Спосіб прогнозування рецидивів неспецифічного виразкового коліту

Спосіб прогнозування рецидивів неспецифічного виразкового коліту шляхом мікроскопічного дослідження бюптату слизової оболонки товстої кишки, який відрізняється тим, що після 4-5 тижнів лікування проводять мікроскопічне досліджен Корисна модель відноситься до галузі медицини, а саме до гастроентерологи, та може бути використаною для оцінки лікування і прогнозування рецидивів неспецифічного виразкового коліту (НВК) НВК має схильність до прогресування та рецидивування, що призводить до втрати працездатності і швидкої інвалідізаці хворих Існуюче медикаментозне лікування у більшості випадків має тимчасовий успіх, у частини хворих доводиться видаляти товсту кишку У ряді спостережень поліпшення самопочуття і припинення діареї з виділенням крові у калі не є ознакою дійсного гальмування запального процесу, який може тривати у слизовій оболонці товстої кишки без явних КЛІНІЧНИХ ознак і згодом призвести до атрофії її структурних елементів Запальний і дістрофічний процеси сприяють зниженню резистентності захисного "кишкового бар'єру" і розвитку швидкого рецидиву, зменшують ефективність подальшого консервативного лікування, підвищують ризик малігнізаци У зв'язку з вищесказаним у всіх хворих необхідно визначати ефективність проведеного лікування з вирішенням питання про припинення або продовження терапії Тому розробка об'єктивних методів, які б дозволяли оцінити ефективність проведеного консервативного лікування і прогнозувати перебіг захворювання є актуальною Існує метод оцінки активності НВК, який полягає у визначенні у крові маркеру автоімунного за ня епітеліального шару слизової оболонки товстої кишки з визначенням морфофункцюнального стану і КІЛЬКОСТІ келихоподібних клітин і співвідношення келихоподібних клітин до епітеліальних клітин, і при співвідношенні 1 4 та КІЛЬКОСТІ олігомукоідних келихоподібних клітин >50 % прогнозують ризик розвитку рецидиву і призначають відповідне лікування, при співвідношенні 1 6 прогнозують високий ризик розвитку рецидиву неспецифічного виразкового коліту і призначають кортикостероїдні препарати палення р 2 - мікроглобуліну (Белоусова Е А , и соавт Динамика р 2 - микроглобулина у больных язвенным колитом как показатель активности воспаления В кн Проблемы гастроэнтерологии Москва -1995 - С 16-17) Цей спосіб дає змогу оцінити активність захворювання шляхом оцінки ступеню активості лімфоцитів, тому що р 2 ' мікроглобулін продукується лімфоцитами Проте цей спосіб визначення активності не є специфічним, тому що вміст р 2 ' мікроглобуліну змінюється при системних захворюванням сполученої тканини та деяких других патологічних процесах Відомий також спосіб оцінки стану слизової оболонки при НВК (А с 2121299 Ru МКИ А61 В/03 Способ оценки состояния больных с острым течением НЯК//бюл от 10 11 1998)), який полягає у тому, що проводять дослідження товстої кишки рентгенологічним методом Цей спосіб дає змогу визначити поширеність НВК, розвиток ускладнень захворювання, (структури, токсичну ділатацію кишки), стан моторної функції кишки Застосування цього методу доцільне при активному НВК з метою визначення поширення захворювання і виключення ускладнень, в той час як для оцінки ефективності лікування і прогнозування він є малоінформативним і не досить точним Відомий спосіб прогнозування ефективності лікування сульфасалазином хворих на НВК, який передбачає визначення циклічного аденозинмо CM 00 4820 нофосфату радіоімунологічним методом у біоптаті, отриманому з слизової оболонки товстої кишки, причому біоптат повинен мати вагу не менш, ніж 10г (А.