Спосіб визначення обсягу лімфаденектомії при захворюванні на рак щитовидної залози

Спосіб визначення обсягу лімфаденектомм при захворюванні на рак щитоподібної залози шляхом ГІСТОЛОГІЧНОГО дослідження лімфатичних вузлів, який відрізняється тим, що вибирають зону вузлів, які досліджують в залежності від місця розташування пухлини в щитоподібній залозі і при локалізації останньої у верхньому полюсі долі щитоподібної залози досліджують лімфатичні вузли верхньої групи яремного колектора з боку ураження, при розташуванні в середній третині долі лімфатичні вузли середньояремного і паратрахеального басейнів з боку ураження, при локалізації в нижньому полюсі долі - лімфатичні вузли нижньояремного і паратрахеального басейнів по обидва боки, при розташуванні в перешийку- надгортанні лімфатичні вузли, передньотрахеальні, паратрахеального басейна, при уражені всієї долі лімфатичні вузли всього ланцюга яремного колектора і паратрахеального басейна Винахід відноситься до області медицини, а саме - онкології й ендокринології Рак щитовидної залози характеризується раннім і великим метастазуванням навіть при мінімальному розмірі первинного вогнища Особливо чітко це просліджується в молодих пацієнтів (ді сциально-футлярного висічення клітковини шиї з лімфатичними вузлами, при якому не передбачається видалення підщелепного і підборідного футлярів, не резецирується нижній полюс привушної слинної залози та не резецирується судиннонервовий пучок І груднино-ключичнососкоподібний м'яз [Пачес А И , Пропп Р М Рак щитовидной железы ЇМ Центр внедрения достижений науки и техники, Москва, 1995, с 370] Виконання того чи іншого варіанту лімфаденектомм, и обсяг і КІЛЬКІСТЬ лімфатичних вузлів, що видаляються, визначається по-різному Одні автори [Валдина Е А Повторные операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы //Вопросы онкологии, 1999, т 45, № 3, с 308 - 310 ] вважають обов'язковим виконання розширеної лімфаденектомм при наявності підозри на репонарне метастазування за даними ультразвукового дослідження і ретельної ревізії лімфатичних вузлів шиї під час операції Однак, наявність збільшених лімфатичних вузлів, які видно при ультразвуковому дослідженні і під час операції не завжди свідчить про метастатичне ураження і, навпроти, у зовні незміненому лімфатичному вузлі можна знайти мікрометастаз раку щитовидної залози тей, ПІДЛІТКІВ, молодих дорослих) Враховуючи таке агресивне клінічне поводження раку щитовидної залози, в найбільш чуттєвого до радіаційного впливу контингенту пацієнтів, операцією вибору на щитовидній залозі в даний час є екстрафасціальна тиреоідектомія [Комісаренко І В , Рибаков С Й , Коваленко А Є , Лисенко О Г , Гуда Б Б Спосіб тиреоідектомм в хворих на рак щитовидної залози //Ендокринологія, 1996, №2, с 105-108] Однак, вибір обсягу оперативного втручання на репонарних колекторах лімфовідтоку при захворюванні на рак щитовидної залози дотепер залишається дискутабельним За ступенем радикальності операції на лімфатичних вузлах шиї варіюють від видалення макроскопічне уражених лімфатичних вузлів ("berry pikmg") до розширених лімфаденектомій типу операції Крайля Найбільш популярним в даний час є "щитовидний" чи модифікований варіант фа Інші [Романчишен А Ф Пути к безопасному (О хирургическому лечению пациентов с заболеваниями щитовидной железы //Вестник хирургии им Грекова, 1998, т 157, № 3, с 20 - 22] здійснюють попередню біопсію лімфатичних вузлів зон репонарного метастазування і на підставі стаціонарної гістологічної оцінки роблять висновок про необхідність повторної операції Цей метод є найбільш близьким до запропонованого способу визначення обсягу лімфаденектомм (прототипом) Метод дозволяє реально оцінити наявність репонарного метастазування і при необхідності здійснити радикальне оперативне лікування Однак, запропонований метод має кілька недоліків Він не враховує розташування пухлини в тій чи ІНШІЙ частині щитовидної залози, що впливає на більш ймовірне розташування метастатичне змінених лімфатичних вузлів Наявність метастазів у визначених колекторах лімфовідтоку вимагає строго визначеного виду лімфаденектомм Крім того, проведення повторної операції негативно позначається на емоційному стані пацієнтів і збільшує ризик специфічних ускладнень, зв'язаних з ендотрахеальним наркозом При повторній операції вищий ризик локальної канкрозної дисемінації 46479 шуванні пухлини у верхньому полюсі