Спосіб прогнозування постхіміопроменевих пошкоджень дихальної системи

Спосіб прогнозування постхіміопроменевих пошкоджень дихальної системи, що включає дос 3 66391 тливістю організму до дії іонізуючого випромінювання та цитостатику, видом опромінення, дозою цитостатиків й іншими генетично зумовленими біологічними чинниками [Qian L. The hypothesis of an effective safe and novel radioprotective agent hydrogen-rich solution / L. Qian, B.Li, J.Cai // West Indian Med. J.-2010. Vol. 59. - P. 122-124]. Обґрунтування способу прогнозування постхіміопроменевих пошкоджень дихальної системи. Матеріали і методи дослідження. В дослідженні прийняла участь 41 хвора репродуктивного віку (47,98,5 років) з І-ІІ стадією раку грудної залози, які отримували комбіноване (хіміопроменеве) лікування у Вінницькому ОКОД протягом 20092010 pp. Всім хворим проводилась поліхіміотера2 пія за схемою CMF (cyclophosphamide-200 мг/м , 2 2 methotrexate-80 мг/м , fluorouracil-1200 мг/м ) та телегаматерапія за радикальною програмою (СОД - 45 Гр.). Через рік після лікування проводилась СКТ на томографі HiSpeed Dual (Китай), визначалась функція зовнішнього дихання за допомогою цифрового спірографа winspiro PRO (Італія), пульсоксиметрія - на пульсоксиметрі Ютасокси-201 (Україна). Геномну ДНК виділяли з лейкоцитів периферійної крові за допомогою реагенту "ДНКэкспрес-кров". Поліморфну ділянку С677Т гена метилентетрагідрофолатредуктази ампліфікували методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням алель-специфічних олігонуклеотидних праймерів (ЛиТех, Россия). Ампліфікацію проводили на ампліфікаторі "Терцик" („ДНК-Технология", Россия). Продукти ампліфікації виявляли за допомогою електрофорезу в 3 % агарозному гелі при напрузі 10-15 V на 1 см гелю. Гелі фарбували ети 4 діумом бромідом з наступною візуалізацією результатів в УФ-світлі. Результати дослідження. При проведенні генетичного аналізу у хворих на рак грудної залози було виявлено гомозиготний (С/С) поліморфізм гену MTHFR у 23 пацієнток. Мутація MTHFR по гетерозиготному типу (С/Т) спостерігалась у 10 пацієнток. Мутація MTHFR по гомозиготному (Т/Т) типу визначалась у 8 пацієнток. Вплив хіміопроменевого лікування на легені хворих з різним генотипом MTHFR суттєво відрізнявся. Основними клінічними проявами пошкоджень легень, які виявлялись у хворих на рак грудної залози через 12 місяців після закінчення хіміопроменевого лікування були: задишка, яка турбувала майже половину (48,8 %) хворих; кашель, що відмічали 58,5 % хворих; загальна слабкість, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Задишка і кашель були характерними для всіх пацієнток з С/Т і Т/Т мутаціями MTHFR і спостерігались лише у 4 (17,4 %) пацієнток без мутації (з С/С генотипом). Так середній показник частоти дихань у хворих з С/Т і Т/Т мутаціями відповідно становив 20,7±1,05 та 21,8±0,46 за хвилину, коли в групі хворих без мутації 18,4±089 дих/хв. Рівень лейкоцитів у периферичній крові у хворих із С/Т і Т/Т мутаціями складав відповідно (15,1±0,63 та 9 9 14,9±0,45)10 /л проти 7,9±0,7510 /л у пацієнток з С/С генотипом. Висока ШОЕ в цих підгрупах (32,3±1,56 та 33,9+1,12) мм/год. свідчить про затяжний запальний процес, тоді, як у пацієнток без мутації середні показники ШОЕ складали 14,9±1,62 мм/год. (табл. 1). Таблиця 1 Прояви дихальної недостатності у хворих на рак грудної залози з поліморфізмом гену MTHFR (12 міс. після хіміопроменевого лікування) Показники зовнішнього дихання Частота дихань/хв. AT (систолічний) AТ (діастолічний) Пульс/хв. Кашель Задишка Сатурація О2 (%) Лейкоцити (тис/мл) ШОЕ СКТ пневмосклероз СКТ пневмофіброз Хворі без мутації (генотип С/С) (n=23) 18,4±089 138,9±7,9 86,3±13,5 83,6±6,4 4(17,4 %) 2 (8,7 %) 94,9±3,13 7,9±0,75 14,9±1,62 2 (%) Мутація С/Т (гетерозиготний генотип) (n=10) 20,7±1,05 150,0±5,3 96,5±3,4 90,8±4,7 10(100 %) 10(100 %) 87,0±2,0 15,1±0,63 32,3±1,56 7 (70 %) 3 (30 %) Розвиток інтерстиціального пневмофіброзу призводить до гіпертензії в судинах малого