Спосіб визначення об’єму оперативного втручання у хворих з вузловим зобом щитоподібної залози в сполученні з аутоімунним тиреоїдитом

Спосіб визначення об'єму оперативного втручання у хворих з вузловим зобом щитоподібної залози в сполученні з аутоімунним тиреоїдитом, який включає збільшення об'єму втручання при погіршенні перебігу аутоімунного тиреоїдиту, який відрізняється тим, що додатково враховують стадію аутоімунного тиреоїдиту і при стадії лімфо 3 железы с антитиреоидным аутоиммунным процессом: Автореф. дис. ... докт. мед. н. /14.00.27, 14.00.03. – Харьков, 1986. - 38с.). Даний спосіб визначення об'єму оперативного втручання у хворих з вузловим зобом щитоподібної залози в сполученні з аутоімунним тиреоїдитом є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю та результатом, який може бути досягнутим, тому він обраний в якості прототипу. В основу корисної моделі покладено задачу розширення арсеналу способів визначення об'єму оперативного втручання у хворих з вузловим зобом щитоподібної залози в сполученні з аутоімунним тиреоїдитом. Задачу, яку покладено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі визначення об'єму оперативного втручання у хворих з вузловим зобом щитоподібної залози в сполученні з аутоімунним тиреоїдитом, який включає збільшення об'єму втручання при погіршенні перебігу аутоімунного тиреоїдиту, згідно з корисною моделлю, додатково враховують стадію аутоімунного тиреоїдиту і при стадії лімфоїдної інфільтрації в еутиреоїдному стані виконують субтотальну резекцію щитоподібної залози або гемітиреоїдектомію із субтотальною резекцією контралатеральної частки щитоподібної залози, в хаситоксикозному стані виконують субтотальну резекцію залози, а в гіпотиреоїдному стані виконують гранично субтотальну резекцію залози або тиреоїдектомію; при змішаній стадії аутоімунного тиреоїдиту в еутиреоїдному стані виконують субтотальну або гранично субтотальну резекцію щитоподібної залози, в гіпотиреоїдному стані виконують тиреоїдектомію; при аутоімунному тиреоїдиті в стадії склерозу в гіпотиреоїдному стані виконують тиреоїдектомію. Одночасне врахування в характері перебігу аутоімунного тиреоїдиту стадії цього перебігу та інтенсивності аутоімунного процесу дає можливість з достатньою точністю визначити об'єм хірургічних заходів в лікуванні хворих з вузловим зобом щитоподібної залози в сполученні з АІТ. Спосіб виконують наступним чином. Доступними способами оцінюють функціональну активність щитоподібної залози та інтенсивність аутоімунного процесу і його стадію. При стадії лімфоїдної інфільтрації в еутиреоїдному стані виконують субтотальну резекцію щитоподібної залози або гемітиреоїдектомію із субтотальною резекцією контралатеральної частки щитоподібної залози, в хаситоксикозному стані виконують субтотальну резекцію залози, а в гіпотиреоїдному стані виконують гранично субтотальну резекцію залози або тиреоїдектомію. При змішаній стадії аутоімунного тиреоїдиту в еутиреоїдному стані виконують субтотальну або гранично субтотальну резекцію щитоподібної залози, в гіпотиреоїдному стані виконують тиреоїдектомію. При аутоімунному тиреоїдиті в стадії склерозу в гіпотиреоїдному стані виконують тиреоїдектомію. Ефективність способу ілюструють наступні приклади: 40578 4 Приклад 1. Хвора Н., 34p., надійшла до хірургічного відділення зі скаргами на збільшення в розмірі щитоподібної залози, дертя, клубок в горлі, ядуху в горизонтальному положенні, загальну слабкість, дратівливість, плаксивість, приступи серцебиття, тремор пальців, зниження маси тіла на 7 кг за 2 місяці. Вважає себе хворою протягом 5 місяців, коли з'явилися перераховані