Спосіб лікування грипозного геморагічного набряку легень

1. Спосіб лікування хворих на грипозний геморагічний набряк легень (грипозну "геморагічну пневмонію") шляхом максимально швидкого його пригнічення та припинення за рахунок застосування протинабрякових засобів, який відрізняється тим, що як екстрений засіб лікування використовують препарати глюкокортикоїдів (переважно дексаметазон), які вводять у вигляді водного розчину струменево внутрішньовенно у початковій 3 введення глюкокортикоїдів, як екстреного засобу невідкладної терапії, шляхом розробки доз і режимів їх застосування. При розгляді задачі було взято до уваги те, що ускладнення у вигляді "геморагічної пневмонії" патогенетично є швидко прогресуючим геморагічним набряком легень - спочатку інтерстиціальним, а потім - альвеолярним. Як відомо, єдиними ефективними препаратами, здатними блокувати провідні патогенетичні ланки геморагічного набряку при грипі, є глюкокортикоїди, які мають потужну протинабрякову, мембраностабілізуючу, антитоксичну, замісну й антистресову дію, а найдійовішим за протинабряковим ефектом серед них є дексаметазон. Поставлена задача вирішується тим, що у лікуванні хворих на тяжкі форми грипу у разі розвитку ускладнення у вигляді "геморагічної пневмонії" як екстрений засіб використовують глюкокортикоїди, які вводять у вигляді водного розчину струменево внутрішньовенно в початковій разовій дозі від 90 до 120 мг в перерахунку на преднізолон, а потім протягом 1-3 год. після першого введення, залежно від первинного лікувального ефекту, наступна доза глюкокортикоїдів може бути збільшена до досягнення сумарної дози 300 мг в перерахунку на преднізолон, при цьому максимальна добова доза глюкокортикоїдів у перерахунку на преднізолон повинна становити 300-400 мг. Серед глюкокортикоїдів перевагу віддають дексаметазону з огляду на те, що його протинабряковий ефект найбільш значущий у цій групі препаратів. Як екстрений засіб при грипозному набряку легень ("геморагічній пневмонії") струменево внутрішньовенно вводять дексаметазон у вигляді водного розчину в початковій разовій дозі не менше за 12-18 мг, а пізніше, залежно від первинного лікувального ефекту, доза дексаметазону може бути збільшена до 44 мг протягом 1-3 год. після першого введення, при цьому максимальна добова доза дексаметазону повинна становити 44-50 мг. За цей період у хворого одержують клінічний та лікувальний ефект, а саме припинення прогресування або й регрес геморагічного набряку легень. Найбільшу ефективність спосіб має на початковому етапі грипозного геморагічного набряку легень (у фазі інтерстиціального набряку). Суттєвою відмінністю пропонованого способу від прототипу є те, що він дозволяє: рекомендувати призначення глюкортикоїдних препаратів у складі комплексної терапії хворим на грипозний геморагічний набряк легень вже не тільки при вкрай тяжкому стані хворих з виразною гіпоксією, нестабільною гемодинамікою, фактично вже із сумнівним прогнозом для одужання і, навіть, життя; призначати глюкортикоїдні препарати у складі комплексної терапії хворим на грипозний геморагічний набряк легень на ранніх етапах його розвитку; за рахунок раннього введення глюкокортикоїдів запобігти переходу грипозного геморагічного набряку легень з інтерстиціальної фази у фазу альвеолярного набряку, що суттєво підвищує ефективність лікування; значно зменшити смертність при грипозній "геморагічній пневмонії"; використовувати при грипозній "геморагічній пневмонії" конкретні 63098 4 препарати з групи глюкокортикоїдів; застосовувати глюкокортикоїди при грипозній "геморагічній пневмонії" у конкретних дозах і режимах введення, що дає змогу оптимізувати та індивідуалізувати лікування; надати перевагу дексаметазону як найбільш ефективному препарату серед глюкокортикоїдів для лікування грипозної "геморагічної пневмонії". Спосіб здійснюється таким чином. У хворого на грип у разі розвитку ускладнення у вигляді "геморагічної пневмонії" фактично єдиним клінічним проявом є прогресуюча задишка без суттєвих змін при об'єктивному та інструментальному обстеженні (аускультації, перкусії, рентгенографії органів грудної порожнини), а з посиленням гіпоксії додаються