Спосіб лікування неалкогольного стеатогепатиту на тлі метаболічного синдрому із застосуванням еритроцитів як транспортної системи

Корисна модель відноситься до галузі медицини і може бути використана в гастроентерології, терапії, ендокринології, клініці інфекційних та професійних хвороб, реаніматології та інших галузях клінічної медицини для лікування хронічних дифузних за хворювань печінки різної етіології. Доведено, що одним з патогенетичних механізмів трансформації неалкогольного стеатогепатиту у цироз печінки є прогресування метаболічної інтоксикації та фіброзу печінки, що, в свою чергу, призводить до розвитку портальної гіпертензії, гіпоксії гепатоцитів, порушення процесів метаболізму та прогресування печінковоклітинної недостатності. Відомий спосіб профілактики прогресування та лікування хворих на хронічний гепатит із фіброзом печінки [МПК А61К31/00 Деклараційний патент України на винахід за №66707А Хухліна О.С. Спосіб лікування та профілактики прогресування фіброзу печінки у хворих на хронічний гепатит та цироз печінки // Промислова власність. -2004.- Бюл. №5.- Опубл. 17.05.2004]. Суть способу полягає в тому, що для лікування хронічного гепатиту та фіброзу печінки шляхом зниження ендогенної інтоксикації, гальмування фіброзувальних реакцій, зниження ступеня інсулінорезистентності було використано препарат глутаргін. Основним недоліком використання цього способу у хворих на неалкогольний стеатогепатит високої активності, що перебігає на тлі субкомпенсованого чи декомпенсованого цукрового діабету, необхідне введення значних доз глутаргіну (100-200мл 4% розчину 2-3 рази на день) у комбінації з інсуліном та великим об'ємом інфузійної терапії плазмазамішуючими препаратами (1-3л/добу) впродовж 5-10 днів. Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб лікування хворих на неалкогольний стеатогепатит із супровідним метаболічним синдромом [Горбачев В.И., Зарубин М.В. Экстракорпоральная фармакотерапия // Эфферентная терапия -2002.- Т.8, №2. -С.12-19ї шляхом спрямованої екстракорпоральної фармакотерапії. Суть способу полягає в тому, що для лікування та профілактики прогресування хронічного стеатогепатиту із фіброзом печінки при відносній інсуліновій недостатності, шляхом безпосереднього транспору фармакологічного препарату до печінки було використано суспензію автологічних еритроцитів, навантажену антитілами до колагену та інсуліном. Однак, використання рекомендованих способів спрямованої фармакотерапії із використанням препаратів інсуліну у хворих на цукровий діабет типу 2 є недоцільним, оскільки у даного контингенту хворих має місце гіперінсулінемія та феномен інсулінорезистентності, що не вимагають призначення препаратів інсуліну. Спрямований транспорт до печінки антитіл до колагену за допомогою еритроцитів при хронічних дифузних захворюваннях печінки на тлі метаболічного синдрому без визначення типу колагену, що утворився, не призводить до нормалізації процесів обміну сполучної тканини у печінці, не сприяє зворотному розвитку фіброзу печінки. Крім того, існують побічні ефекти зазначеної терапії: сенсибілізація організму та алергічні реакції на протиколагенові антитіла. Останнє визначає ефективність проведеної терапії, яка не завжди досягається в такому випадку і супроводжується подальшим прогресуванням неалкогольного стеатогепатиту, фіброзу печінки і трансформацією в цироз печінки. Нами пропонується спосіб, що усуває вказані недоліки. Необхідність удосконалення способів профілактики прогресування та лікування неалкогольного стеатогепатиту, супутнього йому фіброзу печінки у хворих на метаболічний синдром зумовлене тим, що до останнього часу, при лікуванні хворих на цю патологію не приділялось належної уваги впливу на метаболічну інтоксикацію, процеси ліпопероксидації клітинних мембран, зниження