вище скарги. Об'єктивно: щитоподібна залоза дифузно збільшена в розмірі, розташована в типовому місці, щільно-еластичної консистенції, горбиста, безболісна при пальпації, у лівій частці пальпується вузол до 2 см, що зміщається, щільної консистенції, безболісний. Лімфовузли не збільшені. Рівень тиреоїдних гормонів: Т3 - 4,5 (N 1,2-1,8 нмоль/л), Т4 - 180 (N 60-160 нмоль/л), ТТГ - 0,2 (N 0,4-4,0 мМЕ/л). Антитіла до ТГ (тиреоглобуліну) -140 ОД/мл. Антитіла до ТПО (тиреопероксидази) - 45 ОД/мл. УЗД: Щитоподібна залоза розташована типово, контури нерівні, локально нечіткі, має часточкову будову. Права частка 74x22x26 мм, ліва частка 68x38x29 мм, перешийок 14 мм. Ехогенність усієї залози дифузно знижена, зерниста, неоднорідна за рахунок анехогенних і гіпоехогенних ділянок різної форми і розмірів від 0,3 до 0,6 мм. Судинний малюнок залози в режимах УДК і ЕК посилений. У лівій частці в нижньому сегменті лоцірується ізоехогенне утворення 20x17 мм із чіткими рівними контурами, неоднорідної структури з гіпоехогенним обідком до 2 мм. Топографоанатомічне співвідношення щитоподібної залози з м'язами й органами шиї не змінено. ТАПБ: множинні лімфоцити 100 екз у п/з., пролімфоцити 3-5 у п/з. В-клітини в препараті представлені групами із широкої цитоплазмою, що оксифільно офарблюється, великими ядрами, краї рівні, злегка зазубрені. Діагноз: АІТ III ступеня в стадії лімфоїдної інфільтрації в сполученні з вузловим зобом лівої частки щитоподібної залози, хаситоксикоз. Операційна ревізія щитоподібної залози: збільшена в розмірах, залозиста тканина щільноеластичної консистенції блідо-рожевого кольору; частки інтимно прилягають до трахеї, охоплюючи її півкільцем, та перснеподібного хряща. У лівій частці вузол до 2 см у діаметрі, у капсулі, щільної консистенції, однорідної структури, жовто-сірого кольору. Обсяг оперативного втручання: субтотальна резекція щитоподібної залози. Приклад 2. Хвора Н., 45p., надійшла до хірургічного відділення зі скаргами на збільшення в розмірі щитоподібної залози, дертя, клубок в горлі, ядуху в горизонтальному положенні. Вважає себе хворою протягом 5 місяців, коли з'явилися перераховані вище скарги. Об'єктивно: щитоподібна залоза дифузно збільшена в розмірі, розташована в типовому місці, щільно-еластичної консистенції, безболісна. У лівій частці пальпується вузол до 4 см у діаметрі, що зміщується, щільної консистенції, безболісний. 5 Рівень тиреоїдних гормонів: Т3 - 4,5 (N 1,2-1,8 нмоль/л), Т4 - 120 (N 60-160 нмоль/л), ТТГ - 2,0 (N 0,4-4,0 мМЕ/л). Антитіла до ТГ (тиреоглобуліну) - 180 ОД/мл. Антитіла до ТПО (тиреопероксидази) - 65 ОД/мл. УЗД: Щитоподібна залоза розташована в типовому місці, контури рівні, чіткі. Права частка 64x39x32 мм, ліва частка 62x34x33 мм, перешийок 14 мм. Ехогенність залози нерівномірно помірковано знижена, є гіпоехогенні ділянки від 0,3 до 0,6 см без чітких, рівних контурів, неоднорідної структури. У лівій частці в середньо-нижньому сегменті лоцірується анехогенне утворення 39x32 мм із чіткими рівними контурами, однорідне, аваскулярне в режимах УДК, ЕК. Топографо-анатомічне співвідношення щитоподібної залози з м'язами й органами шиї не змінено. ТАПБ: у мазках виявлені множинні лімфоцити 50-80 у п/з., лімфобласти 3-4 у п/з., шари сплощених тироцитів із краплями колоїду, збільшені в розмірах. Діагноз: АІТ III ступеня в стадії лімфоїдної інфільтрації в сполученні з вузловим зобом лівої частки щитоподібної залози, еутиреоз. Операційна ревізія щитовидної залози: щитоподібна залоза збільшена в розмірах, залозиста тканина щільно-еластичної консистенції, блідорожевого кольору, частки інтимно прилягають до