Спосіб хірургічного лікування абсцесу аорто-лівошлуночкого з`єднання

Спосіб хірургічного лікування абсцесу аортолівошлуночкового з'єднання, який відрізняється тим, що застосовують після висічення інфікованих тканин циркулярного абсцесу фіброзного кільця аортального клапана з повним порушенням аортолівошлуночкового з'єднання, імплантацію латки з аутоперикарда по всьому колу аортолівошлуночкового з'єднання, для чого висікають смужку аутоперикарда розмірами 2х10 см і проводять її обробку фіксуючим розчином впродовж 6-7 хвилин, потім дефект тканин між фіброзним кільцем аортального клапана і вихідним трактом лівого шлуночка заміщають циркулярною аутоперикардіальною латкою (пролен 5-0), яку формують у вигляді кільця і складають з двох смужок аутоперикарда 2x5 см, з'єднаних по торцевій частині; нижній край кільцевої латки пришивається до незмінених тканин вихідного тракту лівого шлуночка, верхній край - до незмінених тканин фіброзного кільця аортального клапана, що відновлює аортолівошлуночкове з'єднання і формує ложе для імплантації штучного клапана серця, фіксацію штучного клапана серця проводять по лінії з'єднання нижнього краю перикардіальної латки з тканинами вихідного тракту лівого шлуночка; як фіксуючий розчин використовують 0,6-0,7 % розчин глютарового альдегіду. UA (21) a200814234 (22) 10.12.2008 (24) 10.02.2011 (46) 10.02.2011, Бюл.№ 3, 2011 р. (72) КРИКУНОВ ОЛЕКСІЙ АНТОНОВИЧ, ІСАЄНКО ВОЛОДИМИР ВЛАДИСЛАВОВИЧ, РУСНАК АНДРІЙ ОРЕСТОВИЧ, БОЙКО МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ, ГЛАДКИХ ВОЛОДИМИР ЮРІЙОВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВОСУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. Н.М. АМОСОВА АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ (56) J. Hayashi et al. Fringed valve prosthesis for aortic root abscess. // Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 262-4 Vlessis A.A., Bolling S.F. Endocarditis: a multidisciplinary approach to modern treatment. New York: Futura Publishing Co., 1999. - 376. Г.В.Кнышов, В.Н.Коваленко. Инфекционный эндокардит.-Киев, 2004.-256 В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. Сердечнососудистая хирургия. - М.: Медицина, 1993, - С. 408-414 RU 2192176 C2 10.11.2002 RU 2218096 C2 10.12.2003 RU 2196527 C2 20.01.2003 UA 63826 A 15.01.2004 UA 67333 A 15.06.2004 Abraham Charles Yankah, Miralem Pasic, Holger Klose, Henryk Siniawski, Yuguo Weng, ―Homograft reconstruction of the aortic root for endocarditis with periannular abscess: a 17-year study‖.- Eur. J. Cardiothorac. Surg., Jul 2005; 28: 69 - 75. http://highwire.stanford.edu. C2 2 (19) 1 3 лівошлуночкового з'єднання. (Τ.Ε. David et al. Surgical treatment of aortic root abscess.// Circulation 1989; 80 (suppl I):269-74). Але при цій методиці використовується аутоперикард (АП), не оброблений глютаральдегідом. Оброблений глютаральдегідом (ГА) АП є більш резистентним гемодинамічному навантаженню і не піддається руйнуванню і кальцифікації у віддаленому періоді. Даному біологічному матеріалу віддається перевага перед синтетичним в контексті стійкості його до рецидиву інфекційного процесу, частота якого досягає 2050% випадків після хірургічного лікування IE, ускладненого внутрішньосерцевими абсцесами. При відомих способах заміщення видалених тканин аорто-лівошлуночкового з'єднання (Τ.Ε. David et al. Surgical treatment of aortic root abscess.// Circulation 1989; 80 (suppl I):269-74. J. Hayashi et al. Fringed valve prosthesis for aortic root abscess.// Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 262-4) латкою, остання викроюється з АП у вигляді кільця, до внутрішньої поверхні якого імплантується ШКС. Недолітки даного способу імплантації ШКС до внутрішнього краю отвору циркулярної латки полягають в тому, що даний спосіб дозволяє використовувати тільки такий ШКС, розмір якого буде однозначно менше адекватного розміру вихідного тракту лівого шлуночка (ЛШ) згідно таблиці Rowlatt, що не можна визнати оптимальним в гемодинамічному аспекті при заміні ураженого АК. В основу винаходу поставлено завдання розробки способу використання АП, обробленого ГА, з метою відновлення внутрішньосерцевої анатомії і досягнення оптимальних гемодинамічного і гемостатичного ефектів хірургічної корекції циркулярного абсцесу фіброзного кільця аортального клапана