клінічні ознаки у вигляді акроціанозу, блідості та зниження температури шкіри, тахікардії, а також зменшення насиченості крові киснем за даними найбільш доступного та вірогідного інструментального дослідження - визначення сатурації крові. Після діагностування грипозної "геморагічної пневмонії" хворому якнайшвидше струменево внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди у вигляді водного розчину в початковій разовій дозі від 90 до 120 мг в перерахунку на преднізолон. У разі суттєвого покращення стану (припинення геморагічного набряку легень і зменшення проявів гіпоксії) та його стійкої стабілізації протягом 3 год. після першого введення глюкокортикоїдів для підтримуючого ефекту їх вводять повторно але в меншій дозі - від 60 до 90 мг в перерахунку на преднізолон. У разі відсутності суттєвого покращення стану хворого протягом 1-3 год. після першого введення наступна доза глюкокортикоїдів може бути збільшена до досягнення сумарної дози 300 мг в перерахунку на преднізолон, при цьому максимальна добова доза глюкокортикоїдів у перерахунку на преднізолон повинна становити 300-400 мг. Серед глюкокортикоїдів для парентерального введення перевагу віддають дексаметазону, дозу якого перераховують відносно вказаних вище доз для преднізолону з урахуванням того, що дексаметазон активніший від преднізолону у 7,5 разів. Так, при грипозному геморагічному набряку легень дексаметазон вводять струменево внутрішньовенно у вигляді водного розчину в початковій разовій дозі не менше за 12-18 мг, а пізніше, залежно від первинного лікувального ефекту, доза дексаметазону може бути збільшена до 44 мг протягом 1-3 год. після першого введення, при цьому максимальна добова доза дексаметазону повинна становити 44-50 мг. Спосіб пояснюється такими прикладами. Приклад 1. Хворий С., 18 років, госпіталізований на 4-у добу недуги зі скаргами на прогресуючу задишку у спокої, підвищення температури тіла до 39,0 °C, покашлювання, інтенсивний головний біль, запаморочення, значне загальне нездужання аж до втрати здатності триматися на ногах. Загальний стан тяжкий. Шкіра бліда, акроціаноз. Температура тіла - 38,5 °C. Частота дихання 38 за 1 хв. Дихання везикулярне, дифузно ослаб 5 лене, з жорстким відтінком, розсіяні сухі свистячі хрипи. Перкуторний звук вкорочений над обома нижніми частками легень. Пульс 130 за 1 хв. Артеріальний тиск 90 і 60 мм рт. ст. Сатурація крові становила 79 %. При рентгенографії органів грудної порожнини виявлено посилення легеневого малюнка. Клінічний діагноз: грип (клінічно), типова форма, тяжкий ступінь. Інтерстиціальний набряк легень (тяжкий респіраторний дистрес-синдром). У день госпіталізації з лікувальною метою призначено озельтамівір (таміфлю) по 150 мг двічі на добу, аугментин 1000/200 мг внутрішньовенно кожні 8 год., левофлоксацин 500 мг перорально двічі на добу, дихання зволоженим киснем з опором на видиху, рестриктивний режим інфузійної терапії та балансу рідини. Поряд з парентеральною дезінтоксикаційною терапією дрібномолекулярними декстранами призначено розчин дексаметазону струменево внутрішньовенно у разовій дозі 16 мг. Побічних ефектів лікування не було. Вже через 1 год. на фоні терапії, що продовжувалась, загальний стан пацієнта суттєво покращився: задишка стала менш інтенсивною, знизилась температура тіла до 37,7 °C, а частота дихання - до 28 за 1 хв., рівень сатурації крові виріс до 90 %. Через 2 год. доза дексаметазону була збільшена до 44 мг. На 2-у добу перебування хворого у стаціонарі зникла задишка, щез акроціаноз, сатурація крові досягала 100 %. Ще через 1 добу внормувалася температура тіла, частота дихання 18 за 1 хв. Дихання везикулярне, хрипів немає. У стані повного клінічного одужання виписаний додому. У стаціонарі провів 4 ліжко-дні. Як видно з наведеного прикладу, доповнення відомого способу лікування використанням екстреного засобу дексаметазону забезпечило швидке покращання стану хворого, у короткі строки зникли клінічні прояви недуги та нормалізувалися показники оксигенації крові. Приклад 2. Хворий Н., 68 років, госпіталізований на 2-у добу хвороби зі скаргами на значну слабкість, головний біль, незначну задишку, підвищення температури