Спосіб циркулярної гастродуоденопластики

Спосіб циркулярної гастродуоденопластики, що включає широку мобілізацію пілородуоденального переходу, радикальне циркулярне висікання виразкового стенозу з наступним низведениям проксимальної кукси пілоричного відділу шлунка і формування гастродуоденального анастомозу кінець-в-кінець з накладанням двох рядів швів, який відрізняється тим, що перед формуванням анастомозу залишену постстенотично звужену частину дванадцятипалої кишки розсікають поздовж по передній СТІНЦІ, викроюють трикутний клапоть з передньої стінки вихідного відділу шлунка і підшивають його в розріз дванадцятипалої кишки, виконуючи и пластичне розширення, а обидва ряди швів накладають по всій довжині анастомозу Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургічної гастроентерологи, і може бути використаний у хірургічному лікуванні хворих з виразковим стенозом дванадцятипалої кишки (ДПК) і пілоричного відділу шлунка (ПВШ) Одним з найбільш частих ускладнень виразкової хвороби (ВХ) є виникнення виразкового пілородуоденального стенозу, частота якого досягає 10 - 40% (1) Серед оперативних втручань при виразковому стенозі ІНОДІ ще виконується класична резекція шлунка, хоча перевага віддається органозберігаючим методикам (економна резекція шлунка, пілоропластика і дуоденопластика) Ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень у хворих зі стенозуючою пілородуоденальною виразкою при цих операціях залишається високою 16,8% (2) На одному з перших місць стають післяопераційні ГНІЙНІ ускладнення внаслідок розвитку вторинної неспроможності швів - 5,7% (3), особливо при значному циркулярному висіканні морфологічно змінених тканин і виникненні натягу між проксимальною і дистальною куксами пілородуоденального переходу при накладанні анастомозу шляхом поперечного зшивання стінки ДПК двома рядами швів спочатку через усі шари, а потім серозно-м'язовими швами Недоліками цієї методики є натяг і прорізування швів у дистальних, критичних ділянках анастомозу при поперечному зшиванні і, як наслідок цього, виникнення гнійних ускладнень Крім того, виконання гастродуоденопластики за Таннером-Кеннеді передбачає залишення морфологічного субстрату виразки, що може призводити до рецидиву ВХ і рестенозу пілородуоденальної області Найбільш відомий і поширений спосіб гастродуоденопластики при пілородуоденальному стенозі - циркулярна гастродуоденопластика за В І Онопрієвим (1995) (5), суть якої полягає у широкій мобілізації пілородуоденального переходу, радикальному циркулярному висіканні виразкового стенозу і постстенотично звуженої частини ДПК з наступним низведениям проксимальної кукси ПВШ і формуванні гастродуоденального анастомозу кінець-в-кінець з накладанням двох рядів швів першого ряду через усі шари ДПК і ПВШ по всій довжині анастомозу, а другого серозно-м'язового на його передньо-бокові стінки Цей спосіб є єдиним із відомих, в ході якого при радикальному висіканні виразки з запальним інфільтратом і наступним ушиванням дефекту зберігається морфо Так, відомий спосіб гастродуоденопластики за Таннером-Кеннеді (Мікулічем) (4), який полягає у тому, що на ДІЛЯНЦІ максимального стенозування ДПК виразкою виконують поздовжню пілородуоденотомію на протязі 2 - 6см через всі шари стінки Наступним етапом є пластичне закриття дефекту функцюнальна ЦІЛІСНІСТЬ пілородуоденального переходу Цей спосіб і прийнято за прототип Недоліком цього способу є можливе прорізування со (О 44639 швів анастомозу, особливо його задньо-бокових стінок внаслідок значного діастазу і натягу між проксимальною і дистальною куксами пілородуоденального переходу, що призводить до розвитку вторинної неспроможності швів і збільшення частоти гнійних ускладнень у післяопераційному періоді В основі винаходу, що заявляється, лежить задача зменшення діастазу між проксимальною і дистальною куксами пілородуоденального переходу при формуванні анастомозу за рахунок збереження і пластичного розширення постстенотично звуженої частини ДПК, а також накладання двохрядних швів по всій довжині анастомозу для попередження їх натягу і прорізування Технічний результат полягає у зниженні частоти виникнення гнійних ускладнень внаслідок неспроможності швів гастродуоденоанастомозу у післяопераційному періоді Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі циркулярної гастродуоденопластики, який включає широку мобілізацію пілородуоденального переходу, радикальне циркулярне висікання виразкового стенозу з наступним низведениям проксимальної кукси ПВШ і