з повним порушенням аортолівошлуночкового з'єднання. Відмічене завдання вирішується тим, що при способі хірургічного лікування абсцесу аортолівошлуночкового з'єднання, згідно з винахідницьким задумом, застосовують, після висічення інфікованих тканин циркулярного абсцесу фіброзного кільця аортального клапана з повним порушенням аорто-лівошлуночкового з'єднання, імплантацію латки з аутоперикарда по всьому колу аортолівошлуночкового з'єднання, для чого висікають смужку аутоперикарда розмірами 2×10 см і проводять її обробку фіксуючим розчином впродовж 6-7 хвилин, потім дефект тканин між фіброзним кільцем аортального клапана і вихідним трактом лівого шлуночку заміщають циркулярною аутоперикардіальною латкою (пролен 5-0), яка формується у вигляді кільця і складається з двох смужок аутоперикарду 2×5 см, з'єднаних по торцевій частині; нижній край кільцевої латки пришивається до незмінених тканин вихідного тракту лівого шлуночку, верхній край - до незмінених тканин фіброзного кільця аортального клапана, що відновлює аортолівошлуночкове з'єднання і формує ложе для імплантації штучного клапана серця, фіксація штучного клапана серця проводиться по лінії з'єднання нижнього краю перикардіальної латки з тканинами вихідного тракту лівого шлуночку; в якості фіксуючого розчину використовують 0,6-0,7% розчин глютарового альдегіду. 93402 4 Причинно-наслідковий зв'язок між запропонованими ознаками і технічним результатом полягає в наступному. Використання циркулярної латки, яка формується у вигляді кільця і складається з двох смужок аутоперикарду 2×5 см, з'єднаних по торцевій частині дозволяє використовувати такий ШКС, розмір якого буде адекватним розміру вихідного тракту ЛШ згідно таблиці Rowlatt, що можна визнати оптимальним в гемодинамічному аспекті при заміні ураженого АК. Використання АП, обробленого 0,6-0,7% розчином ГА та терміном 6-7 хвилин, з метою відновлення внутрішньосерцевої анатомії, дозволяє досягти оптимальних гемодинамічного і гемостатичного ефектів хірургічної корекції циркулярного абсцесу фіброзного кільця аортального клапана з повним порушенням аортолівошлуночкового з'єднання. Спосіб ілюструється Фіг.1 та Фіг.2, де: На Фіг.1 - представлений етап імплантації латки, виготовленої з АП, на місце дефекту тканин аорто-лівошлуночкового з'єднання і фіксації ШКС На Фіг.2 - представлено співвідношення країв аутоперикардіальної латки з манжетою ШКС і незміненими тканинами аорти (орієнтація стулок ШКС щодо гирл правої і лівої коронарних артерій). Спосіб здійснюють таким чином. Оперативне лікування циркулярного абсцесу аорто-лівошлуночкового з'єднання виконують під час штучного кровообігу в умовах гіпотермічного захисту міокарду. Після розрізу аорти візуалізують абсцес аорто-лівошлуночкового з'єднання, міжпередсердної перетинки, уражень аортального і тристулкового клапанів з вегетаціями, після чого виконують корекцію уражень в такій послідовності. 1. Проводять висічення ділянки з АП розмірами 2×10 см і обробку його 0,6% розчином ГА впродовж 6 хвилин, з подальшим промиванням цього АП у фізіологічному розчині. 2. Проводять видалення інфікованих внутрішньосерцевих тканин і їх обробку антисептиком (розчин первомура) з подальшим промиванням фізіологічним розчином. Імплантується циркулярна латка, яка формується у вигляді кільця і складається з двох смужок аутоперикарда 2×5 см (Фіг.1), з'єднаних по торцевій частині, в місце дефекту аорти, фіброзного кільця АК і міжпередсердної перегородки, що дозволяє замістити видалені тканини аорто-лівошлуночкового з'єднання. Нижній край циркулярної латки фіксується до незмінених тканин вихідного тракту лівого шлуночку, верхній до незмінених тканин кореня аорти. Таким чином, відновлюють аорто-лівошлуночкове з'єднання сумісно з пластикою (закриттям) аортоправопередсердної фістули. Виконується циркулярним кисетним швом анулопластика тристулкового клапана після видалення інфікованих тканин його септальної стулки. Імплантація ШКС виконується П-подібними швами з прокладками по лінії з'єднання нижнього краю циркулярної аутоперикардіальної латки з тканинами вихідного тракту лівого шлуночку. Відновлюють серцеву діяльність. Спосіб ілюструється конкретним прикладом його виконання. Приклад 5 Пацієнт У., 29 року, історія хвороби №2705. Поступив в Національний інститут серцевосудинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України 12.05.2008г. з ознаками гострої серцево-судинної і гострої ниркової недостатності. За даними анамнезу два місяці тому була виконана операція протезування аортального клапана з приводу вродженої вади - стенозу аортального клапана. Через 2 місяці після операції з'явилися ознаки IE (підвищення температури тіла до 39°С з ознобами, різка слабкість, задишка). Ізольована антибіотикотерапія протягом чотирьох тижнів ефекту не мала. При ЕхоКГ-дослідженні були виявлені: параклапанна недостатність протеза аортального клапана (зворотний струм був 2+), аорто-правопередсердна фістула, недостатність тристулкового клапана. Пацієнтові в екстреному порядку було проведено репротезування АК, відновлення аортолівошлуночкового з'єднання з пластикою латкою аорто-правопередсердної фістули, анулопластика тристулкового клапана. Операція виконувалася шляхом серединної подовжної рестернотомії, повної гепаринизації, роздільної канюляції верхньої і нижньої порожнистих вен і висхідної аорти, з подальшим проведенням стандартної техніки штучного кровообігу. Захистміокарду включав системну гіпотермію (28°С), місцеве охолодження міокарду і використання кристалоідного кардиоплегічного розчину. Після розтину аорти, правого передсердя виявлено: інфекційний ендокардит з ураженням протеза аортального клапана (ON-X №25), відрив протеза на дві третини його кола, широкий циркулярний абсцес аорто-лівошлуночкового з'єднання з проривом абсцесу в порожнину правого передсердя (аорто-правопередсердна фістула) і ураженням септальної стулки тристулкового клапана. Протез АК спільно з некротичними масами аортолівошлуночкового з'єднання радикально видалено. Зона дефекту, що утворилася, в межах інтактних тканин була оброблена антисептиком. Дефект тканин аорто-лівошлуночкового з'єднання, заміщався циркулярною аутоперикардіальною латкою (пролен 5-0), яка формувалася у вигляді кільця і складалася з двох смужок АП 2×5 см (Фіг.1), з'єднаних по торцевій частині. Нижній край циркуляр 93402 6 ної латки фіксувався до незмінених тканин вихідного тракту ЛШ, верхній - до незмінених тканин кореня аорти. Таким чином, було відновлено аорто-лівошлуночкове з'єднання сумісно з пластикою (закриттям) аорто-правопередсердної фістули. Анулопластика тристулкового клапана після видалення інфікованих тканин септальної стулки виконувалася циркулярним кисетним швом. Імплантація протеза St. Jude №23 виконувалася Пподібними швами з прокладками по лінії з'єднання нижнього краю циркулярної аутоперикардиальної латки з тканинами вихідного тракту ЛШ. У зв'язку з повним атріовентрикулярним блоком серцева діяльність була відновлена із застосуванням тимчасового штучного водія ритму. Тривалість штучної вентиляції легенів з моменту інтубації склала 24 години. Гостра серцева недостатність в ранньому післяопераційному періоді відповідала II ступеню. У плановому порядку проводилися сеанси замісної ниркової терапії. Був імплантований постійний штучний водій ритму. Режим антибіотикотерапії включав: меронем по 1,0×3 рази на добу. У задовільному стані був виписаний на амбулаторне лікування. Контрольне дослідження через 6 місяців після операції показало нормалізацію функції клапанного апарату, відсутність ознак IE. Таким чином, винахід дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей лікування абсцесів кореня аорти з порушенням аортолівошлуночкового з'єднання, понизити ризик післяопераційної геморрагії, а так само рецидиву інфекційного процесу. Список літератури: 1. Г.В. Кнышов, В.Н. Коваленко. Инфекционный эндокардит. - Киев, 2004. - 256. 2. Vlessis A.A., BoІling S.F. Endocarditis: a multidisciplinary approach to modern treatment. New York: Futura Publishing Co., 1999. - 376. 3. Т.Е. David et al. Surgical treatment of aortic root abscess. // Circulation 1989; 80 (suppl I):269-74. 4. J. Hayashi et al. Fringed valve prosthesis for aortic root abscess.// Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 262-4. 5. В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. Сердечнососудистая хирургия. - Μ.: Медицина, 1993, С.408-414. 7 Комп’ютерна верстка А. Рябко 93402 8 Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП ―Український інститут промислової власності‖, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601