Спосіб визначення тактики оперативного втручання при дифузному токсичному зобі

Винахід відноситься до медицини, а саме, до ендокринної хірургії, і може бути використаний для хірургічного лікування хворих на дифузний токсичний зоб (ДТЗ). Відомо, що на сьогодні у світі застосовують три основні методи лікування ДТЗ - медикаментозний, за допомогою радіойоду та хірургічний. Найбільш ефективним методом лікування ДТЗ є хірургічний [1, 2]. Однак мають місце протиріччя, котрі стосуються деяких аспектів хірургічного лікування. Одні автори вважають, що операція повинна бути максимально радикальною, інші впевнені в необхідності проведення органозберігаючої операції. Немає єдиної точки зору стосовно чинників, котрі викликають розвиток післяопераційного рецидиву патології. Вирішення питань передопераційного і післяопераційного ведення хворого та тактики самого оперативного втручання неможливо без детальної оцінки клінічних показників, гормонального та імунного статусів, а також морфофункціональної характеристики самої щитовидної залози (ЩЗ). Особливо важливим моментом при хірургічному лікуванні ДТЗ є визначення морфотипу ЩЗ та встановлення ступеня виразності аутоімунного процесу в ньому. Задача винаходу: в залежності від морфотипу ЩЗ розробити оптимізовану тактику хірургічного лікування хворих на ДТЗ. Поставлена задача вирішується тим, що визначають морфофункціональний тип будови ЩЗ і при паренхіматозно-вузловому типі проводять радикальну резекцію, а при фолікулярному - економну. Технічний результат: зниження частоти розвитку післяопераційного гіпотиреозу та рецидиву ДТЗ у віддалені строки. Морфотип ЩЗ визначали шляхом гістологічного дослідження препаратів, одержаних на передопераційному етапі за допомогою методу пункційної біопсії або субтотальної експрес-біопсії під час операції. При вивченні гістологічної структури ЩЗ у хворих на ДТЗ основна увага приділялась визначенню типу її будови. Виділено два типи будови ЩЗ - паренхіматозно-вузловий та фолікулярний. Ці типи відрізняються між собою за гістологічною будовою, гістохімічними та імуногістохімічними показниками. При паренхіматозно-вузловому типі будови (Фіг.1) щитовидна залоза представлена розростанням різної форми та величини осередків тиреоїдного епітелію, в яких виявляються невеликі острівці, епітеліальні трабекули та дрібні фолікули з неповністю сформованою стінкою. При паренхіматозно-вузловому типі ЩЗ переважають кальцитоніноцити, підвищено синтез кальцитоніну (Кт) та рівень трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4) у сироватці крові [3]. При фолікулярному типі будови ЩЗ (Фіг.2) характерною є наявність фолікулів великого та середнього калібру, стінка порожнини яких вислана низьким кубічним та плоским епітелієм. В паренхімі ЩЗ при цьому типі підвищена кількість соматостатиноцитів, посилено синтез соматостатину (Ст) та знижено рівень Т3 і Т4 [3]. Співвідношення Кт до Ст при фолікулярному типі становить 8:4, а при паренхіматозно-вузловому - 10:2. Спосіб апробовано на 109 хворих на ДТЗ, оперованих у клініці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, з яких 79 хворих склали тематичну групу, а 30 - контрольну. У всіх хворих були виявлені суб'єктивні та об'єктивні симптоми ДТЗ. У 57 хворих залоза була збільшена до розмірів зобу III ступеня, у 13 - ІІ-ІІІ ступеня, у 10 - III-IV ступеня, у 29 - IV ступеня. У всіх хворих пальпаторно і за результатами сонографії ЩЗ встановлено дифузний характер збільшення залози. У 65 хворих (60%) було встановлено тиреотоксикоз середнього ступеня тяжкості, у 44 (49%) - тяжка форма. При обстеженні хворих детально вивчали клінічний статус та показники у сироватці крові: Т3, Т4, тиреотропний гормон гіпофізу (ТТГ), стан гуморального антитиреоїдного імунітету. Гормональний статус хворих вивчали радіоімунологічним методом. У хворих проводилась пункційна біопсія і субопераційна експрес-біопсія з подальшим гістологічним дослідженням препаратів ЩЗ [4]. Пункційну біопсію проводили під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну голкою d=1,6мм. Після пункційної і субопераційної експрес-біопсії тканину ЩЗ піддавали гістологічному, гістохімічному та імуногістохімічному дослідженню. Для гістологічного дослідження виготовляли целлоїдинові і парафінові зрізи товщиною 5мкм за загальноприйнятою методикою [5]. Оптимізована тактика оперативного втручання визначалась в залежності від поглибленої гістологічної оцінки тканини ЩЗ. Залишення оптимальної кількості паренхіми ЩЗ проводилось з урахуванням встановленого морфотипу. При паренхіматозно-вузловому типі будови ЩЗ субтотальна резекція проводилась радикально з залишенням 2-3г тиреоїдної тканини паратрахеально з кожного боку; при фолікулярному типі будови проводилась економна резекція, при якій з кожного боку залишали 6-8г паренхіми. Оцінка ефективності оптимізованої методики хірургічного лікування проводилась шляхом вивчення безпосередніх результатів у всіх оперованих хворих, а також клініко-лабораторного обстеження хворих у найближчі (на 2, 7-9 добу, через 3, 6 місяців) і віддалені (через 1 рік) строки після операції. Контрольну групу (30 хворих) склали пацієнти, оперовані за традиційною методикою О.В.Ніколаєва, оцінка ефективності якої проводилась у ті ж строки, що й у тематичної групи. Статистичну обробку проводили за методом СтьюдентаФішера. Порівняння показників тиреоїдного гормонального статусу в контрольній групі і в групі з обома морфотипами показало, що передопераційна підготовка і сама операція призводили до зниження концентрації тиреоїдних гормонів (табл.1) та показників гуморального антитиреоїдного імунітету (табл.2). Таблиця 1 Вміст ТГ и ТТГ на ранніх етапах хірургічного лікування хворих на ДТЗ Термін дослідження, кількість хворих Контрольна група n=30 1. Початковий рівень Стат. показник Т3, нмоль/л C ± Sx 3,11±0,36 Гормональний показник Т4, нмоль/л ТТГ, мЕд/л 211,90±15,10 0,92±0,20 C ± Sx Р2-1 C ± Sx Р3-1 Р3-2 C ± Sx Р4-1 Р4-2 Р4-3 1,77±0,14