морфофункціональних, киснево- та гормонтранспортних властивостей еритроцитів, інтенсивність фіброзувальних реакцій у печінці, між тим зростання ступеня ендотоксикозу, лактатацидозу, ліпопероксидації, гіпоксичних змін у печінці та печінковоклітинної недостатності при неалкогольному стеатогепатиті частіше виникають за умов розладів вуглеводного обміну, що зумовлює декомпенсацію процесу. В основу корисної моделі поставлено завдання удосконалення способу лікування неалкогольного стеатогепатиту у хворих на метаболічний синдром шляхом спрямованого транспорту глутаргіну до печінки суспензією еритроцитів з метою гальмування дисоціації, окиснення та пролонгації дії препарату завдяки повільному вивільненню із еритроцитів у печінці. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування неалкогольного стеатогепатиту у хворих на тлі метаболічного синдрому шляхом призначення спрямованої екстракорпоральної фармакотерапії, згідно до корисної моделі, суспензія еритроцитів навантажується глутаргіном. Таким чином, створений спосіб лікування неалкогольного стеатогепатиту, в якому використовується вітчизняний гепатопротектор глутаргін з протиоксидантними, дезінтоксикаційними властивостями, здатністю гальмування фіброзувальних реакцій у печінці та зниження ступеня інсулінорезистентності, усувати прояви цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів шляхом спрямованого транспорту препарату до печінки суспензією еритроцитів, що його сорбували. Особливість нашої роботи полягає в тому, що стабілізації та регресу запального процесу при неалкогольному стеатогепатиті, згідно із рекомендаціями фірмивиробника, можна досягти шляхом внутрішньовенного введення 4% розчину глутаргіну (50-200мл) впродовж 5-10 днів із наступним призначенням таблетованої форми впродовж 2-3-х місяців. Реалізація мети лікування, а саме швидкого усунення основних проявів захворювання, синдрому інсулінорезистентності, ендотоксикозу та досягнення зворотного розвитку фіброзу печінки, можливе при застосуванні спрямованої екстракорпоральної фармакотерапії малих доз глутаргіну, сорбованого суспензією еритроцитів. Спільними ознаками між найближчим аналогом та винаходом є використання суспензії еритроцитів у якості транспортної системи фармакопрепарату. Відмінність винаходу від найближчого аналога полягає у тому, що екстракорпоральна спрямована фармакотерапія проводиться препаратом комплексної дії - глутаргіном. Таким чином, ефективність терапії реалізується за рахунок використання препарату з протиоксидантною, антигіпоксичною, дезінтоксикаційною дією - глутаргіну, що сорбується і транспортується безпосередньо до печінки суспензією еритроцитів із повільним вивільненням препарату і продовженням тривалості його дії за місцем призначення. Теоретичне підґрунтя для використання способу. Глутаргін - це сіль двох амінокислот: глутамінової кислоти та аргініну. Відомо, що аргінін є основним джерелом біосинтезу оксиду азоту, який володіє вазодилятуючим, протиішемічним, антигіпоксантним ефектами. Виходячи з того, що гіпоксія є одним із потужних індукторів апоптозу гепатоцитів, фіброзувальних реакцій у печінці, - покращення мікроциркуляції в печінковій тканині під впливом глутаргіну сприяє усуненню гіпоксії як у гепатоцитах, так і у міофібробластах, тим самим сприяючи гальмуванню колагеноутворення. Однак, реалізація потужних метаболічних, протиоксидантних, енерготонічних властивостей глутаргіну, а також біосинтез глутатіону відновленого та монооксиду нітрогену із інградієнтів препарату, необхідні безпосередньо у тканині печінки. З метою попередження інактивації, руйнування та втрати властивостей препарату на шля ху до печінки після парентерального введення, транспорту препарату безпосередньо до місця призначення була використана природна транспортна