Спосіб циркулярної дуоденопластики

Спосіб циркулярної дуоденопластики, який включає мобілізацію дванадцятипалої кишки 40437 коли нижній край виразки досягає великого дуоденального сосочка, виконати мобілізацію дистальної кукси ДПК для накладання 2-го ряду шву анастомозу просто неможливо. Це призводить до виникнення гнійних ускладнень у післяопераційному періоді внаслідок розвитку вторинної неспроможності швів. В основі винаходу, лежить задача додаткової фіксації низведеної проксимальної кукси ДПК по всій її довжині для попередження виникнення натяжіння і прорізання швів в області дуоденального анастомозу. Технічний результат полягає у зниженні частоти виникнення гнійних ускладнень у післяопераційному періоді. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі циркулярної дуоденопластики, який включає мобілізацію дванадцятипалої кишки (ДПК), радикальне циркулярне висікання її виразкового субстрату з наступним низведенням проксимальної кукси ДПК і формування дуоденального анастомозу кінець-в-кінець з накладанням двох рядів швів - першого ряду через усі шари ДПК по всій довжині дуоденального анастомозу, а другого серозно-м'язового - на передньобокові стінки дуоденального анастомозу, згідно винаходу, перед формуванням дуоденального анастомозу задню стінку низведеної проксимальної кукси ДПК фіксують по всій її довжині окремими швами до навколишніх сполучних тканин. Відмінною особливістю винаходу, є додаткова фіксація низведеної проксимальної кукси ДПК по всій її довжині, що попереджує виникнення натяжіння і прорізання швів між проксимальною і дистальною куксами дуоденального анастомозу. Профілактиці післяопераційних гнійних ускладнень сприяє така послідовність ушивання ДПК, при якій укріплюється саме задня її стінка, яка є критичною ділянкою анастомозу в плані виникнення неспроможності швів і де неможливе накладання 2-го ряду швів. Даний спосіб циркулярної дуоденопластики з додатковим укріпленням низведеної проксимальної кукси ДПК по всій її довжині окремими швами до навколишніх сполучних тканин зберігає морфофункціональну єдність пілородуоденального переходу, не порушує прямих пілоричних, екстрадуоденальних і пілородуоденальних нервових і судинних зв'язків, а також запобігає виникненню післяопераційних гнійних ускладнень внаслідок розвитку вторинної неспроможності швів. Як свідчать літературні дані, жодний з відомих способів дуоденопластики не дає можливості виконати таке надійне укріплення задньої стінки анастомозу. Суть винаходу пояснюється фігурами, на котрих представлено: фіг. 1 - схематичне зображення перфоративної виразки зі значним морфологічним субстратом, що досягає великого дуоденального сосочка; фіг. 2 - етап мобілізації ДПК і циркулярного висікання виразки; фіг. 3 - етап низведення проксимальної кукси ДПК і фіксації її задньої стінки на протязі окремими швами до навколишніх сполучних тканин; фіг. 4 - накладання дуоденального анастомозу кінець-в-кінець; фіг. 5 - кінцевий вигляд дуоденопластики. Спосіб здійснюється наступним чином. Виконують верхньо-серединну лапаратомію. Проводять ревізію органів черевної порожнини. Знаходять місце ускадненої виразки 1 цибулини ДПК 2. Мобілізують ДПК до рівня великого дуоденального сосочка. Поперечним розрізом розкривають просвіт ДПК на ділянці виразки. Проводять ревізію внутрішніх стінок ДПК. При розповсюдженні морфологічного субстрату виразки на всі стінки ДПК, його радикально циркулярно висікають. Низводять проксимальну куксу ДПК 3 і фіксують по всій довжині її задню стінку 4 окремими швами 5 до навколишніх сполучних тканин. Формують дуоденальний анастомоз з накладанням на задню стінку однорядного 6, а передньобокову - дворядного швів 7. Виконують