трахеї, охоплюючи її півкільцем, та перснеподібного хряща. У лівій частці вузол до 4 см, що містить рідину шоколадного кольору, стінка кісти - товста. Обсяг оперативного втручання: гемітиреоїдектомія ліворуч із субтотальною резекцією контралатеральної зони щитоподібної залози. Приклад 3. Хвора Н., 57p., надійшла до хірургічного відділення зі скаргами на збільшення в розмірі щитоподібної залози, дертя, клубок в горлі, ядуху в горизонтальному положенні, пітливість тіла, задишку при фізичному навантаженні. Вважає себе хворою протягом 7 років. Об'єктивно: щитоподібна залоза збільшена в розмірі, розташована в типовому місці, при пальпації щільної консистенції, горбиста, зміщається погано при пальпації, безболісна. У правій зоні пальпується вузол до 3 см у діаметрі, щільної консистенції, зміщається важко, безболісний. Лімфовузли не збільшені. Рівень тиреоїдних гормонів: Т3 - 1,5 (N 1,2-1,8 нмоль/л), Т4 - 88 (N 60-160 нмоль/л), ТТГ - 1,8 (N 0,4-4,0 мМЕ/л). Антитіла до ТГ (тиреоглобуліну) - 300 ОД/мл. Антитіла до ТПО (тиреопероксидази) - 80 ОД/мл. УЗД: Щитоподібна залоза розташована типово, контури рівні, чіткі. Капсула щитоподібної залози просліджується на всьому протязі, ущільнена. Права частка 67x39x30 мм, ліва частка 62x31x27 мм, перешийок 14 мм. Ехогенність залози: дифузійна неоднорідність тиреоїдної тканини за рахунок чергування гіпоехогенних зон до 0,6 см, без чітких контурів і границь, із зонами підвищеної ехогенності до 0,4 см, нерівномірно розподілених у тканині щитоподібної залози. У правій частці в середньому сегменті лоцірується вузол 28x26 мм, 40578 6 ізоехогенний, з чіткими рівними контурами, однорідної структури, з гіпоехогенним обідком до 3 мм. Топографо-анатомічне співвідношення щитоподібної залози з м'язами й органами шиї не змінено. ТАПБ: у мазках виявлялися лімфоцити різного ступеня зрілості, В-клітини, тироцити, незначна кількість колоїду, фібробласти 1-3 у п/з. Клітинний склад пухлини представлений дрібними клітинами з вузьким обідком цитоплазми й ексцентрично розташованими ядрами; кістозні елементи розташовуються у виді великих шарів трабекул. Діагноз: АІТ III ступеня змішаної стадії в сполученні з вузловим зобом правої частки щитоподібної залози, еутиреоз. Операційна ревізія щитоподібної залози: тиреоїдна тканина білясто-жовтого кольору, без чітких границь, щільної консистенції, горбиста поверхня. Частки інтимно прилягають до трахеї з ретротрахеальним розташуванням. У правій частці вузол до 3 см у діаметрі, у капсулі щільної консистенції однорідної структури. Обсяг оперативного втручання: гранично субтотальна резекція щитоподібної залози. Приклад 4. Хвора Н., 61p., надійшла до хірургічного відділення зі скаргами на збільшення в розмірі щитоподібної залози, дертя, клубок в горлі, ядуху в горизонтальному положенні, набряк повік, обличчя, головний біль давлючого характеру, задишку при фізичному навантаженні. Вважає себе хворою протягом 10 років. Об'єктивно: щитоподібна залоза збільшена в розмірі, щільної консистенції, горбиста, безболісна при пальпації. В обох частках пальпуються вузли до 2 см у діаметрі щільної консистенції, які погано зміщуються, безболісні. Лімфовузли не збільшені. Рівень тиреоїдних гормонів: Т3 - 1,1 (N 1,2-1,8 нмоль/л), Т4 - 59 (N 60-160 нмоль/л), ТТГ - 17,0 (N 0,4-4,0 мМЕ/л). Антитіла до ТГ (тиреоглобуліну) - 250 ОД/мл. Антитіла до ТПО (тиреопероксидази) - 65 ОД/мл. УЗД: Щитоподібна залоза розташована типово, контури нерівне, горбисті, ущільнення капсули на всьому протязі у виді гіперехогенного контуру. Права частка 70x31x29 мм, ліва частка 71x32x25 мм, перешийок 18 мм. Ехоструктура залози неоднорідна, «строката» за рахунок чергування гіпоехогенних зон до 0,5 см без чітких контурів і границь із зонами підвищеної ехогенності нерівномірно розподілених у тканині, відзначається часточкова будова щитоподібної залози. У правій частці вузол ізоехогенний 19x17 мм у капсулі, неоднорідної будови в середньо-нижньому сегменті. У лівій частці в нижньому сегменті ізоехогенне утворення 22x17 мм із чіткими рівними контурами, неоднорідної структури з гіпоехогенним обідком до 3 мм. ТАПБ: у мазках .