с. 1761148 СССР МКИ А61К 31/60. Способ прогнозирования эффективности лечения сульфасалазіном больных неспецифическим язвенным колитом//бюл. №34, 15.09.1992). Цей спосіб дає можливість оцінити стан біохімічних, а саме енергетичних процесів у слизовій оболонці товстої кишки (СОТК). Проте він не дає інформації про інтенсивність запалення і стан відновленої СОТК. Суттєвим недоліком цього способу є небезпечність, тому що для його здійснення потрібно взяти на аналіз не менш ніж 10г слизової оболонки. Отримання такої кількості СОТК є взагалі травматичною процедурою, а, враховуючи уразливість слизової при НВК, може спричинити небезпечну кишкову кровотечу. Радіоімунологічний спосіб потребує спеціального обладнання, умов і кваліфікованих спеціалістів, що мають дозвіл роботи з радіоактивними речовинами. Найбільш близьким і обраним за прототип є спосіб визначення активності запалення у слизовій оболонці товстої кишки, який дозволяє прогнозувати виникнення рецидивів при НВК, в основі якого є визначення кількості структурних елементів клітинної інфільтрації стереометричним методом з застосуванням окулярної стереометричної сітки (Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия:. Руководство. - М.-Медицина, 1990.- С.359). Цей спосіб дозволяє визначити активність запалення шляхом підрахування об'ємних часток (долей) усіх клітин, які є у інфільтрованій СОТК, проте він не передбачає якісь чітких критеріїв, користуючись якими можна передбачати прогноз захворювання. Також недоліком є те, що спосіб складний у виконанні і потребує багато часу. Спільними ознаками між способом-прототипом і винаходом є визначення активності запалення при НВК за даними вивчення стану СОТК шляхом дослідження біоптату мікроскопічним методом. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу прогнозування рецидивів неспецифічного виразкового коліту, в якому за рахунок зміни схеми і характеру обстеження досягається об'єктивна оцінка структурного та функціонального відновлення кишечнику під впливом проведеної терапії, що дозволяє зробити висновок про ефективність і достатність цієї терапії і прогнозувати перебіг захворювання. Поставлена задача вирішується в способі прогнозування рецидивів неспецифічного виразкового коліту шляхом мікроскопичного дослідження слизової оболонки товстої кишки у хворих, згідно з винаходом, після 4-5 тижнів лікування проводять вивчення кількості і функціонального стану келихоподібних клітин з визначенням співвідношення келихоподібних клітин до епітеліальних клітини, і при співвідношенні 1:4 та кількості олігомукоідних келихоподібних клітин >50 % прогнозують рецидив захворювання і призначають адекватне подальше лікування, при співвідношенні 1:6 прогнозують високий ризик розвитку рецидиву неспецифічного виразкового коліту і призначають кортикостероїдні препарати. Патоморфологічним субстратом НВК є некро тизуюче запалення слизової оболонки товстої кишки, що супроводжується порушенням функції кишки і системними проявами внаслідок порушення бар'єрної функції слизової оболонки товстої кишки (СОТК). Провідну роль у збереженні захисного кишкового бар'єру грає цілісність епітеліального шару СОТК, тому загоєння виразок і ерозій і відновлення функціонально-морфологічних характеристик структурних елементів епітелію (епітеліальних, келихоподібних клітин) при НВК є ознакою його відновлення. Особливе значення серед клітин епітеліального шару має кількість і стан келихоподібних клітин, тому що вони є продуцентами захисного слизу - основного компоненту захисної "біоплівки" від еко- і ендотоксинів та всіх видів антигенів і необхідною умовою для збереження мікробіоценозу кишки, а саме біфідобактерій - найбільш корисного виду нормофлори. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином: хворому на неспецифічний виразковий коліту стадії загострення проводять комплексну традиційну терапію (салофальк та антибактеріальні, бактеріальні, залізовмісні, симптоматичні засоби за показаннями); по досягненні клінічної ремісії на 4-5 тиждень проводять ендоскопічне дослідження товстої кишки з біопсією із її слизової оболонки. Готують зрізи завтовшки 5мкм або ультра тонкі, у яких мікроскопічним методом визначають кількість та функціональний стан епітеліальних та келихоподібних клітин відновленої слизової оболонки товстої кишки. У здорових співвідношення келихоподібних до епітеліальних клітин у епітелії СОТК складає 1:2, а самі клітини мають характерні ознаки функціональної зрілості: вид келиху, заповненого секреторними гранулами слизу. У хворих на НВК внаслідок запального дистрофічного процесу з'являються функціонально недозрілі та функціонально виснажені келихоподібні клітини, які не можуть продукувати достатню кількість слизу і навіть втрачають характерну структуру. При співвідношенні келихоподібних до епітеліальних клітин 1:4 та кількості олігомукоїдних келихоподібних клітин >50% прогнозують ризик розвитку рецидиву і продовжують адекватне лікування. При співвідношенні келихоподібних до епітеліальних клітин 1:6 вважають розвиток рецидиву високим і призначають кортикостероїдні препарати. Приклад 1: Виписка з історії хвороби №3082 хворої Ч., 1962 р.