Процес комплексного лікування міастенії у хворих з тимомами

1 Процес комплексного лікування міастенії у хворих з тимомами, що включає введення в передопераційному періоді антихолінестеразних пре паратів, кортикостероїдів, плазмаферезу, а також тимомтимектомію, який відрізняється тим, що плазмаферез здійснюють у першу добу післяопераційного періоду, а також додатково в першу добу післяопераційного періоду здійснюють селективну хіміотерапію, антихолінестеразну та кортикостероїдну терапію, вводять імуноглобулін 2 Процес комплексного лікування міастенії у хворих з тимомами за п 1, який відрізняється тим, що антихолінестеразну та кортикостероїдну терапію здійснюють у дозах, в 1,5-2 рази менших, ніж у передопераційному періоді Корисна модель стосується медицини, а саме хірурги та імуноневрологи і може бути використана для комплексного лікування хворих з тимомами на тл/ міастенії, зокрема, для попередження міастенічного та холінерпчного кризів після тимомти клітковини та лімфовузлів переднього межестіння та прикореневої зони легень, а також введення лікарських препаратів у післяопераційному періоді При цьому попередньо інтраопераційно інфільтрують загрудинну залозу, жирову клітковину, лімфовузли переднього межестіння та прикореневої зони легень В якості лікарських препаратів в післяопераційному періоді використовують парлодел у дозуваннях, які зростають та зменшуються в межах 0,04-0,11 мг/кг маси хворого й одноразово тактивін До недоліків описаного рішення варто віднести недостатню ефективність його в профілактиці і лікуванні міастенічного кризу, що виникає внаслідок тимомтимектоми Це обумовлено неповним впливом на ланки патогенезу міастенії Терапія, що рекомендується, в основному спрямована на пригнічення пперпролактинеми, що спостерігається у хворих з міастенією - І типу При цьому авторами не враховується факт існування міастенії -II типу, а також гормонально активних тимом, та тимом які не продукують гормони Патогенез міастенії І - типу, який частіше спостерігається при гормонально активних тимомах, як правило пов'язаний з порушенням функції загрудинної залози, тому вже сама тимомтимектомія досить часто сприяє зниженню ризику виникнення міастенічного кризу Крім цього слід зазначити, що застосовувані препарати, а також кратність і способи їхнього введення мають відносно короткочасну дію Операційна травма при тимомі звичай мектомп Міастенічний криз найчастіше настає на 2-4 добу п/сля операції і як правило, розвивається протягом декількох годин, незважаючи на застосовувану медикаментозну терапію Причина кризу поки не з'ясована остаточно Наявність тимоми ВДВІЧІ підвищує ризик розвитку міастенічного кризу Передбачити його не завжди можливо Нерідко спостерігається важка форма генералізованої міастенії у хворих з тимомами, а післяопераційний період протікає без міастенічного кризу 3 іншого боку спостерігаються хворі з тимомами у яких міастенія середнього і легкого ступеню тяжкості, але у них в післяопераційному періоді розвивається найтяжкіший міасгенічний криз Тимомтимектомія викликаючи погіршення міастенічного статусу, змушує підвищувати дозу прийнятих антихолінестеразних препаратів, що призводить у ранньому післяопераційному періоді до небезпечного балансування між погрозою міастенічного та холінерпчного кризів Відомий процес комплексного лікування хворих з міастенією ВІДПОВІДНО до ас СРСР №1824187 [див М кл 5А61В17/00, пр 09 04 90, публ ЗО 06 93, бюл №24] Він включає видалення загрудинної залози (thymus), видалення жирової Ю зг 7957 но більш значна, ніж при виконанні тимектомії з не пухлинними змінами загрудинної залози. У зв'язку, з цим інфільтрація тканин вищевказаними препаратами мало ефективна або взагалі не ефективна, до того ж суперечить онкологічним принципам. У хворих з тимома-ми при міастенії явища тимотоксикозу частіше мають більш виражений характер, ніж у хворих з не пухлинними змінами загрудинної залози. Тому в післяопераційному періоді, незважаючи на сприятливий перебіг предопераційного періоду, закономірне посилення різноманітних рухових порушень міастенічного типу, що нерідко призводить до більш важкого перебігу післяопераційного періоду і більшому числу ускладнень. Найбільш близьким до корисної моделі, по суті та результатам, що досягаються, є процес лікування міастенії у хворих з тимомами, а саме попередження міастенічного кризу, описаний у статті О.