Хірургічний спосіб виконання хордектомії за допомогою електрозварювання

Хірургічний спосіб виконання хордектомії за допомогою електрозварювання при оперативному лікуванні хворих на рак гортані на ранніх стадіях шляхом з'єднання слизової голосової складки при хордектомії, який відрізняється тим, що здійснюється безшовно за допомогою електрозварювального медичного апарата. (19) (21) u200911420 (22) 10.11.2009 (24) 10.09.2010 (46) 10.09.2010, Бюл.№ 17, 2010 р. (72) АБИЗОВ РУСТЕМ АДІЛЬОВИЧ, БОЖКО НАТАЛІЯ ВІКТОРІВНА, ОНИЩЕНКО ЮЛІЯ ІВАНІВНА (73) АБИЗОВ РУСТЕМ АДІЛЬОВИЧ, БОЖКО НАТАЛІЯ ВІКТОРІВНА, ОНИЩЕНКО ЮЛІЯ ІВАНІВНА 3 застосуванням монополярного електрокоагулятора. Даний метод є найбільш доступним та розповсюдженим в нашій країні. Але його використання супроводжується термічним ураженням тканин на неконтрольовану глибину, викликає опік та некроз навколишніх тканин, що призводить до розвитку запалення, збільшує строки загоєння рани, формуються грубі рубці та деформація тканин. До того, під час проведення гемостазу виникає токсичний дим з неприємним запахом. Крім того, монополярна електрокоагуляція дає можливість зупинити тільки капілярну кровотечу та перекрити судину діаметром до 1мм. З негативних рис слід додати налипання тканин на наконечник інструменту, що утруднює та подовжує оперативне втручання. До того ж, використання монополярного коагулятора не надає можливості з’єднання тканин і потребує додаткового використання шовкових лігатур або клею. Але останні мають певні недоліки та негативні наслідки: - залишення в тканинах чужорідного матеріалу як тимчасово (для розсмоктуючи ниток), так і тривале (для синтетичних ниток з лавсану та пропілену, металевого дроту); - перетиснення тканин, що зшиваються та це суттєво впливає на процес загоєння рани і часто викликає хронічне запалення у тканинах; - алергічна реакція на тканини біологічних шовних матеріалів, що призводить до нагноєння рани; - багаторазове потенціонування нитками раньової інфекції у рані; залишення у глибоких шарах рани шовного матеріалу, що призводить до неконтрольованої реакції на них тканин організму, розвиток мікро абсцесів в тканинах, деформація а рубцеві звуження анастомозів; - залишення в тканинах клейової маси, що перешкоджає загоєнню ран; - токсичність багатьох клеїв; - утворення пролежнів та фістул; - знеміцнення біологічної клейової плівки; - небезпека виготовлення клею з донорської крові у зв'язку із загрозою ВІЧ-інфікування; - значна вартість клеїв; За нашими даними зварювальний шов має певні переваги перед лігатурним, так як в протилежність останньому не викликає інфікування, мікроабсцедування та відторгнення чужорідного матеріалу, а також забезпечує повну герметичність та міцність виконаного шву. Простота у використанні потребує звичайних загально хірургічних навичок оперування, приводить до прискорення та спрощення з'єднання тканин, що зменшує тривалості виконання операції. Тому ми вважаємо доцільним подальше застосування, розробку та удосконалення зварювальних технологій в онкоотоларингології взагалі, зокрема при формуванні глотково - стравохідного співвустя при ларингектоміях. Ультразвукові інструменти знайшли безліч застосувань у клініці, серед яких можна виділити дві великі області. У першій з них використовується здатність сильно фокусованого пучка ультразвуку викликати локальні руйнування в тканинах, а в другій - механічні коливання ультразвукової часто 52646 4 ти накладаються на хірургічні інструменти типу лез, пилок, механічних наконечників. Перевага ультразвукової техніки в порівнянні зі застосуванням електрокоагулятора полягає в тому, що кінчик скальпеля не прилипає до тканини, і поверхні розрізу не випробують додаткових травм. Перевага ультразвукового скальпеля в порівнянні з лазерною хірургією полягає в тім, що хірург почуває опір тканини при її розрізі і тому руйнування тканини краще контролюється. Але використання низькочастотного ультразвуку обмежене за рахунок більш наявної кровотечі в післяопераційному періоді. Велика вартість ультразвукових апаратів та затратних