Спосіб хірургічного лікування мальротації (незавершеного повороту кишечнику) у дітей

Спосіб хірургічного лікування мальротації (незавершеного повороту кишечнику) у дітей, що включає лапаротомію, ревізію, вісцероліз тонкої і товстої кишки і огляд кореня брижі; за наявності завороту, деротацію "середньої кишки" проти годинникової стрілки; розділення ембріональних тяжів справа від дванадцятипалої кишки; розширення кореня брижі шляхом розділення ембріона 3 і вкладання її вздовж правого фланку живота; розширення кореня брижі шляхом розділення ембріональних тяжів; апендектомія; вкладання купола сліпої кишки в ліву половину черевної порожнини. При цьому ілеоцекальний кут залишається відкритим вправо. Проте ця операція не забезпечує правильного анатомічного розташування кишечника в черевній порожнині та не усуває скручування верхніх брижових судин у рухомій, на вузькій основі брижі. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є операція Ladd, доповнена фіксацією кишечника, при якій проводиться фіксація сліпої кишки до очеревини над низхідною ободовою кишкою і duodenum - до очеревини над правою ниркою [3]. Це дозволяє досягнути стабілізації брижі, проте не розширює її основу та не забезпечує правильного анатомічного розташування кишечника в черевній порожнині. Задача, яка вирішується способом, що заявляється, полягає у правильному анатомічному розташуванні кишечника в черевній порожнині шляхом підвороту нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки під мезентеріальні судини і фіксації над нею парієтальної очеревини, формуючи дуоденоєюнальний згин та забезпечуючи ретроперитонеальне розташування двадцятипалої кишки, переміщення сліпої і висхідної кишок вздовж правого фланку живота таким чином, що ілеоцекальний кут виявляється відкритим вліво, та фіксації висхідної ободової кишки до парієтальної очеревини вздовж правого фланку живота. Технічний результат - правильне анатомічне розташування кишечника в черевній порожнині, стабілізація брижі та уникнення перекручування мезентеріальних судин. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічної корекції мальротації у дітей, що включає лапаротомію, ревізію, вісцероліз тонкої і товстої кишки, огляд кореня брижі; за наявності завороту, деротацію «середньої кишки» проти годинникової стрілки; розділення ембріональних тяжів справа від дванадцятипалої кишки; розширення кореня брижі шляхом розділення ембріональних тяжів, згідно з корисною моделлю, додатково зміщують кишечник доверху на загальній брижі, нижню горизонтальну гілку дванадцятипалої кишки вкладають під мезентеріальні судини і фіксують над нею задній листок парієтальної очеревини, тим самим формуючи дуоденоєюнальний згин та забезпечуючи ретроперитонеальне розташування дванадцятипалої кишки, проводять переміщення сліпої і висхідної кишок вздовж правого фланку живота таким чином, що ілеоцекальний кут виявляється відкритим вліво, та фіксацію висхідної ободової кишки до парієтальної очеревини вздовж правого фланку живота, апендектомію не виконують. Відмінними ознаками винаходу є те, що додатково виконується підворот нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки під мезентеріальні судини і фіксація над нею заднього листка парієтальної очеревини з формуванням дуоденоєюнального згину і забезпеченням ретроперитонеального розташування дванадцятипалої кишки, 62496 4 переміщення сліпої і висхідної кишок вздовж правого фланку живота таким чином, що ілеоцекальний кут виявляється відкритим вліво, та фіксація висхідної ободової кишки до парієтальної очеревини вздовж правого фланку живота. Саме ці технічні особливості операції забезпечують правильне анатомічне розташування кишечника в черевній порожнині, розширення кореня брижі тонкої кишки та її стабілізацію за рахунок формування дуоденоєюнального згину і фіксації