н., що знаходилася на лікуванні в гастроентерологічному відділенні Міської клінічної лікарні № 2 м. Харківа з 19.05.03 по 13.06.03. Скарги на рідкий стілець із домішком слизу і прожилками крові 6 разів на добу; болі у низу живота до та після дефекації, слабкість, дратівливість, зменшення апетиту, буває підвищення температури тіла до 37,2. Хворіє з 1999 року, щорічно лікується стаціонарно, буває два рази на рік. Поступила до відділення гастроентерології у зв'язку з загостренням захворювання. Об'єктивно: Шкіра бліда, чиста. Периферичні лімфатичні вузли по 1,0 см, рухомі. У легенях дихання везікулярне. Серце - діяльність ритмічна, тони помірно приглушені. ЧСС=80 в 1 хвилину. Пульс 80 уд. на хв., задовільних якостей, AT 100/60 мм. рт. ст. Язик вологий, обкладений білим 4820 нальотом. Живіт м'який, помірно здутий по периферії, при пальпації болісний по ходу товстої кишки. Печінка у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Дані клініко-біохімічних досліджень. Аналіз крові клінічний: Ер.-3,7 1012/л., НЬ-109 г/л, Л-5,0 109/л, п-10, с-50, л-30, м-6, е-4, ШЗЕ 5мм/год. Аналіз сечі: пит. вага-1008, цукор, білок не знайдені, л 1-2 екз. у п/з., ер- одиничні. Копрограма - крахмал - небагато, еритроцити-10-12 у полі зору. Загальний білок-60 г/л, тимолова проба - 0,6 од., -ліпопротеїди - 60 од., лужна фосфатаза - З од., амілаза-24, білірубін: загальн. - 10, прям.- 1, непрям-9. Дані інструментальних досліджень. Ендоскопічні дані при госпіталізації (ректороманоскопія): на протязі 15см від ануса набряк, гіперемія слизової оболонки товстої кишки, відсутність судинного малюнку, контактна кровоточивість, далі провести тубус не вдається із-за контактної кровотечі. На глибині 9, 10, 11, 12 часівполіпи слизової коагульовані. При гістологічному дослідженні - зменшення келихоподібних клітин у поверхневому епітелії, ознаки дистрофії епітеліального шару, наявність сегментоядерних лейкоцитів у складі інфільтрату власної пластинки слизової оболонки товстої кишки. Клінічний діагноз: Неспецифічний виразковий коліт в стадії загострення, з переважним ураженням прямої кишки, перебіг середньої важкості, стадія загострення. Анемія. Псевдополіпоз. Хворій призначено лікування: салофальк 0,5-4 рази на добу усередину та салофальк-свічки 0,5-2, мезім-форте, актиферін, інфузіонна терапія. Після чотирьох тижнів лікування кількість випорожнень зменшилась до 1-3 на добу, зникли астенічні і больові прояви. Домішок крові у калі спостерігався не при кожній дефекації. На 5 тижні лікування проведена ректороманоскопія з біопсією та мікроскопічним дослідженням згідно способупрототипу та запропонованому способу. Визначено: згідно способу прототипу - лімфоцити 15,0%; плазматичні клітини 8,5%; макрофаги 2,4%; нейтрофіли 2,1%; еозинофіли 3,0%, інтраепітеліальні лімфоцити 7,4%, келихоподібні клітини 6,8%, що свідчило про тривалість запального процесу. Згідно запропонованому способу: повноцінних келихоподібних клітин - 20%, співвідношення келихоподібних до епітеліальних клітин 1:6. На підставі отриманих результатів встановлений високий ризик виникнення рецидиву у цієї хворої, тому їй був призначений преднізолон. При спостереженні за хворою на протязі року загострення НВК не спостерігалось. Приклад 2: Виписка з історії хвороби №1972 хворого X., 37 років, що знаходився на лікуванні в гастроентерологічному відділенні Міської клінічної лікарні №2 м. Харківа з 28.03.03 по 24.04.03. Скарги на рідкий стілець із домішком слизу і прожилками крові 3-4 разів на добу; загальну слабкість, дратівливість, зменшення апетиту, буває підвищення температури тіла до 37,2. Хворіє