матеріалів до нього обмежує їх широке використання. До того ж, ультразвукове випромінення не спричиняє з’єднання тканин, що потребує додаткового використання шовкових лігатур або клею (негативний вплив яких наведений вище). Високоенергетичне лазерне випромінення дає можливість з’єднання тканин, але має певні недоліки: наприклад, використання лазеру де фокусування проміння приводить до додаткового гемостазу дрібних судин, а для гемостазу великих за діаметром судин іноді потребується додаткове використання електрокоагулятора. Також при операціях за допомогою лазеру потребується більш підготовчих та профілактичних заходів. При праці з СО2-лазером вихідний промінь при наскрізному різанні потребує захисту на виході. Слід відмітити, що застосування даного пристрою призводить до деструкції живої тканини, значному прогріванню навколишніх тканин, що негативно відображається на часі та якості загоєння рани. Використання ж лазеру для з'єднання живих тканин в клініці застосовують мало. Так, можливості методу обмежені складністю апаратури, необхідністю переобладнанням операційних, оснащення зачерненими інструментами, а головним чином - невеликий об'єм тканин, що досягають з'єднання. Крім того, при лазерному зварюванні тканин існує великий ризик пошкодження лазерним променем суміжних органів. Лазерний нагрів з «припоєм» на основі білку має деяку перспективу використання в хірургічній практиці, однак ускладнена технологія може стати гальмом для широкого використання. Враховуючи вищезгадане, розробка нових методик удосконалення хірургічного втручання є актуальним питанням на теперішній час і ставить за мету розробку такого методу, що забезпечив би надійність, безпечність та зручність в роботі і, в решті решт, призвів до зниження ризику виникнення післяопераційних ускладнень з боку операційної рани. Задачею до запропонованої корисної моделі поставлено розробити такий спосіб оперативного лікування хворих на рак гортані на ранніх стадіях розвитку, який би удосконалив хірургічну техніку. Для того, щоб відновлення фізіологічних функцій оперованого органа чи тканини протікало достатньо швидко та не викликало ускладнень, термічний вплив повинен буди з одного боку мінімальним, з другого - достатнім для отримання надійного гемостазу або з'єднання. Цим вимогам відповідає процес біполярного високочастотного електрозварювання (патент України №44805, па 5 тент США №5403312 та №6733498, патент України №28112, патент Канади №2476615) [6]. Дана запропонована корисна модель відповідає поставленому завданню та забезпечує виконання оперативних втручань із застосуванням високочастотного електрозварювання створює оптимальні умови для швидшого загоєння рани: внаслідок меншої травматизації тканин, відсутності чужорідного шовного матеріалу в рані, зменшення тривалості оперативного втручання та часу знаходження під дією наркотичних засобів. Вищезгадані особливості сприяють зменшенню інтенсивності та тривалості післяопераційного болю, покращенню загального стану хворих, зменшенню строків післяопераційної реабілітації та знаходження в стаціонарі. І, як наслідок, зменшення матеріальних витрат на проведення оперативного втручання та післяопераційного лікування. Крім того, слід зауважити, що дія високочастотного струму на пухлину приводить до зупинки розповсюдження її росту, що є дуже суттєвим згідно принципів абластики. На думку заявника запропонована методика хірургічного лікування хворих на рак гортані за допомогою використання вчелектрозварювального апарату є принципово новим та перспективним напрямком лікування хворих на рак гортані. Прототипом даної методики є методика, в якій для роз'єднання тканин застосовується традиційний монополярний распатор. Распатор для монополярної коагуляції складається з однієї електрично ізольованої консолі із штирями для підключення високочастотного кабелю з одного боку та ніжкою-електродом з другого для підведення до її поверхні напруги високої частоти. Распатор такої конструкції неможливо використовувати для вирішення поставленої задачі, оскільки він