Спосіб дренування при панкреонекрозі

Спосіб дренування при панкреонекрозі, що включає проведення лапароскопм з введенням першого троакара на 20 мм нижче пупка та створення системи мінідоступів для дренування, який відрізняється тим, що при виконанні лапароскопм другий троакар вводять на 50мм нижче мечоподібного відростка по білій лінії живота, третій і четвертий - у правому і лівому підребер'ї на 70 мм нижче реберної дуги по зовнішньому краю прямого м'яза та на 10 мм ближче до середньої лінії живота, п'ятий та шостий троакари - по краю реберної дуги справа і зліва по середньопахвовій лінії, причому всі мінідоступи виконують розміром 40-50мм, також додатково виконують мінідоступи у місцях розміщення третього і четвертого троакарів, справа і зліва по середньопахвовій лінії на 40 мм нижче 12-го ребра, і два мінідоступи в правій і ЛІВІЙ здухвинних ділянках на відстані 3 см від передньоверхнього гребеня клубової кістки по умовній лінії з'єднання передньо-верхнього гребеня клубової кістки та пупка, причому дві третини розрізу виконують вище цієї лінії, а мінідоступи у місцях розміщення першого та другого троакарів виконують розміром 20-30 мм Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги Відомий спосіб дренування заочеревинного простору при важких формах панкреатиту, який включає постановку дренажів по заочеревинній поверхні фасції Тольдта в області підшлункової залози Додатково встановлюють контрапертурні наскрізні дренажі як в чепці поперечно-ободової кишки, так і по ходу кореня чепця тонкої кишки (Ас СССР №1648483 "Способ дренирования забрюшинного пространства при тяжелых формах панкреатита", Фильц О В , Матвийчук Б О Заявлено 16 0189 Опубл Бюл «Изобретение» №18, 1991 г, с 35) Недоліком даного способу є підвищена травматичність операційного втручання, так як операційне втручання проводиться з використанням традиційних оперативних методик При використанні даного способу маловірогідне попередження генералізації процесу Все це приводить до ускладнень, та високої летальності в навколоободовий простір обмежений фаадєю Тольдта і перзцнирковою фасцією (А с СРСР №1292741 «Способ дренирования забркжпинного пространства при остром деструктивном панкреатите», Бондарчук О И , Кадощук Т А , Терентъев Г В , Середин В Г Заявлено 24 05 85 Опубл Бюл «Изобретение» №8, 1987г с 16) Недоліком даного способу є підвищена травматичність операції, використання доступів, що не можуть забезпечити повноцінного дренування та попередити розповсюдження запального процесу При використанні даного способу відмічено збільшення післяопераційних ускладнень та летальності в зв'язку з тим, що перевищується об'єм оперативного втручання Також відомий спосіб дренування заочеревинного простору при гострому деструктивному панкреатиті, що включає заочеревинне підведення дренажних трубок до ложа підшлункової залози Після ЦЬОГО дренажі проводять з обох сторін через простір між фасцією Тольдта і ободовою кишкою, а також вводять додаткові дренажі справа та зліва Найбільш близьким за сутністю та позитивним ефектом є спосіб дренування при гострому деструктивному панкреатиті, що включає заочеревинне підведення дренажних трубок до підшлункової залози та найбільш вірогідних місць розповсюдження запального процесу по заочеревинному простору шляхом проведення лапароскопм, у якому лапароскопічні оперативні втручання виконують інструментарієм, що вводять до заочеревинного простору через ретроперітонеоскоп, а також використовуються мінідоступи з використанням спеціального набору інструментів "МІНІ асистент" з додатковим дренуванням через конт 00 со о ю 50138 рапертури (Тезисы докладов IV Всеросийского съезда по эндоскопической хирургии Инструментальное обеспечение открытых ретроперитонеоскопий при некротизирующем панкреатите Прудков М И , Галимзянов Ф В Кобернюк В Б Эндоскопическая хирургия 2, 2001, с 51) Недоліками даного способу є необхідність використання спеціального набору інструментів «Мініасистент», що робить неможливим його широке використання, недостатня КІЛЬКІСТЬ встановлених місць розташування доступів та їх розміри, що ускладнюють подальше дренування найбільш вірогідних місць розповсюдження запального процесу та підвищують травматичність оперативного втручання, а це приводить до погіршення результатів лікування панкреонекрозу, збільшення післяопераційних ускладнень та летальності В основу винаходу поставлена задача створення способу, який дозволив би гарантовано, при максимальній безпеці для пацієнта покращити результати лікування панкреонекрозу, запобігти генералізації процесу, зменшити травматичнїсть оперативного втручання та КІЛЬКІСТЬ ускладнень і летальність Поставлену задачу досягають тим, що згідно способу, який заявляється, дренування