Спосіб лікування екстракраніальних рецидивуючих менінгіом головного мозку

Спосіб лікування екстракраніальних рецидивуючих менінпом головного мозку (МГМ), що включає тонкоголчату аспіраційну пункційну біопсію пухлини, який відрізняється тим, що додатково, шляхом підшкірних ІН'ЄКЦІЙ, ПІД пальпаторним, комп'ютерно-томографічним чи магніторезонансно-томографічним контролем пухлини, періодично вводять склерозуючу суміш, яка містить 96 % розчин етилового спирту і 76% розчин трюмбрасту у співвідношенні 1 5 в об'ємі, необхідному для повного заповнення пухлини (в середньому 1 -1,5мл), з частотою при доброякісних МГМ -1 раз на місяць протягом 3-6 МІСЯЦІВ, а при злоякісних МГМ - 1 раз на тиждень протягом 6-12 тижнів Винахід відноситься до медицини, зокрема нейрохірурги, і може бути використаний у нейроонкологм, як спосіб лікування хворих з часто рецидивуючими, множинними, частково або субтотально видалених і невидалених екстракраніальних менінпом головного мозку (МГМ) Лікування часто рецидивуючих екстракраніальних МГМ виключно - оперативне [1, 4, 5] У випадках частих рецидивів і злоякісному рості МГМ додатково проводиться променева терапія [5] Єдиним методом, який дозволяє до лікування визначити характер пухлини, є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з цитологією, ЦИТОХІМІЄЮ І імунопстохімією пунктату [1, 2, 4-8] БІОПСІЯ - отримання матеріалу з підозрілого на пухлину первинного або метастатичного вогнища для морфологічного дослідження з діагностичною метою [4, 6-10] В залежності від способу отримання матеріалу розрізняють біопсію інцізюнну, або відкриту, що полягає у видаленні шматочка тканини, пункцюнну, або закриту, здійснювану шляхом пункції, і аспіраційну, при якій матеріал одержують шляхом аспірації через голку з порожнинних органів або порожнин Видом пункційної біопсії є трепан-бюпсія - вилучення шматочка тканини за допомогою спеціального інструмента трепана [4-6] техніка, радіотерапія і гормонотерапія чутливих МГМ Однак, вищевказані способи лікування не завжди достатньо ефективні, раціональні і адекватні Залишається невирішеною проблема швидкозростаючих, множинних, площинних, пперостатичних і так званих рентген-, і гормонрезистентних МГМ, які після числених операцій і опромінень, на тлі променевих дерматитів, рубцовозміненої шкіри і дефектах кісток склепіння черепа неухильно прогресують, проростають шкіру і кістки [1, 5] Задача даного винаходу - зменшення частоти оперативних втручань, термінів лікування, інвалідизацм хворих і підвищення ефективності лікування МГМ Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування екстракраніальних рецидивуючих МГМ, з використанням тонкоголкової аспіраційної пункцюнної біопсії (ТАПБ) пухлини додатково, шляхом підшкірних ІН'ЄКЦІЙ, ПІД пальпаторним, КТ чи МРТ контролем, періодично вводять склерозуючу суміш (СС), яка містить 96% розчин етилового спирту і 76% розчин трюмбрасту у співвідношенні 1 5, в об'ємі необхідному для повного заповнення пухлини (в середньому 1-1,5мл) з частотою при доброякісних МГМ, відносно рідко - 1 раз в місяць протягом 3-6 МІСЯЦІВ, а при злоякісних МГМ відносно часто - 1 раз в тиждень протягом 612 тижнів Значне зменшення КІЛЬКОСТІ хірургічних втручань при постійно рецидивуючих в тому числі з екстракраніальним ростом МГМ - досягнення використання нових технологій таких, як лазерна ТАПБ визначають пстоструктуру пухлини, проводять іммунопстохімію, визначають рецепто 00 00 ^ о (О 60488 рний статус і проліферативну активність пухлини, підбирають відповідну гормональну терапію Введення СС, яка містить 96% розчин етилового спирту і 76% розчин трюмбрасту визиває дегенерацію пухлини і контрастне забарвлення, що дає можливість стежити за розмірами дегенеруючої пухлини під рентгенівським, КТ чи МРТ контролем Автори способу використали властивість етилового спирту при введенні в