висхідної кишки у типовому місці таким чином, що ілеоцекальний кут виявляється відкритим вліво. Це попереджує виникнення завороту середньої кишки та скручування мезентеріальних судин. Правильне анатомічне розташування купола сліпої кишки з червоподібним відростком дозволяє не проводити апендектомію. Новизна полягає в оптимізації оперативного втручання, яке дозволяє ліквідувати усі ознаки незавершеного повороту кишечника, усунути та попередити ускладнення, пов'язані з мальротацією. За доступними літературними джерелами, такий спосіб хірургічної корекції незавершеного повороту кишечника невідомий. Суть корисної моделі пояснюється кресленнями, на яких представлено схему операції: Фіг. 1 - Мальротація, 1 період (після проведеного “вісцеролізу”), де: 1 - дванадцятипала кишка; 2 - мезентеріальні судини; 3 - тонка кишка; 4 - ілеоцекальний кут; 5 - товста кишка; 6 - загальна брижа. Фіг. 2 Мобілізація дванадцятипалої кишки і формування дуоденоєюнального згину, де: 1 - дванадцятипала кишка; 2 - мезентеріальні судини; 3 - тонка кишка; 5 – товста кишка; 6 - загальна брижа; 7 - задній листок парієтальної очеревени. Фіг. 3. Розворот і фіксація кишечника у правильному анатомічному положенні, де: 1 - дванадцятипала кишка; 2 - мезентеріальні судини; 3 - тонка кишка; 4. - ілеоцекальний кут; 5 - товста кишка; 8 - дуоденоєюнальний згин. Спосіб здійснюється наступним чином: Виконується серединна лапаротомія, вісцероліз, розсічення ембріональних зрощень, усунення завороту за його наявності, ревізія органів черевної порожнин, при якій визначається період незавершеного повороту кишечника. Якщо поворот не відбувся (nonrotation, І період), кишечник має наступне розташування (мал. 1). Дванадцятипала кишка (1) розміщена інтраперитонеально, справа від мезентеріальних судин (2) і складена у вигляді декількох «колін». Тонка кишка (3) розміщена вздовж правого фланку, при цьому ілеоцекальний кут (4) відкритий вправо. Вся товста кишка (5) складена у вигляді декількох «колін» і розміщується вздовж лівого фланку живота. Наявна загальна мобільна брижа (6) тонкої і товстої кишок, при 5 цьому змінений напрямок судин, які відходять від верхньої брижової вени і артерії (скручування) (2). З метою надання правильного анатомічного розташування кишечника і брижі виконується мобілізація дванадцятипалої кишки (1) за Кохером. Товста (5) і тонка (3) кишки та їх брижа (6) зміщуються доверху (мал. 2). Задній листок парієтальної очеревини (7) розсікається у поперечному напрямку. Нижня горизонтальна гілка мобілізованої дванадцятипалої кишки (1) вкладається під основу мезентеріальних судин (2) і перекривається заднім листком розсіченої парієтальної очеревини (7). Таким чином, нижня горизонтальна гілка дванадцятипалої кишки (1) виявляється розміщеною ретроперитонеально (мал. 3) і сформований дуоденоєюнальний згин (8). Права половина товстої кишки (5) переміщається вздовж правого фланку живота і фіксується до парієтальної очеревини. Ілеоцекальний кут (4) виявляється відкритим вліво. Усувається скручування мезентеріальних судин (2). Таким чином, кишечнику надається правильне анатомічне розташування. Приклад втілення корисної моделі. Пацієнт Л., 16 років, був прийнятий у відділення токсикології 29.03.2007 року з діагнозом: хронічне захворювання нирок. Хронічний туболоінтерстиціальний нефрит. Хронічна ниркова недостатність ІІ-ІІІ ст. Скарги на блювання до 10 разів на добу, біль в поперековій ділянці, загальну слабкість. Із анамнезу захворювання: у 12-річному віці діагностовано виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. У 2005 році на фоні повторного блювання відмічалось зниження добового діурезу, підвищення рівня сечовини та креатиніну. Діагностовано гострий туболоінтерстиціальний нефрит, гостру ниркову недостатність. У подальшому неодноразово лікувався у нефрологічному відділені. 