Спосіб прогнозування рецидивів пептичної виразки після лікування інгібіторами протонової помпи

Спосіб прогнозування рецидивів пептичної виразки після лікування інгібіторами протонової помпи, що включає визначення кислотності шлун 3 слизової оболонки шлунка, які можуть впливати на рецидивування виразки, але не визначаються гістологічними методами, та неврахування впливу основного фактору агресії - пепсину шлункового соку. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб прогнозування рецидивів пептичної виразки після лікування ІПП методом електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунка та визначення кислотності шлункового соку і вмісту пепсину. Поставлена задача вирішується тим, що у способі прогнозування рецидивів пептичної виразки після лікування інгібіторами протонової помпи, що включає визначення кислотності шлункового соку та наявності гелікобактерної інфекції, згідно з корисною моделлю, кислотність шлункового соку і додатково - вміст пепсину визначають перед початком лікування і після лікування ІПП, методом електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів визначають наявність чи відсутність головних клітин в центральній частині антрального відділу шлунка і при підвищених величинах вмісту пепсину та одночасному знаходженні головних клітин в антральному відділі шлунка прогнозують ймовірність рецидиву. У запропонованому способі прогнозування після закінчення антигелікобактерної та антисекреторної терапії інгібіторами протонової помпи повторно визначають стан кислото-утворюючої та пепсино-утворюючої функції шлунка (ступінь пригнічення) та методом електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів верифікують наявність чи відсутність головних клітин в слизовій оболонці антрального відділу шлунка і, таким чином, прогнозують ймовірність рецидиву. Визначення показників кислотності і пепсину так дає змогу оцінити стан факторів агресії шлункового соку: підвищення їх рівнів збільшує ризик розвитку ускладнень і рецидивів пептичної виразки. Спосіб прогнозування рецидивів пептичної виразки після лікування ІПП здійснюють таким чином. Перед призначенням стандартної терапії пептичної виразки, згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу, здійснюють клініколабораторне та інструментальне обстеження пацієнта: проводять фіброгастродуоденоскопію (ФГДС) з біопсією центральної частини антрального відділу шлунка, зондовим методом відкачують базальний шлунковий вміст, в якому визначають кислотність та вміст пепсину. Зразки біопсійного матеріалу для електронної мікроскопії фіксують в 1,5 % розчині чотириокису осмію. Епоксидні блоки (Fluka) ріжуть на мікротомі LKB Ultrotome ІІІ. Зрізи контрастують послідовно в 2 % спиртовому розчин ураніл ацетату і цитраті свинцю, переглядають в електронному трансмісійному мікроскопі ПЕМ-100-01 при напрузі 75кВ. Після двотижневого курсу лікування антигелікобактерними препаратами та інгібіторами протонової помпи повторно проводять зондове дослідження базального шлункового вмісту з визначенням ступеня пригнічення кислотності та 66302 4 вмісту пепсину і біопсію на предмет загоєння виразки. Знаходження головних клітин в антральному відділі шлунка одночасно з підвищеними величинами вмісту пепсину свідчить про те, що у такого пацієнта можливе рецидивування виразкового процесу. Запропонований спосіб дозволяє спрогнозувати ймовірність виникнення рецидивів і ускладнень пептичної виразки, застосувати профілактичні заходи, підвищити якість лікування пацієнтів з пептичною виразкою. Клінічний приклад 1. Пацієнт М. проходив лікування у відділенні гастроентерології міської клінічної лікарні. Хворий скаржився на біль в епігастральній ділянці, який виникав через годину-півтори після прийому їжі, відрижку повітрям, зниження апетиту, загальну слабкість, підвищену втомлюваність. Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 2000 року, з того часу, відколи вперше було встановлено діагноз виразкової хвороби. Періодично лікувався стаціонарно чи амбулаторно, приблизно 2 рази на рік, та приймав при загостренні омепразол, рабепразол. Ускладнень виразкової хвороби не було. Анамнез життя: перенесені захворювання - кір, гострі респіраторні вірусні інфекції. Туберкульоз, венеричні захворювання, паразитози у себе та рідних заперечує. Не курить, алкоголем не зловживає. Спадковість не обтяжена. Непереносимість медикаментів - не спостерігав. При поступленні пацієнта проведено загальний огляд, клініко-лабораторні та інструментальні обстеження, зокрема ФГДС з прицільною біопсією слизової оболонки антрального відділу шлунка (для гістологічного та електронно-мікроскопічного дослідження) і відкачуванням базального вмісту шлунка для визначення кислотності та вмісту пепсину, stool-test. При ендоскопії в цибулині дванадцятипалої кишки виявлено виразку діаметром 0,5см по передній стінці і зливну ерозію діаметром 0,4см. Слизова цибулини дванадцятипалої кишки набрякла, гіперемована. Кислотність шлункового соку становила 74ммоль/л, вміст пепсину - 1,42мг/мл (норма 0,2-0,5мг/мл). Stool-test на Н.pylori - негативний. Встановлено клінічний діагноз: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, неасоційована з Н.pylori; стадія загострення. Проведено лікування: дієта №1, омепразол 20мг двічі на день протягом 14 днів. Після проведеного лікування зроблено контрольну ФГДС: виразковий дефект загоївся. Кислотність шлункового соку становила 32ммоль/л, вміст пепсину - 0,65мг/мл. За даними електронної мікроскопії в слизовій оболонці антрального відділу шлунка виявлено варіабельні дистрофічні зміни клітин залозистого епітелію - від формування некротичного детриту до мінімальних альтеративних змін органел. Знайдені також головні клітини, які переважали у складі залоз антрального відділу шлунка. Однак при клінічному покращенні стану хворого, яке супроводжувалося зникненням больового 5 та диспепсичного синдромів і загоєнням виразкового дефекту, в центральній частині антрального відділу шлунка, за даними електронної мікроскопії, знову виявлена значна кількість головних клітин. Крім того, незважаючи на призначення омепразолу, не спостерігалося повного пригнічення кислото-утворюючої функції шлунка та зберігалась достатня концентрація пепсину (норма 0,2-0,5 мг/мл), що є причиною щорічних загострень пептичної виразки у цього хворого. Клінічний приклад 2. Пацієнт А. проходив лікування у відділенні гастроентерології міської клінічної лікарні. Хворий скаржився на біль в епігастральній ділянці, який виникав через 10-15 хвилин після прийому їжі, нудоту, зниження апетиту, загальну слабкість, підвищену втомлюваність. Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 2009 року, з того часу, відколи вперше було встановлено діагноз виразкової хвороби. Періодично лікувався стаціонарно чи амбулаторно, приблизно 2-3 рази на рік. Приймав омепразол. Ускладнень виразкової хвороби не було. Анамнез життя: перенесені захворювання - гострі респіраторні вірусні інфекції. Туберкульоз, венеричні захворювання, паразитози у себе та рідних заперечує. Курить до 20 цигарок на день, алкоголем не зловживає. Спадковість не обтяжена. Непереносимість медикаментів - не спостерігав. При поступленні проведено загальний огляд, клініко-лабораторні та інструментальні обстеження, зокрема ФГДС з прицільною біопсією слизової оболонки антрального відділу шлунка для гістологічного та електронно-мікроскопічного дослідження і відкачуванням базального вмісту шлунка для визначення кислотності та вмісту пепсину, stooltest. Виявлено гіперемію, набряк слизової оболонки шлунка і множинні ерозивні дефекти діаметром 0,1-0,3см по всій поверхні слизової оболонки. Кислотність шлункового соку - 64ммоль/л, вміст пепсину - 0,85мг/мл. Stool-test на Н.pylori - позитивний. Встановлено клінічний діагноз: виразкова хвороба шлунка, асоційована з Н.pylori; стадія загострення. Проведено