формування гастродуоденального анастомозу кінець-в-кінець з накладанням двох рядів швів, який відрізняється тим, що перед формуванням анастомозу залишену постстенотично звужену частину ДІЖ розсікають поздовж по передній СТІНЦІ, викроюють трикутний клапоть з передньої стінки вихідного відділу шлунка і підшивають його в розріз ДПК, виконуючи и пластичне розширення, а обидва ряди швів накладають по всій довжині анастомозу ВІДМІННОЮ особливістю винаходу, що заявляється, є збереження і пластичне розширення постстенотично звуженої частини ДПК, що запобігає натягу і прорізанню швів між проксимальною і дистальною куксами гастродуоденального анастомозу Профілактиці післяопераційних гнійних ускладнень також сприяє така ПОСЛІДОВНІСТЬ ушивання ДПК і ПВШ, при якій двома рядами швів укріплюється не тільки передня, але і задня стінка анастомозу, яка являється критичною ділянкою в плані виникнення неспроможності швів Запропонований спосіб циркулярної гастродуоденопластики зі збереженням і пластичним розширенням постстенотично звуженої частини ДПК з накладанням двохрядного шву по всій довжині анастомозу зберігає морфо-функціональну єдність пілородуоденального переходу, не порушує прямих пілоричних, екстрадуоденальних і пілородуоденальних нервових і судинних зв'язків, а також запобігає виникненню післяопераційних гнійних ускладнень внаслідок розвитку вторинної неспроможності швів Як свідчать літературні дані, жодний з відомих способів гастродуоденопластики не дає можливості уникнути натягу між проксимальною і дистальною куксами анастомозу при значній протяжності пілородуоденального виразкового стенозу і виконати таке надійне укріплення швів по всій довжині анастомозу Суть винаходу пояснюється фігурами, на котрих представлено Фіг 1 Пілородуоденальний стеноз з постстенотично звуженою ділянкою ДПК Фіг 2 Циркулярна резекція зони стенозу, поздовжнє розсікання постстенотично звуженої ділянки ДПК і викроювання трикутного клаптя з передньої стінки вихідного відділу шлунка Фіг 3 Накладання гастодуоденоанастомозу з попереднім пластичним розширенням постстенотично звуженої ділянки ДПК тканинним лоскутом з передньої стінки вихідного відділу шлунка Фіг 4 Кінцевий вигляд пілородуоденального переходу після виконання циркулярної гастродуоденопластики Спосіб здійснюється наступним чином Після верхньо-серединної лапаратомм проводять ревізію органів черевної порожнини Знаходять місце пілородуоденального стенозу 1 з постстенотично звуженою ділянкою 2 ДПК Широко мобілізують пілородуоденальний перехід При розповсюдженні морфологічного субстрату виразки на всі стінки пілородуоденального переходу, його радикально циркулярко висікають 3 Поздовжньо розсікають 4 передню стінку постстенотично звуженої частини ДПК Викроюють трикутний клапоть 5 з передньої стінки вихідного відділу шлунка Низводять проксимальну куксу 6 ПВШ, накладають серозном'язові шви на задні стінки ДПК і ПВШ 7, а потім ряд швів через всі шари стінок ДПК і ПВШ по всій довжині гастродуоденального анастомозу, виконуючи пластичне розширення дефекту передньої стінки звуженої частини ДПК, підшиваючи трикутний клапоть з проксимальної кукси ПВШ в розріз ДПК 8 Завершують гастродуоденопластику накладанням другого ряду серозно-м'язових швів 9 на передні стінки ДПК і ПВШ Виконують лаваж черевної порожнини розчинами антисептиків, після чого и висушують і дренують Проводять контроль гемостазу Операційну рану пошарово ушивають Приклад конкретного здійснення Хворий X , історія хвороби № 1065 Діагноз виразкова хвороба ПВШ Декомпенсований пілородуоденальний стеноз Операція лапаротомія, висікання виразки ПВШ, циркулярна гастродуоденопластика, дренування черевної порожнини Хворий був доставлений у клініку 12 02 1999 р у 23 ООгод зі скаргами на інтенсивні болі у животі, нудоту, блювоту після кожного прийому їжі, виражене схуднення, зневоднення і періодичні судоми Захворів біля двох МІСЯЦІВ тому, коли стали з'являтися відчуття тяжкості у верхніх відділах живота, нудота і блювота після прийому їжі Спочатку блювота спостерігалась один раз за два дні, потім один раз на день, а останні 3 дні - після кожного прийому їжі За останні 2 місяця значно схуд (приблизно на 10кг), стали періодично з'являтися судоми На протязі 8 років страждає виразковою хворобою шлунка Декілька разів стаціонарно лікувався у гастроентерологічному відділенні Об'єктивно шкіра і слизові - звичайного кольору Тургор значно знижений Язик сухий, вкритий білим нальотом Пульс - 120 ударів за хв , ритмічний, АД = 100/бОмм рт ст