кола кровообігу, як наслідок у пацієнток розвивалась тахікардія, підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску. Пульс у хворих з мутацією С/Т складав в середньому 90,8±4,7 уд./хв., з мутацією Т/Т - 96,81,03 уд./хв., тоді, як у хворих без мутації середні показники частоти серцевих скорочень складали 83,6±6,4 уд./хв. Показники систолі Мутація Т/Т (гомозиготний генотип) (n=8) 21,8±0,46 153,1±2,6 98,1±2,6 96,8±1,03 8(100 %) 8(100 %) 85,1±0,64 14,9±0,45 33,9±1,12 8 (100 %) Середній показник по групі (n=41) 19,6±1,65 144,4±8,8 91,1±11,6 87,9±7,5 24(58,5 %) 20(48,8 %) 91,1±5,1 11,0±3,6 22,4±9,6 7 (17,0 %) 13 (31,7 %) чного тиску у хворих з мутацією С/Т складали в середньому 150,0±5,3 мм. рт. ст, з мутацією Т/Т 153,1±2,6 мм. рт. ст, у хворих без мутації 138,9±7,9мм. рт. ст. Діастолічний тиск відповідно становив 96,53,4 та 98,1±2,6 мм. рт. ст. у хворих з С/Т і Т/Т мутаціями та 86,3±13,5 мм. рт. ст. у хворих без мутації. При проведенні пульсоксиметрії сатурація кисню у хворих без мутації складала 94,93,13 % від 5 норми, у хворих з гетерозиготним типом мутації С/Т 87,0±2,0 %, а при гомозиготному типи мутації Т/Т тільки 85,10,64 %. На СКТ у всіх пацієнток з Т/Т мутацією і у 30 % - з С/Т мутацією гена MTHFR виявлено пневмофіброз (Рисунок). Рентгенологічна картина пневмофіброзу характеризувалась наявністю перибронхіальних і периваскулярних лінійних тяжів, направлених до кореня легені, деформацією і зміщенням кореню, зближенням елементів легеневого малюнку і зменшенням об'єму уражених ділянок легень. Спостерігалась зміна плеври у вигляді плевродіафрагмальних і плевроперикардіальних зрощень. У 70 % хворих з С/Т мутацією виявлені явища пневмосклерозу без зменшення об'єму легень. 66391 6 Фіброзні та склеротичні зміни в легенях призводили до значного погіршення показників зовнішнього дихання, що особливо було помітно у хворих з гомозиготним типом мутації Т/Т і у хворих з мутацією С/Т (гетерозиготний генотип). Так форсована життєва ємність легень (FVC) була в групі хворих з Т/Т мутацією вірогідно на 33,0 %, а в групі з С/Т мутацією на 27,2 % нижчою від норми, максимальна вентиляція легень (MVV) відповідно - на 50,3 % та 50,6 %, пікова об'ємна швидкість видиху (PEF) - на 48,1 % та 42,8 %. Тоді, як у хворих без мутації (генотип С/С) показники зовнішнього дихання значно менше відрізнялись від норми. Так FVC в цій групі була нижчою від норми лише на 9,2 %, MVV - на 15,3 % і PEF - на 14,4 % (табл. 2). Таблиця 2 Залежність показників зовнішнього дихання у хворих на рак грудної залози від поліморфізму гену MTHFR (12 міс. після хіміопроменевого лікування) Хворі без мутації (генотип Мутація С/Т (гетерозиготний Показники зовС/С) генотип) нішнього диханФактичний поФактичний поня % від норми % від норми казник казник FVC /л. 2,72±0,28 90,8±6,5 2,30±0,19 72,8±8,03 MVV л/м. 83,35±4,94 87,0±2,85 48,15±9,22 49,7±7,91 PEF л/с. 5,05±0,48 85,6±4,25 3,47±0,25 57,2±1,54 FEF2575 л/с. 2,53±0,35 86,2±3,35 1,91±0,16 62,7±1,25 FEF25 л/с. 4,30±0,57 81,2±3,84 3,38±0,22 60,8±2,97 FEF50 л/с. 2,79±0,19 78,7±2,54 2,05±0,17 57,2±2,85 FEF75 л/с. 1,10±0,12 76,9±2,50 0,81±0,07 58,3±3,83 У хворих з мутаціями С/Т та Т/Т суттєво знизились показники середньої об'ємної швидкості (FEF2575) та миттєвої об'ємної швидкості (FEF25, 50, 75 л/с), які були значно нижчими показників хворих без мутації. Так FEF2575 у хворих з мутацією С/Т була на 37,3 %, а у хворих з Т/Т мутацією на 38,9 % нижчою від норми. Показники FEF25 у цих хворих відповідно зменшились на 39,2 % та 42,0 %, FEF50 - на 42,8 % та 44,9 %, FEF75 - на 41,7 % та 44,6 %. У групі хворих без мутації ці зміни були в декілька раз менш вираженими. Так об'ємна швидкість (FEF2575) у цих хворих була нижчою норми на 14,8 %, миттєва (FEF 25) - на 18,8 %, FEF 50 - на 21,3 % a FEF 75 - на 23,1 %. Таким чином застосування у хворих на рак грудної залози хіміопроменевого лікування викликає розвиток пневмофіброзу у 36,4 % хворих, що супроводжується значним зниженням показників зовнішнього