02.06 р. проведено екскреторну урографію та мікційну цистографію - патології не виявлено. При об'єктивному обстеженні: підшкірна клітковина виражена недостатньо, блідість шкірних покривів. Дихання спонтанне адекватне. Ентеральне годування не засвоює. Живіт запалий, доступний пальпації. Симптом Пастернацького негативний. При ультразвуковому дослідженні патології нирок не виявлено. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини наявні два рівні рідини: в шлунку і дванадцятипалій кишці. Проведено рентгенологічне дослідження травного тракту з контрастом (02.04.07 р.), на серії знімків через 30 хв., 4 і 10 год. визначається шлунок великих розмірів, дно якого знаходиться над входом в малий таз, горизонтальні рівні в дванадцятипалій і порожній кишках, сповільнення евакуації із шлунка і duodenum. На іригограмі товста кишка розташована у лівій половині живота у вигляді «двостволки». Дитина консультована хірургом. Діагностована вроджена вада розвитку кишечника, мальротація, І період. Важкість стану дитини зумовлено обмінни 62496 6 ми порушеннями, вторинною «гіпохлоремічною» ниркою з високим ризиком розвитку незворотних змін в нирці. Після передопераційної підготовки тривалістю 5 діб 04.04.07 р. проведено оперативне втручання. Інтраоперійні знахідки підтверджують незавершений поворот кишечника, І період: шлунок збільшений в розмірах, дванадцятипала кишка у вигляді трьох звивистих кілець, розміщена справа від мезентеріальних судин, перетягнута ембріональними тяжами, що ідуть від ободової кишки до правого фланку, часткове скручування кореня загальної брижі, венозний стаз у мезентеріальних судинах, ободова кишка розміщена зліва з відкритим вправо ілеоцекальним кутом. Виконана операція за методикою клініки: розворот і фіксація кишечника в правильному анатомічному положенні. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Відновлений і нормалізований пасаж по кишечнику, ентеральне годування засвоює у повному об'ємі. Оглянутий повторно через 3, 12 і 36 місяців після операції. Фізичний розвиток дитини добрий. Явищ кишкової непрохідності та ниркової недостатності немає. За період 1986 - 2009 pp. було прооперовано 201 пацієнта з синдромом мальротації (n=201). Мальротація як окрема нозологічна одиниця діагностована у 49 випадках (n=49), у 135 випадках (n=135) незавершений поворот кишечника був компонентом інших вад розвитку (діафрагмальної грижі (n=8), гастрошизу (n=106) та омфалоцелє (n=21)), а також зустрічався у поєднанні з іншими природженими вадами (n=17): атрезією та мембраною дванадцятипалої кишки (n=13) і кільцевидною підшлунковою залозою (n=4). Мальротація, ускладнена заворотом і некрозом середньої кишки, виникла у 9 пацієнтів (n=9), із яких у 7 (n=7) на фоні ізольованої мальротації та у двох дітей (n=2) з омфалоцелє. Ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням, не було. Рецидиву завороту середньої кишки не було, оперативне втручання дозволило ліквідувати усі клінічні прояви, спричинені синдромом мальротації. Таким чином, запропонована операція дозволяє усунути всі несприятливі симптоми, пов'язані з порушенням ротації кишечника, а також попередити рецидив завороту середньої кишки. Список літератури: 1. М.М. Malek, R.S. Burd. Surgical treatment of malrotation after infancy: a population-based study // J of Pediatr Surg. - 2005 – Vol. 40 -P. 285-289. 2. Mehall J.R., Chandler J.C, Mehall R.L., Jackson R.J., Wagner С.W., Smith S.D. Management of Typical and Atypical Intestinal Malrotation// J of Pediatr Surg. - 2002 – Vol. 37 - P. 1169-1172. 3. Bill A.D. Grauman. Rationale and technic for stabilization of the mesentry in cases of nonrotation of the midgut. // J of Pediatr Surg. - 1966 – Vol. 1(2) P.127-136. 7 Комп’ютерна верстка Мацело М. 62496 8 Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601