не може забезпечити надійний гемостаз. Використання його потребує попереднього накладення затискачів та прошивання тканин, що подовжувало час операції та приводило до залишання сторонніх тіл в рані (нитка). До того ж застосування монополярного распатору обмежене, так як супроводжується термічним ураженням тканин на неконтрольовану глибину, викликає опік та некроз навколишніх тканин, що не припустимо в даних анатомічних умовах. Крім того, монополярна електрокоагуляція дає можливість зупинити тільки капілярну кровотечу та перекрити судину діаметром до 1мм, а для перекриття більших за діаметром судин був необхідний додатковий гемостаз (прошивання судин). Слід відмітити незручність форми-конфігурації робочого інструменту, що надає додаткові труднощі при хірургічному втручанні на шиї. Крім того, використання монополярного електрокоагулятора супроводжується виникненням диму, налипанням тканин на наконечник інструменту, що утруднює та подовжує оперативне втручання. При макроскопічному дослідженні тканини, що перебували під впливом монополярного коагулятора мали ознаки термічного ураження: деформація прилеглої зони, виражена чорний окрас з місцями обвуглювання. На думку заявника 52646 6 запропонована корисна модель - методика хірургічного лікування хворих на рак гортані за допомогою електрозварювального медичного распатору є принципово новим та перспективним напрямком в хірургії голови та шиї. Тому сукупність відокремлюючих ознак (зменшення розміру некротичних змін в м'яких тканинах при їх роз'єднанні, можливість коагуляції судин більшого діаметру, зменшення об'єму крововтрати, можливість з’єднання тканин, зменшення тривалості оперативного втручання та матеріальних витрат на операцію, зменшення післяопераційних ускладнень та терміну знаходження хворих на стаціонарному лікуванні. Крім того, конструкція електрозварювального медичного інструментарію дозволяє працювати без бокових опіків (чим забезпечує кращу хірургічну можливість) є суттєвою, бо має причинно-наслідковий зв'язок з очікуваним медичним (хірургічним) результатом, та відповідає критерію корисної моделі «новизна». Відомості, які підтверджують можливість відтворення способу хірургічного лікування хворих на рак гортані, полягають в наступному. Запропонована корисна модель розрахована для лікування осіб, що хворіють на рак гортані та підлягають оперативному лікуванню, як одному з найбільш ефективному та радикальному методу лікування. Приклад Хворий P., 49 років (іст.хвор. №1237 від 02.09.07) потрапив до оториноларингологічного відділення Київської обласної клінічної лікарні з діагнозом рак гортані, средино-підскладкова локалізація, Т2N0М0, стадія II, клінічна група 2. Хворий був прооперований - виконана хордектомія зліва з застосуванням електрозварювання. Операція проводились під ендотрахеальним наркозом. Після виконання місцевої інфільтративної анестезії розчином новокаїну 0,5% по середній лінії шиї поздовжньо послідовно розсікаємо шкіру, підшкірно жирову клітковину та апоневроз за допомогою електрозварювальних ножиць від під'язикової кістки до другого кільця трахеї. Тупо електрозварювальним распатором розводимо грудиннощитовидні та грудинно-під'язикові м'язи, обнажаємо кут щитовидного хряща та передню частину перснеподібного. Через перснеподібну мембрану в трахею вводиться новокаїн. Після ретельного гемостазу розсікаємо щитоподібний хрящ (при відсутності окостеніння можливо провести електрозварювальним скальпелем, при окостенінні робиться колінчатими ножицями). При розсіченні хряща, треба мати на увазі розташування новоутворення, так, якщо пухлина проходить поблизу від передньої комісури, розріз треба проводити по здоровій половині. Розсічений хрящ обережно розводиться крючками, що дозволяє оглянути порожнину та з'ясувати розміри та місцезнаходження пухлини. Грубі та необачливі дії можуть викликати перелом хрящів, вивих в перснечерпакоподібному суглобі, розриви м'яких тканин, а у подальшому перехондрит та стійке звуження гортані. З'ясувавши місце розташування пухлини, тонким електрозварювальним