долі є лімфатичні вузли верхньої групи яремного колектора сторони ураження (75% випадків) - мал 1, при розташуванні пухлини в середній частині долі лімфатичні вузли середньої групи яремного колектора (76 1%) і паратрахеальні лімфатичні вузли сторони ураження (71 4%) - мал 3, при розташуванні пухлини в нижньому полюсі долі - лімфатичні вузли нижньої групи яремного колектора (66 6%), паратрахеальні лімфатичні вузли сторони ураження (93 9%) і паратрахеальні лімфатичні вузли контрлатеральної сторони (61 3%) - мал 3, при розташуванні пухлини в перешийку - передтрахеальні (66%), надгортанні (66%), паратрахеальні (83%) лімфатичні вузли - мал 2, при уражені пухлинним ростом усієї долі - лімфатичні вузли нижнього яремного (71 4%), середнього яремного (90 4%), верхнього яремного (71 4%) колекторів і паратрахеальні лімфатичні вузли (90 4%) сторони ураження - мал 4 В основу даного винаходу поставлена задача розробити такий спосіб визначення обсягу лімфаденектомм, при якому шляхом штраопераційного визначення локалізації пухлини в щитовидній залозі визначається зона можливого метастазування, що дозволяє під час первинної операції інформативно виявити обсяг лімфаденектомм, та уникнути ускладнень повторної операції Поставлена задача досягається тим, що в способі, що включає проведення ГІСТОЛОГІЧНОГО дослідження лімфатичних вузлів, ВІДПОВІДНО ДО винаходу, вибирають зону вузлів, які досліджують у залежності від місця розташування пухлини в щитовидній залозі і при локалізації останньої у верхньому полюсі долі щитовидної залози досліджують лімфатичні вузли верхньої групи яремного колектора з боку ураження, при розташуванні в середній третині долі - лімфатичні вузли середньояремного і паратрахеального басейнів з боку ураження, при локалізації в нижньому полюсі долі -лімфатичні вузли нижньояремного і паратрахеального басейнів по обидва боки, при розташуванні в перешийку - надгортанні, передтрахеальні, паратрахеальні лімфатичні вузли, при уражені всієї долі - лімфатичні вузли всього ланцюга яремного колектора і паратрахеального басейна Спосіб здійснюється таким чином Положення хворого на спині з валиком під лопатками Наркоз ендотрахеальний Проводиться розріз шкіри шиї по Кохеру з відшаруванням шкірно-підшкірно-фасціального шматка верхнього краю рани Перетинається груднино-під'язична, груднино-щитовидна, щитовидно-під'язична м'яза, мобілізується груднино-ключично-соскоподібний м'яз Проводиться ревізія щитовидної залози й оцінка анатомічної зони розташування первинного пухлинного вогнища Здійснюється біопсія й експрес-пстолопчне дослідження лімфатичних вузлів шиї з різних ВІДСІКІВ, у залежності від напрямку лімфовідтоку від зони щитовидної залози, що несе пухлину За даними наших досліджень районом найбільш ймовірного метастазування при розта З огляду на особливості морфологічної будови післячорнобильських папілярних карцином, агресивність останніх і високу частоту внутрішньозалозистого поширення, бажаним компонентом інтраоперацмного дослідження лімфатичних вузлів шиї є експрес-бюпсія лімфатичних вузлів протилежної ураженню сторони шиї При цьому ОЦІНЦІ підлягають лімфатичні вузли басейнів, що уражаються часто метастазами середньояремного і паратрахеального Виконується оперативне втручання на щитовидній залозі При підтвердженні діагнозу карциноми проводиться екстрафасціальна тиреоідектомія Експрес-пстолопчна діагностика, узятих на дослідження лімфатичних вузлів різних колекторів шиї, дозволяє визначити поширеність метастатичного процесу і вибрати обсяг радикальної лімфаденектомм При метастатичному ураженні лімфатичних вузлів центрального відсіку шиї (надгортанний, передтрахеальний, паратрахеальний лімфатичні вузли) виконується серединна дисекція шиї з видаленням клітковини і лімфатичних вузлів у просторі, обмеженому латеральне сонними артеріями, зверху - верхнім краєм щитовидного хряща, знизу - верхнім полюсом тимуса При метастатичному ураженні лімфатичних вузлів яремного колектора виконується бічна модифікована дисекція шиї з видаленням клітковини і лімфатичних вузлів у просторі, обмеженому зпереду внутрішньою яремною веною, із-заду - переднім краєм трапецієвидного м'яза, зверху - заднім черевцем двочеревного м'язу, знизу - підключичною веною При наявності ураження на протилежній стороні операція розширюється до двосторонньої модифікованої бічної дисекцм шиї До даного рішення автори прийшли, провівши