Спосіб прогнозування стратегії терапії пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Спосіб прогнозування стратегії терапії пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, що включає лабораторні дослідження, який відрізняє ться тим, що у пацієнтів з пептичною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, які 3 30977 одиниць, призначають омепразол, амоксицилін та кларитроміцин у стандартних дозуваннях протягом 7 діб, при наявності в посіві кала клебсієли більш, ніж 104 колоній утворюючих одиниць, призначають омепразол, амоксицилін та фуразолідон у стандартних дозуваннях протягом 7 діб [2]. Недоліком такого способу є відсутність визначення резистентності Нр для підбору терапії та додаткове навантаження пацієнта дослідженням мікробіоценозу товстого кишечнику. У відомому способі, який є найближчим аналогом, шляхом лабораторних досліджень визначають ступінь обсіменіння слизової оболонки (CO) шлунка, використовують як антимікробні засоби фуразолідон та гастронорм, як антисекреторний засіб - омепразол, причому термін призначення антигелікобактерної терапії залежить від ступеня заселеності слизової оболонки Нр, і складає при І ступені заселення CO шлунка (до 20 мікробних тіл в полі зору) 7 днів, при II (20-30 мікробних тіл в полі зору) - 10 днів, при III (понад 50 мікробних тіл в полі зору)-14 днів [3]. Недоліком даного способу є визначення лише ступеня обсіменіння CO шлунка та 12-палої кишки без врахування резистентності штамів Нр до відомих антибіотиків. Крім того, пролонгація лікування приводить до збільшення економічних витрат на нього та до збільшення частоти побічних ефектів внаслідок антибіотикотерапії. В основу корисної моделі поставлено завдання створення ефективної лікувальної схеми для хворих на пептичну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки з попередньо невдало проведеною ерадикаційною терапією. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі прогнозування стратегії терапії шляхом лабораторних досліджень, згідно з корисною моделлю, у пацієнтів з ПВ шлунка та дванадцятипалої кишки (ПВШ та ПВДК), які неодноразово проходили АХБТ, під час езофагогастродуоденофіброскопії (ЕГДФС) проводять множинну біопсію СО антрального та фундального відділів шлунка та визначають резистентність штамів Нр до антимікробних засобів, які застосовують при лікуванні ПВ шлунка та дванадцятипалої кишки ПВШ та ПВДК, методом серійних розведень і на основі отриманих даних формують лікувальну схему, яка включає 2 антимікробних засоби та, як антисекреторний, один з блокаторів водневої помпи (БВП). У зв'язку постійним ростом резистентності Нр до антибактеріальних препаратів, кількість хворих з невдалою емпіричною АХБТ збільшується. Невдала ерадикація приводить до рецидивування ПВ в 70% випадків протягом року та розвитку вторинної бактеріальної резистентності до препаратів, що використовували, у 60-80% пацієнтів, що робить емпіричний підбір подальшої терапії недоцільним та економічно невигідним [4]. Хворим на ПВШ ПВДК проводять ЕГДФС з множинною біопсією і отримані при ендоскопічному обстеженні біоптати СО антрального і фундального відділів шлунка занурюють в транспортне середовище фірми bioMerieux (Франція) і доставляють в 4 бактеріологічну лабораторію, де матеріал разом з 1,0-1,5мл стерильного фізіологічного розчину подрібнюють на гомогенізаторі Universal Laboratory, Aid type MPW-309 (Польща). 0,02мл гомогенату використовують для проведення швидкої уреазної реакції. У випадку позитивного результату дослідження відбувається зміна забарвлення середовища в рожевий колір, причому швидкість появи забарвлення прямо корелює з кількістю бактерій у гомогенаті. Гомогенат засівають в чашку із спеціальним селективним середовищем. Посіви поміщають у фірмовий бокс, де мікроаерофільні умови створюються газовими пакетами, що входять до складу наборів для виділення й ідентифікації бактерій, і проводять інкубацію при 37°С. Облік посівів здійснюють через 48-72год. Для визначення уреазної активності суспензії колоній поміщають у відповідну тест-систему. З