості відповідно 20 балів згідно МакГіловського опитувальника - в середньому 5,5±1,8 діб проти 11,3±2,2 діб (р