лаваж черевної порожнини розчинами антисептиків, після чого її висушують і дренують. Проводять контроль гемостазу. Операційну рану пошарово ушивають. Приклад конкретного здійснення. Хворий І., історія хвороби № 974. Діагноз: перфоративна виразка ДПК, розлитий гнійно-фібринозний перитоніт. Операція: лапаротомія, висікання виразки ДПК, дуоденопластика, лаваж, дренування черевної порожнини. Хворий був доставлений у клініку 26.08.1999 р. у 23.32 год. зі скаргами на інтенсивні болі у животі, нудоту, блювоту, затримку стула і газів. Захворів гостро у 18.00 год., коли вперше з'явились вище вказані симптоми. Каретою швидкої допомоги доставлений у стаціонар. На протязі 12 років страждає виразковою хворобою ДПК. Медикаментозно не лікувався. Об'єктивно: шкіра і слизові - звичайного кольору. Язик сухий,вкритий білим нальотом. Пульс - 120 ударів за хв, ритмічний, АД=100/60 мм рт.ст. Живіт звичайної форми, симетричний, не приймає участі в акті дихання, при пальпації напружений (доскоподібний, різко болючий), симптом ЩоткінаБлюмберга позитивний. При перкусії відсутня печінкова тупість. Оглядова Rö-скопія органів черевної порожнини: під правим куполом діафрагми - вільний газ черевної порожнини. 26.08.1999 у 23.55 год. виконана операція. Верхньо-серединна лапаратомія. У черевній порожнині велика кількість гною з фібрином. Ревізія органів черевної порожнини: на передній стінці цибулини ДПК - перфорація 0,5 см у діаметрі. В області виразки значні рубцьові зміни стінок ДПК. Проведена мобілізація ДПК. Просвіт ДПК розкрито продольним розрізом через перфоративний отвір. Морфологічний субстрат виразки з запальним інфільтратом циркулярно розповсюджується на 35 см від перфоративного отвору і досягає великого дуоденального сосочка. Радикальне циркулярне висікання виразки з запальним інфільтратом. Низведення проксимальної кукси ДПК і фіксація її задньої стінки по всій довжині окремими швами до навколишніх сполучних тканин. Формування дуоденального анастомозу кінець-в-кінець з накладанням двох рядів швів - першого ряду через усі шари ДПК по всій довжині анастомозу, а другого серозно-м'язового - на його передньобокові стінки. Лаваж черевної порожнини розчинами антисептиків (водний розчин хлоргексидину). Черевна поро 2 40437 жнина осушена і дренована трьома рукавичнотрубчатими дренажами, один з яких підведено до місця дуоденопластики, а інші по правому і лівому фланкам у малий таз. Контроль гемостазу. Кровотечі немає. Операційна рана пошарово ушита. Післяопераційний період пройшов без ускладнень. У задовільному стані хворий виписаний 2.09.1999 (7 доба) на амбулаторне лікування. Контроль через 6 і 12 місяців. Скарг немає. ФГДС - органічної патології не виявлено. УЗД вихідного відділу шлунка - порушень моторно-евакуаторної функції немає, ДГР - відсутній, гнійних ускладнень у ділянці анастомозу не виявлено. Спосіб апробовано у 1у і 2у хірургічних відділеннях МКЛ № 4 м. Києва у період з 1998 по 2001 роки. За даною методикою оперований 21 хворий. Результати лікування співставлялись з результатами лікування хворих шляхом використання прототипу. Ускладнень у хворих, оперованих за даним способом, не спостерігалось. За літературними даними, при використанні прототипу у випадках значного висікання морфологічно змінених тканин цибулини ДПК на тлі розлитого гнійного перитоніту у післяопераційному періоді вторинна неспроможність швів відмічалась у 8,5% [6]. Як показала статистична обробка з використанням таблиці Стьюдента, даний спосіб забезпечує статистично достовірне зниження частоти виникнення вторинної неспроможності швів і розвитку гнійних ускладнень у післяопераційному періоді у хворих з ускладненою дуоденальною виразкою (Р