С. Шкроба та співав. [Тимоми з міастенічним синдромом //Хірургія - 1998.- №6. - С 9599]. Він включає передопераційну підготовку: антихолі-нестеразні препарати, кортикостероїди, плазмаферез та тимомтимектомію. Цей спосіб дозволяє стабілізувати міастенічний статус у передопераційному періоді. До недоліків цього рішення відноситься те, що проведене лікування в передопераційному періоді не виключає ризик виникнення міастенічного та холінергічного кризів у ранньому післяопераційному періоді, на що вказують дані самих авторів (у зв'язку з неефективністю самостійного дихання і розвитком гострої дихальної недостатності, у 36,2% хворих була проведена штучна вентиляція легень, а накладення трахеостоми потребувало в цілому в 47,8% оперованих хворих з пухлинним ураженням тимусу). Цьому сприяє недостатня ефективність ацетилхолінестеразних препаратів у зв'язку з виникненням резистентності та комулятивним ефектом, що супроводжується міастенічним та холінергічним кризами. Глюкокортикоїди гальмують відновлення (ресинтез) холінорецепторів. Використання великих доз гормональних препаратів може призвести до виникнення гострих виразок шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються кровотечею або перфорацією. Поряд з цим виникає погіршення показників центральної гемодинаміки та скорочувальної функції міокарду. Слід зазначити, що після тимомтимектомії досить часто міастенічний статус значно тяжкіший, ніж до операції, про що свідчить підвищення рівня антитіл до ацетилхолінових рецепторів. Це обумовлено як самою операційною травмою, так і негативними впливами які виникають при проведенні наркозу. В зв'язку з цим використання плазмаферезу в післяопераційному періоді є більш доцільним. В основу корисної моделі поставлено завдання попередження міастенічного та холінергічного кризів після тимомтимектомії. Поставлене завдання вирішується тим, що в процесі комплексного лікування міастенії у хворих з тимомами, що включає введення в передопераційному періоді антихолінестеразних препаратів, кортикостероїдів, плазмаферезу, а також тимомтимектомію, відповідно до корисної моделі додатково в 1-у добу післяопераційного періоду здійснюють плазмаферез, селективну хіміотерапію, антихолінестеразну та кортикостероїдну терапію, крім цього, вводять імуноглобулін. Доцільно антихолінестеразну та кортикостероїдну терапію здійснювати у дозах, в 1,5-2 рази менших ніж у передопераційному періоді. Введення в першу добу післяопераційного періоду плазмаферезу, дозволяє видалити разом із плазмою антитіла до ацетилхолінових рецепторів і інші компоненти плазми, що грають патологічну роль у розвитку міастенічного кризу. Слід зазначити, що хірургічне втручання підвищує викид антитіл і біологічно активних речовин. Крім цього, виникають патологічні рефлекси, що сприяють виникненню міастенічного кризу. Наступна медикаментозна терапія спрямована на пригнічення ресинтезу патологічних антитіл і біологічно активних речовин, що істотно знижує ризик виникнення міастенічного кризу, а обрані дози препаратів дозволяють значно зменшити імовірність розвитку холінергічного кризу. Заявникові невідоме застосування в першу добу післяопераційного періоду плазмафарезу і медикаментозної терапії та здійснення за рахунок цього профілактики міастенічного та холінергічного кризів. Плазмаферез, що згадується в описі рішення - прототипу, здійснюється в передопераційному періоді і спрямований на стабілізацію міастенічного статусу до операції. Докладний опис процесу комплексного лікування міастенії у хворих з тимомами сполучено з прикладом його конкретного виконання. Процес здійснюють у такий спосіб. У передопераційному періоді здійснюють введення антихолінестеразних препаратів та кортикостероїдів. Виконують тимомтимектомію. У першу добу після тимомтимектомії проводять плазмаферез за стандартною методикою. Потім призначають антихолінестеразні препарати з калієвими засобами (хлорид калію до 3 г у день). Дозування підбирають індивідуально ще в передопераційному періоді при цьому дозу препарату в післяопераційному