протягом 2 місяців, лікувався амбулаторно. Поступив до відділення гастроентерології у зв'язку з відсут ністю ефекту від амбулаторного лікування. Об'єктивно: Шкіра бліда, чиста. Периферичні лімфатичні вузли не визначаються. У легенях дихання везікулярне. Серце - діяльність ритмічна, тони помірно приглушені. ЧСС=78 в 1 хвилину. Пульс 78 уд. на хв., задовільних якостей, AT 120/70 мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт м'який, помірно здутий по периферії, при пальпації болісний по ходу товстої кишки. Печінка у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Дані клініко-біохімічних досліджень. Аналіз крові клінічний: Ер.-4,4 1012/л., НЬ-146 г/л, Л-4,4 109/л, п-2, с-64, л-27, м-7, е-3, ШЗЕ 19мм/год. Аналіз сечі: без особливостей. Копрограма - крахмал - небагато, лейкоцити, еритроцитина 1/2 поля зору. Дані інструментальних досліджень. Ендоскопічні дані: (ректороманоскопія): на протязі 17см від ануса набряк, гіперемія слизової оболонки товстої кишки, відсутність судинного малюнку, контактна кровоточивість, "гострі" виразки, одиничні ерозії, вкриті фібріном. Клінічний діагноз: Неспецифічний виразковий коліт в стадії загострення, з переважним ураженням прямої кишки, вперше визначений, стадія загострення. Було призначено лікування: салофальк 0,5-4 рази на добу усередину та у свічках по 0,5-2 рази на добу, поліферментні препарати. Під впливом запропонованого курсу лікування загальний стан та самопочуття хворого суттєво покращилися; через 3 тижні з початку лікування спостерігалася клінічна ремісія. При повторному ендоскопічному дослідженні ректороманоскопія з біопсією та мікроскопічним дослідженням згідно способу-прототипу та запропонованому способу. Визначено: згідно способу прототипу - лімфоцити 10,0%; плазматичні клітини 5,5%; макрофаги2,0%; нейтрофіли 0%; еозинофіли 2,0%, інтраепітеліальні лімфоцити 7,0%, келихоподібні клітини 17,8%, що свідчило про суттєве зниження активності запального процесу. Згідно запропонованому способу: повноцінних келихоподібних клітин - 70%, співвідношення келихоподібних до епітеліальних клітин 1:2. На підставі отриманих результатів встановлена добра ефективність проведеного лікування у цього хворого, тому йому було призначено поступове зниження дози салофальку з його подальшою відміною. При спостереженні за хворим на протязі року загострення НВК не спостерігалось. Таким чином, використання запропонованого способу у цього хворого дозволило об'єктивно оцінити ефективність лікування, провести необхідне і достатнє лікування, уникнути зайвого прийому ліків. Наведені приклади свідчать, що використання запропонованого способу лікування дозволило об'єктивно оцінити активність патологічного процесу у СОТК і при визначенні ризику виникнення рецидиву призначити відповідне лікування. У порівнянні зі способом-прототипом запропонований спосіб має чіткі кількісні критерії виникнення рецидиву, є простим і доступним, не потребує багато 4820 часу для виконання Обстежено 23 хворих на НВК, які лікувались на протязі 4 тижнів засобами традиційної терапії (салофальк та антибактеріальні, бактеріальні, залізовмісні, симптоматичні засоби за показаннями) Після лікування хворим проводилось контрольне ендоскопічне (ректороманоскопія, колоноскопія) дослідження з біопсією СОТК Контролем були бюптати СОТК здорових осіб У 87% хворих групи спостереження досягнута клінічна ремісія, яка характеризувалась зменшенням КІЛЬКОСТІ випорожнень до 1-3 у день, зникненням візуального домішку крові у калі і больових відчуттів, пов'язаних із дефекацією При ендоскопічному дослідженні мікроскопічному встановлено зменшення набряку кишки і загоєння виразок і ерозій слизової у 77% хворих, такі симптоми, як ригідність, кровоточивість слизової оболонки, псевдополіпоз СОТК зберігалися у 35% хворих попри лікування , що характерно для НВК і не дає змогу зробити остаточний висновок про ефективність лікування на підставі візуального догляду СОТК Мікроскопічне вивчення бюптатів хворих на НВК після лікування (згідно способу-прототипу) показало зменшення ЩІЛЬНОСТІ КЛІТИННОГО інфільтрату власної пластинки СОТК в середньому на 30% (р