система - суспензія автологічних еритроцитів, навантажена 4% розчином глутаргіну. Органоспецифічність клітинних носіїв, отриманих із формених елементів крові визначається властивістю еритроцитів фіксуватися еритрофагоцитуючими клітинами переважно печінки та селезінки, здатністю тромбоцитів та еритроцитів до адгезії на пошкоджених ділянках інтими судин. Еритроцити, оброблені глутаргіном, після тривалої циркуляції в кровоносному руслі, виводяться із обігу шля хом фагоцитозу в селезінці або печінці. При цьому еритроцитарні носії з мінімальним рівнем пошкодження виводяться переважно селезінкою, і на 30% фіксуються синусоїдальними клітинами печінки. Еритроцитарні носії зі значним ступенем пошкодження відразу виводяться з обігу печінкою. Доведено, що 80% лікарського препарату, включеного у еритроцитарні носії, потрапляє до печінки через 10хв. після введення, у той час, як при звичайному внутрішньовенному введенні у печінку потрапляє лише 30% препарату. Таким чином, еритроцитарні носії можуть бути використані при захворюваннях, які характеризуються наявністю великої кількості активних лейкоцитів (поліморфноклітинна інфільтрація печінкової тканини під час запалення), а також клітин природної ретикулоендотеліальної системи, здатних до еритрофагоцитозу і вивільнення активних субстанцій у місці призначення - печінці. Визначення термінів: Неалкогольний стеатогепатит - це поліетіологічний, дифузний запальний та обмінно-дистрофічний процес у печінці, який характеризується гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією портальних полів, гіперплазією перисинусоїдальних зірчастих клітин печінки, фіброзом та жировою дистрофією гепатоцитів (накопичення тригліцеролів у печінковій тканині більше 5% її маси) при збереженні архітектоніки печінки. Фіброз печінки - це надмірний дифузний розвиток сполучної тканини в печінці, який призводить до розвитку портальної гіпертензії та порушення функцій печінки, без змін печінкової архітектоніки. Метаболічний синдром - синдромокомплекс, який включає абдомінальне ожиріння, дисліпідемію (гіпертригліцеролемію, збільшення вмісту ліпопротеїнів низької густини, зниження вмісту в крові ліпопротеїнів високої густини), артеріальну гіпертензію, цукровий діабет типу 2 або порушення толерантності до навантаження глюкозою, підвищення вмісту сечової кислоти в крові, що виникають внаслідок периферійної тканинної інсулінорезистентності та гіперінсулінемії. Спосіб лікування неалкогольного стеатогепатиту у хворих із метаболічним синдромом здійснюється наступним чином. Після клінічної та лабораторної верифікації діагнозу хронічного неалкогольного стеатогепатиту, що розвинувся на тлі метаболічного синдрому, на підставі біохімічних маркерів цитолізу, мезенхімального запалення, активації сполучної тканини та пункційної біопсії печінки визначають ступінь активності цитолітичного синдрому та стадію фіброзу печінки. З метою отримання суспензії автологічних еритроцитів хворому проводять процедуру гемаферезу шля хом ексфузії 200мл крові, із подальшим деплазмуванням шляхом центрифугування крові (розподіл крові на клітинну частину і плазму) із швидкістю 1800 обертів за 1 хвилину при температурі 20°С із додаванням 1мл гепарину, із наступним еритроцитоферезом, ресуспензією еритроцитів ізотонічним розчином натрію хлориду (при 20°С, співвідношення 1:1) та 4% розчину глутаргіну. Препарат глутаргін сорбується еритроцитами шляхом індукції ендоцитозу. У мембрані еритроцитів утворюються пори за умов ізотонічної суспензії при зниженні температури більше як на 10°С від ви хідних і закриваються в умовах інкубації при 37°С. При цьому вірогідно зростає сорбційна здатність еритроцитів. У даному випадку «перфорація» клітин проходить без гемолізу, дозволяючи готувати еритроцитарні контейнери, що живуть ще