тканину визивати пошкодження пухлини, що характеризується її дифузним чи обмеженим ущільненням з наступним розвитком фіброзу і атрофії пошкоджених ділянок пухлини При введенні етилового спирту в пухлину, розчин спирту швидко і дифузно розповсюджується по субкапсулярній частині пухлини і в першу чергу викликає пошкодження судин пухлини, потім атрофію і послідуючий генералізований фіброз пухлини, в основі якого лежить пперпродукція колагену [3], а 76% розчин трюмбрасту контрастує пухлину при рентген-, КТ чи МРТ дослідженні Спосіб виконання необхідні приладдя для використання методу - тонка голка і шприц, здатний створити досить високий для аспіраційної біопсії від'ємний ТИСК МИ використовуємо голки для спинномозкової анестезії довжиною 50-110 мм і ЗОВНІШНІМ діаметром 0,7-1,5 мм Шприци пластикові МІСТКІСТЮ 5 і 10 мл із гумовим ущільнюючим кільцем на поршні Для виконання аспірації використовуємо ручку з фторопласту з головкою, що фіксує корпус шприца, і бігунком, що фіксує поршень За допомогою пальпації, рентген-, КТ або МРТ контроля пухлини, визначаються її розміри, товщина паренхіми, відстань до її середини від поверхні шкіри Це особливо необхідно при множинних МГМ, дефектах шкіри і кісток черепа, виражених рубцевих змінах В стерильних умовах після обробки шкіри над пухлиною антисептиком, після місцевої анестезії в обрану точку вводять голку без мандрена, як правило, у проекцію середини пухлини при середньому розвитку підшкірної клітковини глибина проколу сягає 1,0-2,5см 3 пухлини видаляється шматочок тканини для морфологічного і імунопстохімічного дослідження за допомогою приєднаного до голки стерильного, висушеного ефіром шприца, чи мандрена з голкою Відтягнувши поршень, створюється в шприці вакуум, голка в цей час переміщається догори й донизу у межах 2Змм і переконавшись, що отримано не менше 1Змм бюптату, шприц від'єднується від голки, бюптат негайно заливається 10% розчином формаліну для морфологічного і імунопстохімічного дослідження, а до голки поєднується інший одноразовий шприц МІСТКІСТЮ 2-5МЛ ІЗ 96% розчином етилового спирту і 76% розчину трюмбрасту (співвідношення 1 5) і вводиться 0,5-2мл ( 1 1 , чи Л А 1 об'єму спирту з трюмбрастом до об'єму пухлини) для її дегенерації і подальшого контролю динаміки її розмірів під пальпаторним, рентген-, КТ або МРТ контролем Курс пункцюнного лікування припиняли після досягнення вираженого склерозування пухлини, що фіксувалося КТ або МРТ і виявлялося відсутністю можливості введення навіть невеликої КІЛЬКОСТІ СС при черговій ін'єкції КТ або МРТ обстежен ня проводили з виміром розмірів пухлини 2 рази на місяць протягом перших двох МІСЯЦІВ, ПОТІМ через кожні 2міс після введення СС Практично всі хворі після введення СС відчували біль у МІСЦІ ін'єкції, ЩО тривала 0,5-Зхв і самостійно зникала Один хворий відзначав короткочасне (в день введення спирту) підвищення температури тіла (до 37,4°С), що спостерігалося тільки після першого введення і не вимагало лікування В якості ілюстрації ефективності способу склерозуючої терапії екстракраніальних рецидивуючих МГМ розчином етилового спирту і трюмбрасту, приводимо короткі виписки з амбулаторних історій Приклад №1 Хворий К-ний В Ф , 64 років Історія хвороби №5714 (2000р) КЛІНІЧНИЙ діагноз рецидив менінпоми склепіння черепа з екстракраніальним ростом лівої лобно-тім'яної ділянки Хворіє протягом 6 років Початок захворювання - з появи слабкості в ЛІВІЙ руці При КТ головного мозку виявлена парасапттальна меншпома фалькс-конвекситального кута середньої третини фальксу зліва В 1996р проведена 1-ша операція - видалення пухлини В 1997р - у зв'язку з остеомієлітом - видалена тім'яна кістка В 2000р у зв'язку з продовженням росту пухлини (проростаючої верхній сагітальний синус) проведена 3-тя операція - видалення пухлини (менінпоми змішаної структури) Через 4 МІСЯЦІ - продовження