метою визначення інших біохімічних властивостей наявність каталази, оксидази, продукції сірководню, утворення нітратів, індолу, розщеплення глюкози - використовують біохімічні тест-системи фірми bioMerieux (Арі Campy test). Чутливість до антибіотиків визначають на щільному середовищі фірми bioMerieux подвійної концентрації, в яке під час виготовлення не додають антимікробний склад. Визначають резистентність штамів Нр до наступних антибіотиків: амоксицилін, метронідазол, фурадонін, кларитроміцин, азитроміцин, тетрациклін, левофлоксацин. Антибіотики розводять в пробірках на стерильному фізіологічному розчині з таким розрахунком, щоб у кінцевих розведеннях була подвійна доза щодо тієї, яка повинна міститися в середовищі. Дослідження ведуть в 24-гніздових планшетах разового використання. У гнізда вносять по 1мл розчину антибіотика відповідного розведення і 1мл середовища подвійної концентрації. У результаті одержують середовища з вмістом антибіотиків 0,5, 1, 10, 30мкг/мл. У контрольне гніздо антибіотики не додають. Після застигання на поверхню середовища наносять мікропіпеткою 0,05мл суспензії культури, яка містить 100 000 клітин у 1мл (за стандартом мутності). Планшети поміщають у фірмові пакети bioMerieux для досягнення сприятливого для росту культури мікроаерофільного середовища і культивують при 37°С протягом 48год. За наявності росту в контрольному гнізді відмічають концентрації, при яких ріст Нр затримується. За загальноприйнятими критеріями оцінки чутливості, гальмування росту культури у всіх розведеннях або відсутність гальмування лише у розведенні 0,5мкг/мл розцінюють як високу чутливість до антибіотика, гальмування у розведеннях 10-30мкг/мл - як помірну чутли вість, лише у розведенні 30мкг/мл - як низьку чутли вість. Наявність росту культури в усіх розведеннях розцінюють як повну (генетичну) резистентність до антибіотика. На час проведення дослідження пацієнту призначають антисекреторний препарат у стандартному дозуванні. 5 30977 Після отримання антибіотикограми, з врахуванням чутливості Нр до антибіотиків, хворому призначають комбінацію з двох антибактеріальних препаратів в стандартних дозуваннях, та продовжують прийом антисекреторного засобу протягом 7 діб. Контрольну ЕГДФС проводять не раніше 4 тижнів після закінчення лікування. Для підтвердження вдалої ерадикації використовують тест на наявність Ag Нр в калі. Перевага запропонованого способу полягає в тому, що він дозволяє добитися високої ефективності лікування для хворих на ПВШ та ПВДК, у яких емпірична АХБТ неодноразово була невдалою. Приклади використання запропонованого способу. Приклад 1. Хвора С., 25 років, бухгалтер, звернулась 27.10.2006 зі скаргами на болі в епігастральній ділянці, які посилювались натще, знімались антацидами, втрату апетиту, печію, відрижку кислим, нудоту. Виразковий анамнез протягом 2 років. Відзначала сезонність загострень, лікувалася амбулаторне. Двічі приймала АХБТ. Останнє лікування 2 місяці тому: омепразол 20мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000мг 2 рази на добу протягом 7 днів та азитроміцин 500мг на добу 3 дні. Стан хворої - задовільний. З боку серця, легень, нирок патології не виявлено. Живіт м'який, помірно болючий в гастродуоденальній зоні. Дані обстеження: ФГДС - стравохід і кардія в нормі. В шлунку - слиз, жовч. Складки збережені, гіперемовані в антральному відділі. Воротар прохідний. Цибулина 12-палої кишки помірно деформована, набрякла, запальна, по нижньобоковій стінці множинні ерозії 0,2-0,3см. Швидкий уреазний тест - позитивний. Діагноз: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК) асоційована з Нр: ерозивний бульбіт в стадії загострення. Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР). Антибіотикограма: амоксицилін - помірна чутливість, метронідазол - повна резистентність, група макролідів повна резистентність, тетрациклін - низька чутливість, левофлоксацин висока чутливість, фурадонін - низька чутливість. Хворій призначена комбінація омепразолу 20мг, амоксициліну 1000мг, левофлоксацину 250мг, 2 рази на добу протягом 7 днів. На фоні лікування біль та диспептичні явища зникли на 4-й день. При контрольній ФГДС: поверхневий антральний гастрит, бульбіт, помірні рубцеві зміни цибулини ДПК. Швидкий уреазний тест - негативний. Експрес-тест для виявлення антигенів Нр негативний. Приклад 2. Хворий Б., 39 років, менеджер, звернувся 01.11.2006 зі скаргами на болі в епігастральній ділянці, які посилювались натще, знімались антацидами, виражену печію, відрижку кислим. Виразковий анамнез протягом 8 років. Відзначав сезонність загострень, лікувався амбулаторне та 6 стаціонарно. Двічі приймав АХБТ. Останній раз в 2004 році: омепразол, амоксицилін, метронідазол протягом 7 днів. Стан хворого - задовільний. З боку серця, легень, нирок патології не виявлено. Живіт м'який, помірно болючий в гастродуоденальній зоні. Дані обстеження: ФГДС - стравохід і кардія в нормі. В шлунку - слиз, домішки жовчі. Складки збережені, гіперемовані в антральному відділі. Воротар прохідний. По верхньому контуру цибулини ДПК виразка 0,9см, бульбіт. Діагноз : Виразкова хвороба ДПК асоційована з Нр в стадії загострення: виразка цибулини ДПК. ДГР. Хворому проведена емпірична АХБТ. Призначена схема, яка включає ланзопразол 40мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000мг 2 рази на добу, фурамаг 100мг 3 рази на добу. При контрольній ФГДС: поверхневий рефлюксгастрит, поствиразковий рубець цибулини ДПК, бульбіт. Швидкий уреазний тест - позитивний. Антибіотикограма: амоксицилін - помірна чутливість, метронідазол - повна резистентність, азитроміцин - помірна чутливість, кларитроміцин висока чутливість, тетрациклін - низька чутливість, левофлоксацин - помірна чутливість, фурадонін низька чутливість. Хворому призначена комбінація омепразолу 20мг, кларитроміцину 500мг, левофлоксацину 250мг, 2 рази на добу протягом 7 днів. Через 4 тижні після закінчення лікування проведені контрольний експрес-тест для виявлення антигенів Нр - негативний. Приклад 3. Хворий П., 54 років, менеджер, звернувся 19.12.2006 зі скаргами на виражений біль в епігастральній ділянці, втрату апетиту, печію. Виразковий анамнез з 1986 року. Відзначав сезонність загострень, неодноразово лікувався амбулаторне та стаціонарно. В якості АХБТ приймав метронідазол, тетрациклін, амоксицилін, еритроміцин. Стан хворого - задовільний. З боку серця, легень, нирок патології не виявлено. Живіт м'який, помірно болючий в гастродуоденальній зоні. Дані обстеження: ФГДС - стравохід і кардія в нормі. В шлунку слиз. Складки збережені, гіперемовані. Препілорично ерозії 0,1-0,3см. Воротар прохідний. Цибулина 12-палої кишки помірно деформована, набрякла, запальна, по всіх стінках множинні ерозії 0,1-0,3см. Швидкий уреазний тест - позитивний. Діагноз : Виразкова хвороба шлунка та ДПК асоційована з Нр: ерозивний бульбіт в стадії загострення, ерозивний гастрит. Антибіотикограма: амоксицилін повна резистентність, метронідазол повна резистентність, еритроміцин повна резистентність, кларитроміцин та азитроміцин помірна чутливість, тетрациклін низька чутливість, левофлоксацин - помірна чутливість, фурадонін -помірна чутливість, фурамаг - висока чутливість. 7 30977 Хворому призначена комбінація омепразолу 20мг 2 рази на добу, кларитроміцину 500мг 2 рази на добу, фурамагу 100мг 3 рази на добу протягом 7 днів. На фоні лікування біль та диспептичні явища зникли на 5-й день. При контрольній ФГДС: бульбіт, помірні рубцеві зміни цибулини ДПК. Швидкий уреазний тест - негативний. Експрес-тест для виявлення антигенів Нр негативний. Джерела інформації: 1. Патент України 36219А, МПК А61В5/00, А61К31/43; опубл. 16.04.2001, Бюл.№3. 2. Патент України 55679А, МПК А61К31/00; опубл. 15.04.2003, Бюл.№4. 3. Патент України 62791А, МПК А61К31/00, А61К39/00; опубл. 15.12.2003, Бюл.№12. 4. A. Pilotto, M. Rassu, G. Leandro, M. Franceschi, F. Di Mario. Interdisciplinary Group for the Study of Ulcer: Prevalence of Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Northeast Italy: a multicentre study. GISU Interdisciplinary Group for the Study of Ulcer //Dig Liver Dis.-2000.-Vol.32.P.763-768. 8