лікування: дієта №1, омепразол 20мг, амоксицилін - 1000мг та кларитроміцин 500мг двічі на день протягом 14 днів. Після курсу лікування проведено контрольну ФГДС: в антральному відділі шлунка множинні ерозії в стадії епітелізації. Кислотність шлункового соку становить 44ммоль/л, вміст пепсину 0,61мг/мл. В слизовій оболонці антрального відділу шлунка, за даними електронної мікроскопії, виявлені шлункові залози з головними клітинами, які мали ознаки секреторної активності. Власна пластинка набрякла та склерозована, містила інфільтрат, що складався з лімфоцитів та макрофагів. Незважаючи на покрашення клінічного стану пацієнта, що проявлялось зменшенням больового та диспепсичного синдромів, при електронній мікроскопії в антральному відділі шлунка виявлені головні клітини. Застосування омепразолу недостатньо пригнітило кислото- та пепсино-продукцію, 66302 6 що в подальшому може стати причиною рецидиву пептичної виразки у цього пацієнта. Клінічний приклад 3. Пацієнт Б. проходив лікування у відділенні гастроентерології міської клінічної лікарні. Хворий скаржився на ниючий біль в епігастральній ділянці, нічні болі в епігастрії, нудоту, зригування повітрям, зниження апетиту, загальну слабкість. Анамнез захворювання: раніше не хворів. Інгібітори протонової помпи не приймав. Анамнез життя: перенесені захворювання - гострі респіраторні вірусні інфекції. Туберкульоз, венеричні захворювання, паразитози у себе та рідних заперечує. Не курить, алкоголем не зловживає, порушення режиму харчування не було. Спадковість не обтяжена. Непереносимість медикаментів - не спостерігав. При поступленні проведено загальний огляд, клініко-лабораторні та інструментальні обстеження, зокрема ФГДС з прицільною біопсією слизової оболонки антрального відділу шлунка для гістологічного та електронно-мікроскопічного дослідження і відкачуванням базального вмісту шлунка для визначення кислотності та вмісту пепсину, stooltest. Під час ФГДС в цибулині дванадцятипалої кишки знайдено виразку діаметром 0,7 см, дно якої вкрите фібрином. Слизова цибулини гіперемована, набрякла. Кислотність шлункового соку 58ммоль/л, вміст пепсину - 0,91мг/мл. Stool-test на Н.pylori - негативний. Встановлено клінічний діагноз: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, неасоційована з Н.pylori, вперше виявлена. Проведено лікування: дієта №1, омепразол 20мг двічі на день протягом 14 днів. Згідно з даними контрольної ендоскопії виразковий дефект загоївся. Кислотність шлункового соку - 18ммоль/л, вміст пепсину - 0,25мг/мл. За даними електронної мікроскопії, у пацієнта Б. в стадії загострення пептичної виразки в периульцерозній зоні слизової оболонки антрального відділу шлунка спостерігалися зміни поверхневого епітелію. Відмічалося розширення субепітеліальної зони внаслідок інтерстиційного набряку та скупчення змінених органел у вигляді клітинного детриту. Частина обкладових клітин мала прояви глибоких дистрофічних змін. Прогноз сприятливий у зв'язку із пригніченням кислото-утворюючої і пепсино-продукуючої функції шлунка та відсутністю головних клітин в антральному відділі шлунка. Джерела інформації: 1. Malfertheiner P. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection-Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, С. O'Morain // Сучасна гастроентерологія.-2005. -№5(25). - С.84-91. 2. Деклараційний патент України на винахід №35449А, МПК А61В5/08; опубл. 15.03.2001, Бюл. №2. 3. Деклараційний патент України на винахід №54321А, МПК G01N33/49; опубл. 17.02.2003, Бюл. №2. 7 4. Деклараційний патент України на корисну модель №30977, МПК А61В10/00; G01N 33/48; опубл. 25.03.2008, Бюл. №6. 5. Патент на винахід РФ №2284037, МПК G01N33/53; G01N33/48; опубл. 20.09.2006, ФИПС. Комп’ютерна верстка Н. Лисенко 66302 8 6. Деклараційний патент України на винахід №38257А, МПК А61В5/00; опубл. 15.05.2001, Бюл. №4. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601