дихання (форсованої ємності на 17,2 %, максимальної вентиляції легень на 50,3 %, пікової об'ємної швидкості видиху на 43,7 %, сатурації кисню на 13 %. Резистентність легеневої тканини хворих на рак грудної залози до хіміопроменевого впливу генетично детермінована і залежить від мутації гену MTHFR. Мутації С677Т (гетерозиготний генотип) та особливо Т677Т (гомозиготний генотип) відповідно у 30 % та у 100 % випадків призводить до розвитку фіброзу легень. У хворих без мутації з С677С генотипом пневмофіброз розвивається лише у 9 % випадків. Мутація Т/Т (гомозиготний генотип) Фактичний % від норми показник 2,21±0,1 67,0±1,3 50,2±2,56 49,4+1,76 3,08±0,35 51,9±0,83 1,95±0,07 61,1±0,83 3,23±0,11 58,0±1,07 2,6±0,64 55,1±0,83 0,79±0,03 55,4±1,06 Спосіб здійснюється таким чином: За результатами обстеження на мутації системи гемостазу у хворого виявляли форму мутації гена MTHFR. Визначали ризик розвитку постхіміопроменевих легеневих пошкоджень наступним чином: у хворих, які мають мутацію MTHFR по гомозиготному (Т/Т) типу ризик розвитку постхіміопроменевих легеневих пошкоджень 100 %, у хворих, які мають мутацію MTHFR по гетерозиготному (С/Т) типу ризик на рівні 30 %, у хворих, які не мають мутації MTHFR (С/С) ризик на рівні 9 %. Приклад конкретного виконання способу прогнозування постхіміопроменевих пошкоджень дихальної системи Хвора С, історія хвороби № А 953208. Дата народження: 30.11.1961. Госпіталізація: 30.06.2009. Діагноз: рак лівої молочної залози T1N0M0І стадія III клінічна група. Операція: 01.07.2009 (радикальна мастектомія за Маденом). Морфологічний висновок № 28176-86: протоковий інфільтруючий рак. Ступінь диференціювання: G3. Обстеження на мутації гена MTHFR: мутація MTHFR по гомозиготному (Т/Т) типу - ризик розвитку постхіміопроменевих легеневих пошкоджень 100 %. Опромінення (телегаматерапія) 17.07.2009: за радикальною програмою 40 Гр. Опромінення проводилось у відділенні променевої терапії ВОКОД, 7 на дистанційному гамма-терапевтичному апараті "FCC8000 Cobalt60-F", з активністю джерела А=3872 Кі. Лікування. Поліхіміотерапія (4 цикли): CMF (cyclophosphamsde-2000 мг, methtrexate-120 мг, fluorouracil-2000 мг) внутрішньовенно. Антибіотикотерапія: Емсеф 1000 мг в/м 2 р. на добу. Курс - 5 днів. Післяопераційне знеболювання: анальгін 50 % 2 мл. + димедрол 1 % 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу. Клінічно: кашель, задишка, загальна слабкість. При фізикальному обстеженні: частота дихання: 22/ хв., жорстке дихання. При оглядовій рентгенографії органів грудної клітки (30.06.2009): грудна клітка симетрична. Пневмотизація легень звичайна. Легеневий малюнок нормальний. Вогнищевих і інфільтративних змін не виявлено. При спіральній комп'ютерній томографії органів грудної порожнини (27/01/2011): грудна клітка симетрична. Пневмотизація легень емфізематозно підвищена. Легеневий малюнок посилений, деформований на всьому протязі за рахунок пневмосклерозу. На верхівці лівої легені відзначаються фі Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 66391 8 брозні зміни. Коріння структурні звичайної локалізації. Плевральна порожнина вільна. Пульсоксиметрія (30.06.2009): пульс в спокої: 82 уд./хв. Показники насичення крові киснем в нормі. Середня сатурація SPO2=98. Пульсоксиметрія (27/01/2011): пульс в спокої: 98 уд./хв. Показники насичення крові киснем в нормі. Середня сатурація SPO2=84 %. ЖЄЛ (VC) (життєва ємність легень) (30.06.2009): склало 2,88 л. ЖЄЛ (VC) (життєва ємність легень) (27/01/2011): 2, 3 л. Р видиху (ERV) (резервний об'єм видиху) (30.06.2009): склав 1,38 л. Р видиху (ERV) (резервний об'єм видиху) (27/01/2011): склав 1,17 л. Таким чином, використання способу прогнозування постхіміопроменевих пошкоджень дихальної системи шляхом дослідження мутації гену MTHFR дозволяє виявити пацієнтів з потенційно високим ризиком розвитку постхіміопроменевих легеневих пошкоджень і запровадити систему превентивних заходів. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601