распатором відділяємо нахрящницю під новоутворенням. Електрозварювальними но 7 52646 жицями пухлину, згідно принципам абластики, видаляємо в межах здорових тканин. При зсічені пухлини необхідно по її окружності захватити не менш 5-6мм незміненої слизової оболонки. Якщо виявлено ураження не тільки голосових складок, але й перехід новоутворення черпало видні хрящі або щитовидний, слід провести половинну або повну резекцію гортані. Потім краї слизової ретельно співставляємо та за допомогою електрозварювального пінцету накладаємо зварювальний шов. З'єднуємо щитовидний хрящ за допомогою кетгутових лігатур, пошарово з'єднуємо зварювальним пінцетом розсічені м'язи, на шкіру накладаємо шовкові шви. Гумові дренажі в рану, асептична пов'язка. Гемостаз при розсічені тканин відбувався за рахунок одномоментного перекриття мілких (діаметром до 1,5-2мм) судин. При подальшому спостережені за операційною раною відзначено, що гемостаз був надійний в усіх випадках. В результаті операція виконувалась на «сухому» операційному полі, що значно спростило і прискорило анатомічну орієнтацію в рані. При макроскопічному досліджені прилегла до розрізу ділянка блідрожевого кольору, ознаки термічного ураження прилеглих тканин та органів відсутні. Відмічена відсутність ураження тканин, до яких приторкаються бокові поверхні бранш електроінструменту. Це створює умови для високоефективного використання електрозварювального распатора при виділенні анатомічних структур в умовах гострого та хронічного запалення (після курсу променевого лікування), при лімфодисекції в процесі мобілізації злоякісної пухлини та уражених пухлинним процесом лімфовузлів. Як наслідок, вище наведені особливості призвели до зменшення тривалості ларингектомії (в 1,4 рази). При використанні електрозварювального медичного распатору зменшилась крововтрата в період операції (за середніми показниками в 2,8 рази). Отже, застосування високочастотного електрозварювального апарату дозволяє швидко та безкровно розділяти м'які тканини, і як наслідок зменшення знаходження хворого під дією наркозних засобів. В післяопераційному періоді зменши Комп’ютерна верстка О. Рябко 8 вся рівень місцевих ускладнень. І, як наслідок, скоротилась тривалість знаходження хворого в стаціонарі. Післяопераційний курс променевої терапії розпочато вчасно. Тож маємо сукупність пропонованих ознак (зменшення розміру некротичних змін в м'яких тканинах при їх роз'єднанні, можливість коагуляції судин більшого діаметру, зменшення об'єму крововтрати, можливість з’єднання тканин, зменшення тривалості оперативного втручання а матеріальних витрат на операцію, зменшення післяопераційних ускладнень та терміну знаходження хворих на стаціонарному лікуванні), що характерні при застосуванні корисної моделі. Крім того, конструкція електрозварювального медичного інструментарію дозволяє працювати без бокових опіків і цим забезпечує крашу хірургічну можливість. Тому корисна модель відповідає критерію «промислова придатність». Джерела інформації: 1. М.Е. Ничитайло, Ю.А. Фурманов, А.Н. Литвиненко, А.А. Ляшенко Применение метода электротермоадгезии тканей в хирургии печени и поджелудочной железы // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - Київ, 2000. - N 3. - С.53. 2. Ю.А. Фурманов, М.Е. Ничитайло, А.Н. Литвиненко и др. Экспериментальное обоснование применения метода электросварки биологических тканей в хирургической гепатологии // Клінічна хірургія. - Київ, 2004. - N8. - С.57-59. 3. Ю.А. Фурманов, И.М. Савицкая, Г.В. Терехов, О.А. Гейленко Использование плазменной сварки при наложении двухрядных толстокишечных анастомозов // Клінічна хірургія. - Київ, 2005. N 4/5 - С.40-41. 4. Д.В Велик, Е.М. Благитко, К.В. Вардосанидзе и др. Импедансные электрохирургические аппараты и их применение в хирургической практике // Российский медицинский журнал. - М., 2004. - N 5. - С.28-35. 5. Валхорс и Бергдаль, "Автоматически контролируемая электрокоагуляция", «Нейрохирургическое Обозрение». - 1984. - Т.7. - №2-3. - с.187190. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601