тіла до 39,0 °C. При госпіталізації загальний стан середньотяжкий. Шкіра рожева, волога. Температура тіла 38,5 °C. Частота дихання 22 за 1 хв. Дихання везикулярне, з жорстким відтінком, розсіяні сухі неінтенсивні хрипи. Перкуторний звук незначно вкорочений та однаковий над обома нижніми частками легень. Тони серця приглушені, незначний систолічний шум над проекцією аорти. Пульс 100 за 1 хв. Артеріальний тиск 150 і 90 мм рт. ст. Клінічний діагноз: грип (клінічно), типова форма, середньотяжкий перебіг. На другу добу госпіталізації о 6 год. ранку хворий почав скаржитись на прогресуючу задишку, яка непокоїла його вже протягом 1,5 год., слабкість та запаморочення. Задишка швидко прогресувала. При обстеженні: стан тяжкий, шкіра бліда, акроціаноз. Температура тіла 38,0 °C. Частота дихання 30 за 1 хв. Дихання везикулярне, дифузно 63098 6 ослаблене, розсіяні сухі неінтенсивні хрипи. Перкуторний звук вкорочений над обома нижніми частками легень. Тони серця глухі. Пульс 120 за 1 хв. Артеріальний тиск 100 і 80 мм рт. ст. У палаті хворому проведена рентгенографія органів грудної порожнини та ЕКГ. На рентгенівському знімку виявлено тільки посилення легеневого малюнка, на ЕКГ - тахікардія, зменшення вольтажу, порушення реполяризації та ознаки перевантаження правих відділів серця. У пацієнта було діагностовано інтерстиціальний набряк легень (грипозна "геморагічна пневмонія"). Як невідкладна допомога хворому було струменево введено спочатку 120 мг преднізолону та розпочато внутрішньовенну крапельну інфузію 200 мл 5 % розчину глюкози з 1,0 мл 0,06 % розчину корглюкону. Одразу ж розпочата киснева терапія (використана киснева подушка). Через 20 хв. струменево введено ще 60 мг преднізолону. Стан хворого стабілізувався. За першу годину невідкладної допомоги у пацієнта зменшилась задишка, зник акроціаноз, шкіра перестала бути блідою. Частота дихання 24 за 1 хв., пульс 100 за 1 хв., артеріальний тиск 120 і 85 мм рт. ст. Ще через 1,5 год. крапельно було введено ще 120 мг преднізолону, а через наступні 1,5 год. і 4 год. - ще по 60 мг преднізолону. Таким чином, добова доза преднізолону досягла 360 мг. На 2-у добу невідкладної терапії стан хворого значно поліпшився: стан став середньотяжким, задишки й запаморочення не було, зменшилась слабкість, температура тіла знизилась до 37,4 °C. Хворий став значно активнішим. На 6-у добу від ушпиталення був виписаний у задовільному стані. Пропонований спосіб заснований на результатах дослідження 29 хворих на грип, ускладнений інтерстиціальним геморагічним набряком легень ("геморагічною пневмонією"), віком від 19 до 48 років. Діагноз встановлювали на підставі клінікоепідеміологічних, лабораторних та інструментальних (рентгенологічних, вимірювання рівня сатурації крові) даних, етіологічне підтвердження здійснювали за допомогою вірусологічного дослідження і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Хворі були поділені на 2 групи. 1-у групу (контрольну) склали 17 хворих, які при лікуванні отримували противірусний засіб (озельтамівір), антибіотики, дезінтоксикаційну, оксигенотерапію та симптоматичні препарати. 2-у групу (дослідну) склали 12 хворих, які додатково порівняно з хворими 1-ї групи як протинабрякову терапію одержували глюкокортикоїди у наступних дозах та режимі. У 2-й групі глюкокортикоїди вводили внутрішньовенно у початковій разовій дозі не менше за 90-120 мг в перерахунку на преднізолон, а через 1-3 год., за необхідності, їх дозу збільшували до 300 мг в перерахунку на преднізолон (максимальна добова доза глюкокортикоїдів у перерахунку на преднізолон не перевищувала 300-400 мг). Результати порівняльного зіставлення пропонованого способу з результатами, одержаними у контрольній групі, наведені в таблиці. 7 63098 8 Таблиця Порівняльне зіставлення ефективності пропонованого способу 1-а група (тільки традиційне лікування без глюкокортикоїдів), n=17 абс. число М %±m % Розвиток альвеолярного набряку 14 82,4±9,2 Регрес інтерстиціального набря3 17,6±9,2 ку легень протягом 1 доби Вислід хвороби 2-а група (традиційне лікування, доповнене глюкокортикоїдами), n=12 абс. число М %±m % 2 16,7±10,8* 10 83,3±10,8* Примітки: * - різниця достовірна (р