при панкреонекрозі раціонально поєднує застосування лапароскопм та систему мінідоступів за рахунок застосування визначених місць розташування доступів, які використовуються для проведення лапароскопм та певних розмірів мінідоступів з подальшим дренуванням найбільш вірогідних місць розповсюдження запального процесу Спосіб включає проведення лапароскопм з введенням першого троакара на 20мм нижче пупка та створення системи мінідоступів для дренування, але при виконанні лапароскопм другий троакар вводять на 50мм нижче мечоподібного відростка по білій лінії живота, третій і четвертий - у правому і лівому підребер'ї на 70мм нижче реберної дуги по зовнішньому краю прямого м'яза та на 10мм ближче до середньої лінії живота, п'ятий та шостий троакари - по краю реберної дуги справа і зліва по передньопахвовій лінії, причому всі МІНІдоступи виконують розміром 40-50мм Додатково виконують мінідоступи у місцях розміщення третього і четвертого троакарів, справа і зліва по середньопахвовіи лінії на 40мм нижче 12-го ребра і два мінідоступи відступивши від передньоверхнього гребеня клубої кістки на Зсм по лінії, яка з з'єднує передньо-верхній гребінь клубової кістки та пупок, так щоб дві третини розрізу були вище згаданої лінії в правій і ЛІВІЙ здухвинних областях Також додатково виконують мінідоступи розміром 20-ЗОмм у місцях розташування першого та другого троакарів Схема місць розташування троакарів та розміщення мінідоступів зображена на фіг 1 Спосіб здійснюється так лапароскопію починаємо з накладання пневмоперитонеуму в області пупка У черевну порожнину вводимо лапароскоп і проводимо ревізію Для виконання операції використовуємо б троакарів перший (1) троакар (10мм) вводимо на 20мм нижче пупка для введення лапароскопа, другий (2) (10мм) - на 50мм нижче мечоподібного відростка по білій лінії живота, третій і четвертий (3,4) (5мм) - у правому і лівому підребер'ї на 70мм нижче реберної дути по зовнішньому краю прямого м'яза, відступаючи на 10мм до середньої лінії живота, п'ятий та шостий (5,6) троакари - справа і зліва по краю реберної дуги по передньопахвовій лінії При лівосторонньому доступі на першому стані мобілізуємо селезінковий кут ободової кишки Головний кінець операційного столу піднімаємо, тим самим збільшуємо робочий обсяг, за рахунок переміщення петель кишечнику вниз Для виконання правобічного доступу в заочеревинний простір мобілізуємо праву половину ободової кишки і проводимо тракцію в медіальному напрямку Мобілізуємо дванадцятипалу кишку по Кохеру Щоб потрапити в парааортальную клітковину, відшаровуємо ліву частку печінки від малого сальнику Дренування верхнього поверху заочеревинного простору, здійснюється через два рівнобіжних розрізи - на передній черевній СТІНЦІ І люмботомічний Мінідоступи в заочеревинний простір виконуються з розширених до 40-50мм розрізів у проекції третього і четвертого троакарів (3,4) і у ВІДПОВІДНІЙ поперековій області (7,8) по середньопахвовіи лінії на 40мм нижче 12 ребра Доступ дозволяє утворити простір за нирковою клітковиною і за підшлунковою залозою Ще два додаткових розрізи відступивши від передньо-верхнього гребеня клубої кістки на Зсм по лінії, яка з'єднує передньо-верхній гребінь клубової кістки та пупець так щоб дві третини розрізу були вище згаданої лінії в правій і ЛІВІЙ здухвинних областях (9,10) довжиною 4050мм дозволяють адекватно дренувати нижній поверх заочеревинного простору Довжина розрізу 40-50мм дозволяє використовувати об'ємні інструменти та видаляти секвестри і встановлювати парні (діаметром 10-15мм) дренажні системи, і в той же час являються малотравматичним втручанням Через предочеревинну клітковину передньобокової стінки живота проникаємо у заочеревинну клітковину, що отшаровуємо тупим шляхом під контролем лапароскопа, введеного в черевну порожнину Отшаровуваємо і зміщуємо в медіальному напрямку очеревину по ходу висхідних і низхідних ділянок товстої кишки Простір, що утворився, оглядаємо лапароскопом При проведенні маніпуляцій у заочеревинному просторі тиск газу в черевній порожнині зменшуємо до 7-8мм рт ст Для розсовування тканин і вільного маніпулювання в раньовому каналі використовуємо маніпулятори, дисектори, затискачі, аспіратори-іригатори Закінчуємо операцію крупнокаліберним дренуванням заочеревинного простору багатоцільовим дренувальним пристроєм Дренування вільної черевної порожнини здійснюємо через мінідоступ 20ЗОмм у МІСЦІ стояння першого троакара, а для дренування чепцевої сумки використовуємо місце другого троакара з мінідоступом подібного розміру Приведений розмір дозволяє використовувати для дренування дренувальні трубки з діаметром 810мм, а також дає можливість и розміщення в потрібному напрямку Зазначений перелік доступів у цілому