росту екстра краніально і меншпоми лівої лобної ділянки парасаптально швазуючої кістку, апоневроз і шкіру Після чого була проведена склерозуюча терапія пухлини шляхом введення 1,8мл 96% розчину етилового спирту з 76% розчином трюмбрасту (відношення 1 5) 1 раз в тиждень протягом 9 тижнів Таким чином вдалося вилікувати хворого амбулаторне, без проведення операції і без ускладнень Приклад №2 Хвора Ш-рук В М , 62 роки, історія хвороби №11840 (2002р) КЛІНІЧНИЙ діагноз рецидив екстракраніальних менінпом лобно-тім'яно-скроневої ділянки Хворіє 4 роки, початок захворювання з появи і зростання частоти судомних епіприступів Тричі оперована в нейрохірургічному відділенні Чернігівської обласної лікарні з приводу меншпоми лобно-тім'яно-скроневої ділянки (в 1999, 2000 і 2001 роках) В обласному онкологічному диспансері проведено 2 курси променевої терапії, після чого виник променевий дерматит і рубцева деформація шкіри В 4-й раз оперована 23 05 2002 р з приводу рецидиву МГМ лобно-тім'яно-скроневої ділянки з екстракраніальнім ростом БІОПСІЯ №501 від 6 06 2002 р - менінпома анапластична (злоякісна) Під час операції екстрацеребральна пухлина видалена повністю Пухлина резистентна до рентгено і гормонотерапії Через 1 місяць рецидив 4 екстракраніально розташованих МГМ в лобноТІМ'ЯНІЙ ДІЛЯНЦІ Проведена КТ головного мозку Фото хворої і КТ-грами приведені на фіг 1, 2, 3, де Фіг 1 - ЗОВНІШНІЙ вигляд хворої після склерозуючої терапії екстракраніальніх МГМ правої лобно-тім'яної ділянки і до проведення склерозуючої терапії пухлин лівої лобно-тім'яної ділянки Фіг 2, 3 - КТ головного мозку хворої після 4-і операції до (фіг 2) і після (фіг 3) склерозуючої те 60488 рапм Після ЧОГО хворій в амбулаторних умовах проводиться склерозуюча терапія рецидивуючих екстракраніальних МГМ СС, як альтернатива хірургічному втручанню, шляхом підшкірних ІН'ЄКЦІЙ 96% розчину етилового спирту з 76% розчином трюмбрасту (відношення 1 5) в кожну пухлину, вводячи цей розчин по 1-2,5мл 1 раз в тиждень Через 2 МІСЯЦІ наступила повна атрофія і фіброзна дегенерація 2-х із 4-х екстракраніальних пухлин Застосування способу призвело до швидкого зворотного розвитку МГМ і вдалось вилікувати хвору без операції, лише шляхом пункцій і в амбулаторних умовах, зі значно меншими затратами отримано добрий позитивний результат Приклад №3 Хворий К-тя А А, 21 року, історія хвороби №2378 (2001 р) КЛІНІЧНИЙ діагноз рецидив позамозкових пухлин правої тім'яної ділянки Хворіє протягом 11 років, коли була вперше виявлена екстракраніальна пухлина тім'яної ділянки справа На протязі 11 років переніс 21 операцію внаслідок продовження росту і рецидивів анапластичної МГМ, включаючи резекційну трепанацію кісток склепіння черепу і 2 курси променевої терапії 27 04 2001 р на тлі променевого дерматиту, рубцьово-спайкових змін шкіри (товщина останньої 1 мм) проведена 22-га операція - видалення рецидиву пухлини правої тім'яно-скроневої ділянки разом з надкісницею і узурованою кісткою Через З МІСЯЦІ рецидив пухлини в правій лобно-тім'яній ДІЛЯНЦІ Враховуючи соматичний стан і стан м'яких тканин склепіння черепа хворому було відмовлено в проведенні 23-і операції, йому проведено курс склерозуючої терапії, 1 раз у тиждень по 1мл, 96% розчину етилового спирту з 76% розчином трюмбрасту (відношення 1 5) було введено в пухлину, протягом 6 тижнів, що дало можливість визвати дегенерацію 2-х пухлин без оперативного втручання і без ускладнень Приклад №4 Хвора 3-кая Н А , 61 рік Історія хвороби №1684(2002р) КЛІНІЧНИЙ діагноз рецидив лобнобазальної меншпоми справа з штраекстракраніальним ростом і розповсюдженням в праву орбіту Хворіє протягом 5 років Початок захворювання з появи головних болів в лобній ДІЛЯНЦІ При обстеженні в Дніпропетровській обласній лікарні виявлена пухлина дна передньої черепної ямки справа, після чого оперована в відділенні