Живіт звичайної форми, симетричний, впалий, приймає участь в акті дихання, при пальпації помірно напружений і болючий у верхніх відділах, симптом ЩоткінаБлюмберга негативний Шлунок великих розмірів нижній його край визначається на рівні біспіналь 44639 ноі лінії При перкусії натщесерце шум плескоту в леннях МКЛ № 4 м Києва у період з 1999 по 2001 проекції шлунка Видима перистальтика шлунка роки За даною методикою оперований 21 хворий через передню черевну стінку Результати лікування співставлялись з результатами лікування хворих шляхом використання проОглядова Ro-скопія органів черевної порожнитотипу Ускладнень у хворих, оперованих за спони газовий міхур великих розмірів в проекції дна собом, який заявляється, не спостерігалось За шлунка УЗД горизонтальний рівень рідини в мелітературними даними, при використанні прототизогастральній області ФГДС шлунок великих пу у випадках значного висікання морфологічно розмірів, стінки пеп є розтягнуті, в області пілоричзмінених тканин ПВШ і цибулини ДПК при вираженого жому - рубцевий виразковий стеноз, воротар ному діастазі і натягу швів між проксимальною і не прохідний дистальною куксами анастомозу у післяоперацій14 02 1999 у ЮООгод виконана операція ному періоді ГНІЙНІ ускладнення на тлі вторинної Верхньо-серединна лапаратомія Випоту немає неспроможності швів відмічались у 5,7% (6) Ревізія органів черевної порожнини в області пілородуоденального переходу - виразковий рубцеЯк показала статистична обробка з викорисвий стеноз з вираженим перипроцесом і постстетанням критерію Стьюдента, заявлений спосіб нотичним звуженням цибулини ДПК Широка забезпечує статистично достовірне зниження часмобілізація ДПК і ПВШ Просвіт ПВШ розкрито тоти виникнення вторинної неспроможності швів і продольним розрізом над місцем стенозування розвитку гнійних ускладнень у післяопераційному Морфологічний субстрат виразки з запальним інперіоді у хворих з пілородуоденальним виразкофільтратом має циркулярне розповсюдження Равим стенозом (Р < 0,05) Це досягається оптимізадикальне циркулярне висікання виразки з запальцією умов для відновлення морфо-функціональної ним інфільтратом Передня стінка залишеної єдності і прохідності пілородуоденального перехопостстенотично звуженої частини ДПК поздовжньо ду шляхом пластичного розширення залишеної розсічена через всі шари 3 передньої стінки ПВШ постстенотично звуженої частини ДПК і укріплення викрооєно трикутний клапоть Низведения прокдвома рядами швів не тільки передньої, але і задсимальної кукси ПВШ і накладання серозноньої стінки гастродуоденального анастомозу, що м'язових швів на задні стінки ДПК і ПВШ, а потім зменшує діастаз і натяг між швами проксимальної і ряду швів через всі шари ДПК і ПВШ по всій довдистальної кукс пілородуоденального переходу по жині анастомозу з попереднім пластичним розшивсій довжині анастомозу ренням дефекту передньої стінки звуженої частиВикористана література ни ДПК трикутним клаптем ПВШ, який підшили в 1 Кузин Н М , Алимов А Н СПВ с дуоденопларозріз ДПК Накладання другого ряду серозностикой в лечении дуоденальных стенозов у больм'язових швів на передні стінки ДПК і ПВШ Лаваж ных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки черевної порожнини розчинами антисептиків (водХирургия, 1997, 4 38-43 ний розчин хлоргексидину) Черевна порожнина 2 Батвинков Н И , Иоскевич Н Н Органосохосушена і дренована рукавице-трубчатим дренараняющая хирургия язвенной болезни Гродно, жем, який підведено до місця гастродуоденоплас1995, 172 с тики Контроль гемостазу Кровотечі немає Опе3 Окоемов М Н , Кузин Н М Хирургическое раційна рана пошарово ушита лечение язвенных пилородуоденальных стенозов Хирургия, 1999, 11 61 -65 Післяопераційний період пройшов без ускладнень У задовільненому стані хворого виписано 4 Kennedy T Duodenoplasty with proximal 2102 1999 (7 доба) на амбулаторне лікування gastric vagotomy Ann Roy Coll Surg , 1976, Контроль через 6 і 12 МІСЯЦІВ Скарг немає ФГДС58(2) 144-146 органічної патології не виявлено УЗД вихідного 5 Оноприев В И Этюды функциональной хивідділу шлунка - порушень моторно-евакуаторної рургии язвенной болезни Краснодар, 1995 293 с функції немає, дуоденогастральний рефлюкс 6 Мануйлов А М Радикальная дуоденопласвідсутній, гнійних ускладнень у ДІЛЯНЦІ анастомозу тика в лечении сложненных язв ДПК Диссертация не виявлено докт мед наук Краснодар, 1995 473 с у у Спосіб апробовано у 1 і 2 хірургічних відді 6 ФІГ. 1 Фіг. 4 Фіг. 2 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044) 456 - 20 - 90