періоді знижують в 1,5-2 рази. Перевагу віддають каліміну, тому що цей препарат володіє більш пролангованою дією в порівнянні з прозерином (4-5 годин і 2-3 години відповідно) і меншою гіперсалівацією. Убретид, як правило, не застосовують у зв'язку з формуванням комулятивного ефекту і розвитком холінергічного кризу. З імунодепресантів використовують циклоспорін. Препарат який вибірково пригнічує утворення антитіл шляхом зворотнього пригнічення проліферації активованих Т - лімфоцитів, не викликаючи загального імунодефіциту, при цьому ефективність така ж, як у преднізолону та азотиоприну. Доза складає 3-6 мг/кг/доб на 2 прийоми (кожні 12 г.). З метою пригнічення продукції аутоантитіл, блокування їхнього зв'язку з холінорецепторами і зменшенням комплементзалежного лізису холінорецепторів вводять імуноглобулін в сумарній дозі 2 г/кг протягом 2-5 днів. Глюкокортикостероїди - справляють тимолітичну, імунодепресивну дію, покращують проведення по нервовому волокну та в синапсі. До призначення глюкокортикоїдів підходять індивідуально, якщо хворий до операції одержував кортикостероїди, то після 7957 тимомтимектомп продовжує одержувати той же препарат, але у мінімально підтримуючий дозі Як правило приймають преднізолон 20-40 мг через день КЛІНІЧНИЙ приклад Хворий К, 34 роки, надійшов із КЛІНІКОЮ генералізованої форми міастенії Скарги на двоїння, опущення вік, гугнявість, труднощі при ковтанні, розлад дихання, загальну слабкість Хворіє протягом двох МІСЯЦІВ, коли поступово почала зростати загальна слабкість Загальний стан хворого середнього ступеню тяжкості Периферичні лімфовузли не збільшені Тони серця ритмічні, приглушені Пульс 82 уд/хв А/Т 120/80 мм ртст ШОЕ - 17 мм/г Функція зовнішнього дихання в стадії хитливої компенсації УЗД серця та судин шиї - без патології ЕКГ - без ознак патології Рентгенологічне дослідження - гомогенне новоутворення підвищеної інтенсивності, яке займає переднє межестіння зі зсувом праворуч Комп'ютерна томографія У передньоверхньому межестінні праворуч, на рівні аортопульмонального вікна визначається об'ємне новоутворення, розмірами 8x5x3 мм ЩІЛЬНІСТЮ В середньому 20-40 HV з чітким рівним ЗОВНІШНІМ контуром Висновок тимома Електроміографія При дослідженні м'язів верхніх КІНЦІВОК під час довільної напруги реєструється зниження амплітуди біопотенціалів до 0,3-0,5 мв (N-l-2 MB) При стимуляції лицьового нерву і відведенні з кругового м'яза ока імпульсами, частотою 3 Гц отриманий декремент амплітуди М - ВІДПОВІДІ - 25% (N-до 5%) Висновок отримані дані свідчать на користь міастенічної реакції Комп'ютерна верстка М Клюкін При імунологічному дослідженні на момент надходження ІдА - 2,2 г/л, ІдМ - 1,5 г/л, IgG - 13,4 г/л, лімфоцити Т заг - 55%, Т акт - 19%, фагоцитоз ЗО У передопераційному періоді одержував, калімін - 60мг (10 таблеток), преднізолон - 40мг Наступила компенсація міастенічних симптомів Виконана тимомтимектомія При експрес біопсії отримана ВІДПОВІДЬ - лімфоепітеліальна тимома При плановому гістологічному дослідженні отримана ВІДПОВІДЬ - тимома з медулярно-клітинним диференціюванням, що проростає капсулу У післяопераційному періоді при імунологічному дослідженні ІдА - 2,8 г/л, ІдМ - 1,7 г/л, IgG - 15,4 г/л, лімфоцити Т заг - 65%, Т акт 22%, фагоцитоз 39 Отримані дані свідчать про активацію клітинного та гуморального імунітету З метою стабілізації стану, у першу добу після тимомтимектомп виконаний плазмаферез за стандартною методикою Крім цього комплекс терапії включав калімін 0,5% по 1 мл 3 рази, циклоспорін 300 мг/доб в/крап, на 2 прийоми (кожні 12 г ) , імуноглобулін 50мл в/крап, протягом 3 днів, преднізолон по 20 мг через день Післяопераційний період протікав без ускладнень Рана зажила первинним натягом Таким чином, реєструється позитивна клінічна динаміка У порівнянні з усіма відомими процесами аналогічного призначення запропонований процес дозволяє поліпшити результати комплексного лікування міастенії у хворих з тимомами, а саме попередити розвиток міастенічного та холінерпчного кризів після тимомтимектомп Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького, 45 м Київ МСП 03680 Україна ДП Український інститут промислової власності вул Глазунова,! м К и ї в - 4 2 01601