впродовж тривалого часу in vi vo. Для усунення цитолітичного синдрому, стабілізації процесів колагеноутворення у печінці та сприяння їх зворотного розвитку, індукції протиоксидантного потенціалу гепатоцитів, зниження ступеня інсулінорезистентності хворим на неалкогольний стеатогепатит м'якої та помірної активності, що перебігає на тлі цукрового діабету легкого або середнього ступеня важкості, компенсованого або субкомпенсованого призначається екстракорпоральна фармакотерапія суспензією еритроцитів, що сорбували глутаргін (20мл 4% розчину) внутрішньовенно крапельно на 100мл 0,9% розчину натрію хлориду через день, №5 сеансів, а у подальшому ентерально по 3 таблетки 3 рази на день протягом 20 днів. Для гальмування процесів цитолізу високої активності із гіперпродукцією елементів сполучної тканини у хворих на неалкогольний стеатогепатит на тлі субкомпенсованого та декомпенсованого цукрового діабету типу 2 призначають екстракорпоральну фармакотерапію суспензією еритроцитів, навантаженою 50мл 4% розчину глутаргіну, вн утрішньовенно крапельно на 200мл 0,9% розчину натрію хлориду щодня впродовж 5 днів, далі через день №3-5, а у подальшому ентерально по 3 таблетки 3 рази на день протягом 30 днів. Суть способу пояснюється наступними прикладами. Приклад 1 Хворий М., 45 років. Клінічний діагноз: Неалкогольний стеатогепатит помірної активності. Цукровий діабет типу 2, середньої важкості, субкомпенсований. При поступленні в стаціонар скаржився на відчуття болю в правій підреберній та епігастральній ділянці, нудоту, відсутність апетиту, здуття живота, закрепи, гіркоту в роті. Дані об'єктивного обстеження: при огляді виявлено, що загальний стан умовно задовільний. Субіктеричність шкіри та склер. Живіт звичайних розмірів, дещо здутий, при пальпації болючий в правій підреберній та епігастральній ділянках. Нижній край печінки виступає з-під краю правої реберної дуги на 5см. Розміри печінки за Курловим: 16/12/10см. За даними додаткових методів дослідження: ACT - 1,7мкмоль/л*год, АЛТ - 1,9мкмоль/л*год, білірубін - 70,0мкмоль/л, прямий 25,0мкмоль/л, непрямий - 45,0мкмоль/л, тимолова проба - 5,8од. Результати дослідження вуглеводного обміну та елементів сполучної тканини в динаміці лікування викладені в табл.1. Результати УЗД внутрішніх органів: Печінка - вертикальний розмір правої частки - 160мм, край заокруглений, паренхіма середньозерниста, неоднорідно ущільнена, дорзальне затухання ехосигналу, судинна сітка розширена. Висновок: Ознаки хронічного стеатогепатиту. З приводу цього була призначена терапія із застосуванням суспензії еритроцитів, навантажених 20мл 4% розчину глутаргін у, в ізотонічному розчині натрію хлориду внутрішньовенно через день №5 сеансів, а у подальшому - ентерально по 3 таблетки 3 рази на день протягом 20 днів. На 10-й день лікування усунені больовий, інтоксикаційний, жовтяничний, цитолітичний, мезенхімально-запальний синдроми, нормалізувався глікемічний та інсуліновий профіль, з'явився апетит. Після проведеного лікування стан хворого покращився: куповані цитолітичний, холестатичний, мезенхімально-запальний, інтоксикаційний синдроми, досягнута компенсація вуглеводного обміну, відновлено оксидантно-протиоксидантний баланс, знижена активність фіброзувальних реакцій та підсилені процеси фіброзолізису, покращився апетит, зменшилася гепатомегалія. Приклад 2 Хворий Л., 53 роки. Клінічний діагноз: Неалкогольний стеатогепатит високої активності. Портальна гіпертензія І. Спленомегалія. Печінково-клітинна недостатність Іст. Цукровий діабет типу 2, середньої важкості, субкомпенсований. Ожиріння ІІБст. При поступленні в стаціонар мав скарги на загальну кволість, відчуття болю в правій підреберній, епігастральній ділянці, свербіж шкіри, жовтяницю, відсутність апетиту, здуття живота. Об'єктивно: Загальний