ретроспективний аналіз прооперованих хворих раком щитовидної залози з метастазами в лімфатичні вузли і вивчаючи особливості лімфовідтоку від ураженої пухлинним ростом ділянки щитовидної залози Основною ВІДМІННІСТЮ запропонованого способу від прототипу є те, що обсяг оперативного 46479 втручання на регіонарних колекторах лімфовідтоку визначається під час первинної операції в залежності від розташування пухлини в щитовидній залозі за допомогою методу інтраоперацмного експрес-пстолопчного дослідження лімфатичних вузлів шиї КЛІНІЧНИЙ прикладі Пацієнтка В, 15 років, поступила в клініку 10 01 2000 Діагноз рак щитовидної залози Т-2 N-0 М-0 Скарг не пред'являє На профілактичному огляді в школі 3 МІСЯЦІ назад знайдено новоутворення в ЛІВІЙ долі щитовидної залози За даними ультразвукового дослідження в ЛІВІЙ ДОЛІ щитовидної залози визначається новоутворення 16мм у діаметрі, репонарні лімфатичні вузли не візуалізуються Пункцмна біопсія - карцинома щитовидної залози 14 01 2001 року під ендотрахеальним наркозом зроблена операція тиреоідектомм Пухлина локалізувалася в центрі лівої долі Ознак росту за межі капсули щитовидної залози виявлено не було Зроблено ревізію лімфатичних вузлів середньояремних колекторів шиї по обидва боки Макроскопічне ознак метастазування не виявлено На експрес-пстолопчне дослідження відправлена ліва доля з пухлиною та лімфатичні вузли середньої групи лівого яремного колектора Отримано ВІДПОВІДЬ пухлина являє собою папілярнофолікулярний варіант папілярної карциноми, у лімфатичних вузлах метастази не знайдені Тобто необхідності робити дисекцію шийних лімфатичних вузлів немає Операція тиреоідектомм визнана адекватною Рана дренована і пошарово зашита Післяопераційний період - без особливостей Через 6 тижнів зроблене діагностичне сканування з Na 131 Ознак метастазування не виявлено Проводиться терапія L-тироксином КЛІНІЧНИЙ приклад 2 Пацієнтка Ю, 18 років, поступила в клініку 07 09 2000 року Діагноз рак щитовидної залози T-4N-1 М-0 За даними ультразвукового дослідження в ЛІВІЙ долі щитовидної залози визначається новоутворення 29мм у діаметрі, візуалізуються лімфатичні вузли всіх груп лівого яремного колектора ліворуч від 7 до 13мм Пункцмна біопсія - карцинома щитовидної залози з метастазами в лімфатичні вузли 14 01 2001 року під ендотрахеальним наркозом зроблена операція тиреоідектомм, серединна систематична, лівостороння дисекція шиї Пухлина локалізувалася в нижній частині лівої долі Зроблено ревізію лімфатичних вузлів шиї паратрахеального басейну і нижньояремної групи сторони ураження У нижній групі яремного колектора визначаються збільшені лімфатичні вузли до 2см у діаметрі, деякі з ознаками метастатичного ураження У центральному басейні макроскопічне патологія не виявлена На експрес-пстолопчне дослідження відправлена ліва доля з пухлиною, лімфатичні вузли нижньої групи лівого яремного колектора, паратрахеальні лімфатичні вузли та лімфатичні вузли середньої групи правого яремного колектора Отримано ВІДПОВІДЬ пухлина являє собою солідний варіант папілярної карциноми, метастази знайдені в лімфатичних вузлах нижньої групи лівого яремного колектора і паратрахеальних лімфатичних вузлах У правому яремному колекторі ознак метастазування не виявлено Операція тиреоідектомм, серединна систематична, лівостороння дисекція шиї визнана адекватною Рана дренована і пошарово зашита Післяопераційний період - без особливостей Через 6 тижнів зроблене діагностичне скенування з Na 131 Ознак метастазування не виявлено Проводиться терапія L-тироксином За запропонованою методикою в період з 1996 - 2000р прооперовано 196 дітей, ПІДЛІТКІВ І МОЛОДИХ дорослих хворих на рак щитовидної залози У 2(1 02%) випадках за період спостереження до 4 років виявлений рецидив метастазів раку щитовидної залози в яремні колектори шиї по обидва боки В обох випадках спочатку мав місце великий папілярний рак щитовидної залози Т-4 N-2 М-1, дифузно-склерозуючий варіант За даними прототипу рецидиви метастазів у репонарні лімфатичні вузли мали місце в 2% випадках Таким чином, спосіб дозволяє вже при первинній операції виявити точне розташування метастазів раку щитовидної залози, їх видалити і виключити ускладнення, пов'язані з повторною операцією Спосіб пропонуєтся для використання в КЛІНІЧНІЙ практиці 46479 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044) 456 - 20 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71