виявлялися лімфоїдні клітини різного ступеня зрілості, значне зменшення кількості колоїду; відзначається наявність фібробластів 3-5 у п/з. і їхніх ядер. В-клітини представлені групами, великі, полігональні із широкою оксифільно офарбленою цитоплазмою, зерниста з ексцентрично розташованими ядрами, краї цитоплазми нерівні, злегка зазубрені. 7 40578 Діагноз: АІТ IV ступеня змішаної стадії в сполученні з полінодозним зобом щитоподібної залози, гіпотиреоз. Операційна ревізія щитоподібної залози: тиреоїдна тканина білясто-жовтого кольору з ділянками блідо-рожевого кольору без чітких границь, щільної консистенції, горбиста поверхня, є прошарки білястого кольору, що розділяються на часточки різних розмірів від 1 до 3 см, що додає залозі несправжню вузлуватість. В обох частках вузли до 2 см у капсулі жовто-сірого кольору однорідної структури, щільної консистенції. Обсяг оперативного втручання: тиреоїдектомія. Приклад 5. Хвора Н., 64p., надійшла до хірургічного відділення зі скаргами на збільшення в розмірі щитоподібної залози, дертя, клубок в горлі, загальну слабкість, швидку стомлюваність, набряк повік, нижніх кінцівок, біль в області серця давлючого характеру, задишку при фізичних навантаженнях, ядуху в горизонтальному положенні, поперхання під час їжі, парестезію нижніх кінцівок, сухість шкірних покривів. Вважає себе хворою протягом 20 років. Об'єктивно: щитоподібна залоза збільшена в розмірі, дерев'янистої щільності, горбиста, не зміщається при пальпації, безболісна. Лімфовузли не збільшені. Рівень тиреоїдних гормонів: Т3 - 1,0 (N 1,2-1,8 нмоль/л), Т4 - 58 (N 60-160 нмоль/л), ТТГ - 18 (N 0,4-4,0 мМЕ/л) Антитіла до ТГ (тиреоглобуліну) - 300 ОД/мл Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 8 Антитіла до ТПО (тиреопероксидази) - 60 ОД/мл УЗД: Щитоподібна залоза розташована типово, контури нерівні, горбисті, ущільнена капсула щитоподібної залози на всьому протязі у виді гіперехогенного контуру. Права частка 76x36x28 мм, ліва частка 71x34x26 мм, перешийок 19 мм. Ехоструктура тиреоїдної тканини неоднорідна, різко підвищеної ехогенності. Відзначається виражена часточковість залози, а також в обох частках лоціруються утворення неправильної форми, різних розмірів без чітких границь і капсули. Топографоанатомічне співвідношення щитоподібної залози з м'язами й органами шиї не змінено. ТАПБ: у мазках виявляється незначна клітинність, домінують зрілі лімфоцити, у невеликій кількості. А-тироцити у виді кубічних, невисоких циліндричних клітин, одиночні В-клітини, а також фібробласти. Діагноз: АІТ IV ступеня, стадія склерозу, несправжня вузлуватість, гіпотиреоз. Операційна ревізія щитоподібної залози: збільшена в розмірах, горбиста, дерев'янистої щільності, білясто-жовтого кольору з безліччю білястих прожилок, що розділяють тканину на нерівномірні ділянки. Щитоподібна залоза має часточкову структуру, в обох частках «несправжні» вузли різних розмірів. Відзначаються виражені зрощення щитоподібної залози із трахеєю та перснеподібними хрящами. Обсяг оперативного втручання: фасціальнофутлярна тиреоїдектомія. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601