стан важкий. Шкірні покриви сухі, іктеричність шкіри та склер, на шкірі живота - стрії фіолетового кольору. Живіт збільшений в розмірах, здутий, при пальпації болючий в правій підреберній ділянці. Нижній край печінки виступає з-під краю правої реберної дуги на 6см. Розміри печінки за Курловим: 18/15/12см. Розміри селезінки: 13/10см. Дані додаткових методів дослідження: ACT - 2,0мкмоль/л*год, АЛТ - 2,8мкмоль/л*год, білірубін -310,0мкмоль/л, прямий - 150,8мкмоль/л, тимол, пр. - 8,0од. Результати дослідження вуглеводного обміну та метаболізму сполучної тканини в динаміці лікування глутаргіном викладені в табл.1. Ультразвукове дослідження: печінка вертикальний розмір правої частки - 178мм, краї заокруглені, паренхіма крупнозерниста, значно підвищеної ехогенності, дорзальне затухання ультразвуку. Судинна сітка „обрубана”. Селезінка: розміри 140/80мм, структура однорідна. Висновок: Ознаки хронічного стеатогепатиту, спленомегалії. Призначена терапія із застосуванням суспензії еритроцитів, навантажених 50мл 4% розчину глутаргіну в ізотонічному розчині натрію хлориду внутрішньовенно 1 раз на день впродовж 5 днів, а далі через день №5 сеансів, а у подальшому - ентерально по 3 таблетки 3 рази на день протягом 30 днів. На 15-й день лікування усунені больовий, інтоксикаційний, жовтяничний синдроми, нормалізувався глікемічний та інсуліновий профіль, з'явився апетит, значно знижена активність цитолітичного, мезенхімально-запального синдромів. Після проведеного лікування стан хворого покращився; куповані цитолітичний, холестатичний, мезенхімально-запальний, інтоксикаційний синдроми, досягнута компенсація вуглеводного обміну, відновлено оксидантно-протиоксидантний баланс, знижена активність фіброзувальних реакцій та підсилені процеси фіброзолізису, покращився апетит, зменшилися гепатомегалія, спленомегалія. Таблиця 1 Результати дослідження показників ендогенної інтоксикації, інтенсивності ліпопероксидації, ендотеліальної дисфункції, обміну сполучної тканини, вуглеводного обміну та інсулінорезистеності в динаміці лікування глутаргіном, сорбованим суспензією еритроцитів Показники Малоновий альдегід, мкмоль/л Середньомолекулярні пептиди Е254, о.о.г. Монооксид нітрогену (NO), мкмоль/л Вільний оксипролін, мкмоль/л Білковозв'язаний оксипролін, мкмоль/л Гексозаміни, ммоль/л Інтенсивність лізису азоколу, о.а. Глюкоза крові натще, ммоль/л Інсулін крові натще. мкОД/л Кількість еритроцитів, що депонують інсулін, % Пероксидна резистентність еритроцитів, у.о. Показники в нормі Хворий М. 10-й день До лікування лікування Хворий Л. 15-й день До лікування лікування 2,53±0,072 3,61 3,14 3,89 3,32 0,24±0,002 0,33 0,26 0,45 0,30 17,57±1,475 8,99 16,68 6,47 14.32 12,39±0,301 10,51 14,67 9,93 12,02 41,48±3,709 5,54±0,47 68,57 8,23 51,02 5,58 79,31 9,91 54,95 6,18 0,62±0,016 0,43 1,14 0,58 1,03 5,2±0,56 10,2 5,7 11,2 5,8 9,8±2,35 43,6 21,5 38.4 18,1 78,2±4,24 43,2 67,4 42,1 62,5 11,0±0,56 14,8 11,2 15,5 11,4 Таким чином, застосування нашого способу дозволяє швидко зменшити інтенсивність основних клінічних проявів захворювання, усунення біохімічних ознак цитолізу, холестазу, мезенхімального запалення, ендотоксикозу, інтенсивності фіброзувальних реакцій у печінці шляхом гальмування розвитку сполучної тканини у печінці та активізації колагенолізу, відновлення оксидантно-протиоксидантного потенціалу, зниження ступеня інсулінорезистентності, відновлення здатності еритроцитів депонувати інсулін. У порівнянні з найближчим аналогом, спосіб, що заявляється, призводить до значно швидшої нормалізації загального стану хворого, процесів вуглеводного обміну та метаболізму сполучної тканини у печінці, усунення інсулінорезистентності та ендотоксикозу, сприяє зворотному розвитку фіброзу печінки і, таким чином, усуває загрозу прогресування процесу.