може забезпечити зовнішнє дренування всього заочере 50138 винного простору та вільної черевної порожнини Не менш важливою задачею є не тільки дренування, але і створення умов для санації, що досягається установкою дренажних систем великого діаметру і можливістю створення просторів необхідного розміру у за очеревинній КЛІТКОВИНІ Приклади Спостереження №1 Хворий Грачов А В , 28 років (історія хвороби №1333 ург) госпіталізований 12 05 2001 р зі скаргами на біль по всьому животу, сухість у роті, нудоту, багаторазову блювоту Вважає себе хворим протягом 24 годин 3 анамнезу хвороби відомо, що болі в елігастральній області хвилюють на протязі трьох років Стан важкий Об'єктивне обстеження язик сухий, AT 110/70, ЧДД 22/хв, пульс 88 живіт напружений у всіх відділах, позитивні симптоми роздратування очеревини 12 05 2001 ФГДС висновок, ерозивний гастродуоденіт, побічні ознаки гострого панкреатиту 12 05 2001 Оглядова рентгеноскопія черевної порожнини заключения побічні ознаки гострого панкреатиту УЗД 12 05 2001 висновок панреонекроз, ехопризнаки вогнищевого утворення в проекції хвоста підшлункової залози 13 05 2001 Лапароскопія Дренування черевної порожнини та чепцевої сумки і евакуація геморагічного вмісту Діагноз неінфікований панкреонекроз На фоні комплексного лікування панкреонекрозу стан хворого без істотного покращення 20 05 2001 Операція Мікролапаротомм та ретроперітонеостомія (застосована система мінідоступів) дренування черевної порожнини чепцевої сумки та заочеревинної клітковини Стан хворого покращився, купірувались прояви психозу токсичної енцефапопатм зменшилась задишка, тахікардія, збільшився діурез БІОХІМІЧНІ показники зафіксували зменшення сечовини, креатинину рівня молекул середньої маси ЛП та ЦІК На протязі двох тижнів відмічено ефективність лікування зменшення розмірів інфільтрату порожнини в чепцевій сумці по даним рентгенофістулографм, поліпшення якості проточнопромивних вод Ускладнень при використанні данного виду оперативного втручання не відмічено Хворий у задовільному стані виписаний 22 Об 2001 р на амбулаторне лікування Пацієнта оглянуто через три МІСЯЦІ Порушень показників крові і сечі немає Спостереження №2 Хворий Олейник А А , (історія хвороби №3399 ург), 50 років надійшов 16 10 2000р зі скаргами на біль по всьому животі, сухість у роті, нудоту, блю воту Вважає себе хворим протягом 48 годин Об'єктивно загальний стан важкий, AT 130/80, ЧДД 18д/хв, пульс 86 Живіт не роздутий, різко болючий у всіх відділах, слабо позитивні симптоми роздратування очеревини 1710 2000 Ультрасонографія ехопризнаки вогнищевих змін підшлункової залози (переважно хвоста), обумовлених панкреонекрозом 17 10 2000 Лапароскопія панкреонекроз, місцевий перитоніт 17 10 2000 Операція, мікролапаротомія, секвестректомія, дренування чепцевої сумки, черевної порожнини та заочеревинної клітковини з формуванням перкутанноі ретроперітонеостоми (застосовано систему мінідоступів) Діагноз, інфікований панкреонекроз, місцевий серозо-фібрінозний перитоніт 17 10 2000 Імплантація фрагмента крюконсервованої плаценти Сепаративним шляхом в підшкірну клітковину грудної клітки по передньобоковій поверхні Пацієнт переведений для лікування у відділення інтенсивної терапії На фоні комплексного лікування панкреонекрозу стан хворого покращувався Через 34 години хворий перведений для подальшого лікування у гастро-хірурпчне відділення Стан хворого покращився, купірувались прояви психозу, токсичної енцефалопатм, зменшилась задишка, тахікардія, збільшився діурез БІОХІМІЧНІ показники зафіксували зменшення сечовини, креатинину, ривня молекул середньої маси, ЛП та ЦІК На протязі двох тижнів відмічено ефективність лікування зменшення розмірів інфільтрату порожнини в чепцевій сумці по даним рентгенофістулографм, поліпшення якості проточнопромивних вод Ускладнень при зазначеному виді оперативного втручання не спостерігалось Хворий виписаний у задовільному стані 15 11 2000р на амбулаторне лікування Пацієнта оглянуто через три МІСЯЦІ Порушень показників крові і сечі немає Спосіб чергування при панкреонекрозі внаслідок спільного використання лапароскопм та системи мінідоступів дозволяє гарантовано, при максимальній безпеці для пацієнта покращити результати лікування панкреонекрозу, запобігти генералізації процесу, завдяки малій травматичності операції практично виключити виражений болючий синдром у післяопераційному періоді та післяопераційний парез кишечнику дренувати чепцеву сумку та вільну черевну порожнину, застосовувати об'ємні інструменти при віддаленні великих секвестрів, значно скоротити перебування хворих у стаціонарі після операції, зменшити частоту розвитку ускладнень та летальність 50138 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71