нейрохірурги -тотальне видалення пухлини (1997 р ) В зв'язку з рецидивом пухлини, була оперована 2-й раз в обласній лікарні в 2001 р - видалена анапластична (злоякісна) меншпома лобно-скроневої ділянки справа і правої орбіти разом з очним яблуком Після чого проведена променева терапія на праву лобно-скроневу ділянку Через 6 МІСЯЦІВ рецидив 2 пухлин з екстракраніальним ростом В інституті нейрохірурги АМН України 8 04 2002 року проведена операція - видалення пухлини лобнобазальної ділянки справа, пластика дефекту кісток склепіння черепа В зв'язку з вираженою атрофією шкіри була проведена склерозуюча терапія екстракраніальної пухлини правої скроневої ділянки, з частотою 1 раз в тиждень вводячи по 1,5мл 96% розчин етилового спирту з 76% розчином трюмб расту (відношення 1 5) Через 1 місяць відмічено повну атрофію і регрес пухлини без оперативного втручання Фото хворої і КТ - грами приведені на фіг 4-6, Де Фіг 4 - ЗОВНІШНІЙ вигляд хворої після склерозуючої терапії екстракраніальної анапластичної меншпоми правої скроневої ділянки Фіг 5, 6 - КТ головного мозку хворої до (фіг 5) і після (фігб) склерозуючої терапії пухлини правої скроневої ділянки і видалення пухлини лобнобазальної ділянки Результати лікування хворих з екстракраніальними рецидивуючими МГМ шляхом підшкірного введення в пухлину 96% розчину етилового спирту і 76% розчину трюмбрасту показали, що у всіх хворих, незалежно від віку, діаметр пухлин після введення СС зменшився у середньому на 56,2% Таким чином, результати КЛІНІЧНОГО спостереження і лікування хворих з рецидивуючими МГМ дали можливість зробити наступні висновки 1 Лікування екстракраніальних рецидивуючих МГМ розчином склерозуючої суміші - етилового спирту і трюмбрасту є методом, який дає можливість запобігти хірургічному втручанню 2 Метод має ряд переваг перед іншими способами консервативної терапії МГМ Порівняльний аналіз запропонованого способу з променевою терапією МГМ дає можливість зробити висновок, що спосіб склерозуючої терапії більш ефективний 3 Підшкірне введення в екстракраніальні МГМ розчину склерозуючої суміші - етилового спирту і трюмбрасту з лікувальною метою є безпечним, не потребує особливих фінансових затрат, проводиться в амбулаторних умовах і може бути легко впроваджений в практику охорони здоров'я як альтернатива хірургічному втручанню при цій складній патології Література 1 Кваша М С Гиперостоз у больных с внутричерепной менингиомой -вторичные изменения опухолевой инвазии // Лікарська справа Врачебное дело - 2002 - №3-4 - С 90-93 2 Кваша М С , Захарцева Л М Рецепторы эстрогена и прогестерона в менингиоме головного мозга и их клиническое значение // Клін хірургія 2002 - №8 - С 50-52 3 Машковский М Д Лекарственные средства -М Медицина, 1987 - 4 2 -С 397, 476, 477 4 Онкология Словарь-справочник / Касьяненко И В , Пинчук В Г , Мясоедов Д В , Пивнюк В М , ОсиповаЛА - К Наук думка, 1992 -264с 5 Тиглиев Г С , Олюшин В Е , Кондратьев А Н Внутричерепные менингиомы - СПб , 2001 - С 18-25, 36-47, 66-93, 256-272, 538-547 6 Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы Метод, рекомендации - К МЗ Украины, 1992 - Ю с 7 Тонкоигольная аспирационная биопсия при трансплантации почки в клинике Метод, рекомендации -Ташкент МЗУзССР, 1989 - 1 8 с 8 Ashcraft М W , Van Herle A J Management of thyroid nodules Scanning techigues, thyroid suppressive therapy and fine needle aspiration // Hed NeckSurg -1981 - Vol 3 - P 297-322 9 Blank W , Braun В Alcohol instillation 7 60488 8 reduceds the thyroid adenoma // Therapiewoche patients and diagnostic limitations of fine needle 1996 -Bd 2 -S 11-116 uspiration biopsy//Wien Klin Wochenschr - 1997 10Rober W , Kmen E, Kaserer К Et al The Bd 109 -S 116-122 «cold» thyroid nodule 20 year experience with 2071 Комп'ютерна верстка Н Лисенко Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119