Спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, обумовлених посттромботичною хворобою

Спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, обумовлених посттромботичною хворобою, що включає місцеве очищення ран від гнійного вмісту і некротичних тканин та застосування сорбенту, який відрізняється тим, що як сорбент на виразку накладають аплікації 15 % розчину Силікс у фазі ексудації запального процесу протягом 5-7 днів. Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, точніше до хірургії та призначена для лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, зумовлених посттромботичною хворобою (ПТХ). Лікування хронічної венозної недостатності в стадії трофічних виразок є велике медикосоціальне завдання. Незважаючи на значний прогрес флебології, розповсюдженість трофічних виразок на фоні ПТХ залишається стабільною (1-2% дорослого населення). При цьому близько половини з них складають пацієнти працездатного віку. Ці виразки характеризуються малою тенденцією до загоєння і тривалим рецидивним перебігом. Виникнення тривалонезаживаючих дефектів призводить до інвалідизації 50-60% хворих вже через 5-10 років з моменту появи перших ознак хронічної венозної недостатності. Найбільш оптимальним методом лікування ХВН є хірургічний. Оперативне пікування раціонально виконувати після загоєння трофічних виразок або після санації її поверхні та зменшення її площі. На думку більшості дослідників, найкращі результати є при комплексному лікуванні ХВН з раціональним поєднанням консервативних, фізіотерапевтичних та оперативних методів. Лікування трофічних виразок прийнято розпочинати з консервативних методів, які при наявності протипоказань до операції (похилий вік, важка супутня патологія, відмова від оперативного лікування) є єдино можливими. Для лікування ХВН застосовуються ряд фармакологічних препаратів в складі консервативної терапії (антикоагулянти, дезагреганти, репаранти). Значну роль в лікуванні виразок належить очищенню виразок від мікроорганізмів [1]. У хворих на посттромботичну хворобу має місце різко виражена гіповаскуляризація та склероз дна виразки, внаслідок чого в тканинах неможливо створити потрібну концентрацію лікарських препаратів (флеботропних, антибіотиків). Тому проведення системної антибіотикотерапії мало виправдане, але й шкідливе через розвиток ускладнень: дисбактеріоз, поява госпітальних штамів, а головне, через відсутність ефекту. У хворих з трофічними виразками забрудненість шкіри мікроорганізмами збільшується в 1112 разів з 26 колоній на 1см у здорових до 327 колоній на 1см2 у хворих з виразками. Все це свідчить про ослаблення бактерицидних властивостей та зниження бар'єрної функції шкіри, але й про можливість її сенсибілізації. Тому ці фактори необхідно враховувати при складанні комплекса лікувальних заходів, включаючи до нього помимо десенсибілізуючих препаратів також препарати сорбційної дії які сприяють виведенню із вогнища мікробні токсини, продукти розпаду мікроорганізмів які утворились внаслідок застосування антисептиків та протеолітичних ферментів. Ферментативне очищення трофічних виразок широко використовуються в повсякденній практиці [2]. Частіше всього з цією метою застосовують різні протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсин, коллагеназа та інші), які сприяють більш скорішому відторгненню нежиттєздатних тканин. Ці препарати застосовують традиційно у вигляді сухого порошку, у вигляді мазей (іруксол), за допомогою спеціально виготовлених плівок або серветок. Враховуючи швидку дезактивацію ферментів в трофічній виразці їх аплікацію потрібно проводити не рідше 3-4 разів на добу. Використовуючи ферментні засоби, необхідно знати, що у деяких пацієнтів за короткий со CD О О) 9406 термін (3-5 діб) можуть виникнути системні або місцеві алергічні реакції. У випадках появи зуду, явищ дерматиту ферментне лікування приходиться припиняти. Фізичні методи місцевої дії досить ефективні. Задовільні результати дають щоденні промивання трофічної виразки проточною водою. В ускладненні даної методики шляхом використання різних помп, які створюють струмені високого тиску особливої необхідності немає. Так, відомий спосіб лікування трофічних виразок такий, як вакуумування та кюретаж, одразу після процедури призводить до уявного звільнення трофічної виразки від некротичних тканин та фібрину [3]. Виразкова поверхня стає гладкою, рожевою, злегка кровоточить. Насправді, груба, недозована механічна дія викликає значне збільшення площі та глибини пошкоджень шкіри. Доказано, що в результаті цього пошкоджується ростковий шар шкіри та порушується процес синтезу колагена. По цій причині збільшується термін заживления виразки. Найближчим аналогом (прототипом) корисної моделі, що заявляється є спосіб лікування трофічних виразок, що базується на використанні тканинних вуглецевих матеріалів вітчизняного виробництва (АУТ-М, АУВМ) [5, 6]. Це пластичні тканини чорного кольору з глянцевою поверхнею. Завдяки наявністю пор тканина володіє значними адсорбуючими властивостями по відношенню до речовин з низькою та середньою молекулярною масою, а також гідрофільністю. Тканинні сорбенти активно сорбують воду, мікробні тіла, хімічні речовини із рани. Але недоліком даних сорбентів є те, що досить високомолекулярний патологічний субстрат у вигляді фібрину та некротичних тканин досить швидко закупорює всі наявні пори. В результаті чого на другу добу після застосування тканина перетворюється на щільний панцер та виконує роль "парникового ефекту" в рані. І, враховуючи проведення першої перев'язки на 4 добу після накладення сорбенту, часто запальний процес у виразці посилюється та переходить на перифокальні тканини. Позитивний клінічний ефект спостерігається у виразках з невеликою кількістю ексудату та незначним вмістом некротичних тканин та фібрину в рані. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в зменшенні процесів запалення в рані, зменшенні ексудації, швидкому появленні грануляції. Технічний результат від вирішення поставленої задачі буде полягати в більш ефективному лікуванні даної патології, зокрема в зменшенні процесів запалення в рані та в ефективнішій підготовці трофічної виразки до подальшого оперативного лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, що включає місцеве очищення ран від гнійного вмісту і некротичних тканин та застування сорбенту, згідно корисної моделі у якості сорбенту на виразку накладають аплікації 15% розчину Силікс у фазі ексудації запального процесу впродовж 5-7 днів. Відмінною особливістю способу лікування трофічних виразок при ПТХ, що заявляється, є комбіноване місцеве і залежне від стадії запального процесу в трофічній виразці використання ферментів та сорбенту. Термін дії протеолітичних ферментів в рані з вираженим некротичним субстратом триває не більше 2-х годин застосування ферменту в цей термін сприяє більш активному виведенню продуктів розпаду мікробних тіл та їх токсинів. Також неодноразове використання на протязі дня даної методики дозволяє значно зменшити запальний процес в рані, та за її межами, очистити виразку від некротичних та фіброзних нашарувань, створити умови для появи грануляцій. За відомими літературними даними такий спосіб лікування трофічних виразок, зумовлених посттромботичною хворобою не відомий. Спосіб здійснюють наступним чином. Після туалету рани хворому проводять засипання виразки протеолітичними ферментами. Зверху накладають асептичну пов'язку терміном на 2 години. Через цей час пов'язку знімають і на рану накладають стерильну серветку, яка змочена 15% розчином Силіксу. Розчин готують шляхом додавання до порошку потрібної кількості стерильного ізотонічного розчину натрію хлорида. Через 1 годину пов'язку із сорбентом знімають та повторюють дану процедуру іще раз. У випадку, коли замість кристалічних доводиться застосовувати ферменти у вигляді геля (іруксол), то в даному випадку термін дії фермента під пов'язкою продовжують до 5 годин, після чого накладають пов'язку із сорбентом. Дану пов'язку витримують на протязі 1 години після чого її знімають, раньову поверхню промивають розчинами антисептиків з метою вимивання сполук "сорбент-патологічний субстрат". Курс лікування складає 5-7 діб в залежності від мофлогічного стану трофічної виразки. Перед початком лікування хворим проводили бактеріологічні, морфологічні, цитологічні, клінічні дослідження за допомогою яких контролювали процес лікування. Ці обстеження проводили на 4 та 7 день від початку застосування сорбенту. Конкретні приклади втілення Приклад 1 В хірургічне відділення міської клінічної лікарні №4 на стаціонарне лікування поступила хвора Ж. (85 років) з діагнозом: посттромботична хвороба, трофічна виразка лівої гомілки. При огляді виразка значних розмірів, займає всю нижню третину лівої гомілки на медіальній її поверхні. Розміри виразки 12х8см. Гіперемія та набряк виражений та розповсюджується на всю гомілку. При бактеріологічному дослідженні виявлено Pseudomonas aurogenosa щедрий ріст (до 300 колоній на 1см). При цитологічному досліджені до лікування відмічалась досить виражена запальна реакція, яка супроводжувалась суцільним цитолізом та зморщенням нейтрофілів. Характерною особливістю цитологічної картини була повна відсутність макрофагів та лімфоцитів, що свідчило про уповільнення реакцій клітинного імунітету. На 4 добу від початку лікування із застосуванням препарату "Силікс" у вигляду аплікацій 15% суспензії у хворої значно зменшились явища дерматиту, виразка частково очистилась. Цитологічна картина характеризувалась послабленням запальної реакції: число нейтрофілів зменшилось з 9406 25,4±0,2 до 20,3±1,56 в полі зору, кількість гинучих клітин зменшилась з 91,5% до 26%, кількість нормальних нейтрофілів зросло з 2 до 45%. Одночасно активізувались регенеративні явища: кількість полібластів склало 10% із збільшенням кількості зрілих та молодих полібластів, а також малих та середніх лімфоцитів. При бактеріологічному дослідженні виявлено значне зменшення кількості (до 100 на 1см) колоній. Повне очищення виразки наступило починаючи з 7 доби після початку лікування. В цей час признаки запалення зникали (13 нейтрофілів в полі зору), при цьому різко знижувалась кількість гинучих (12%) та дистрофічно-змінених (24%) клітин та наростала кількість нормально сегментованих нейтрофілів (64%). Одночасно відмічалась активізація процесів регенерації, що проявлялось у зростанні кількості полібластів до 19%. В мазкахвідбитках визначалась незначна кількість (до ЗО) колоній на 1см2. Рана очистилась від некротичних тканин, вкрилась грануляціями, практично відсутня ексудація. Хворій призначено мазьові пов'язки для подальшого лікування. Приклад 2 В хірургічне відділення міської клінічної лікарні №4 поступив на планове лікування хворий С. (56 років) з діагнозом: посттромботична хвороба ураження здухвинного сегменту зліва, стадія реканалізації, ХВН III ст., трофічна виразка лівої гомілки. Трофічна виразка розмірами 8х6см, покрита грязно-сірим налетом, обильна ексудація, неприємний запах. Навколо рани мацерація та мокнуття. При бактеріологічному дослідженні виявлено змішану флору: Proteus та Staph. Aureus, яка давала значний ріст (до 250 колоній на 1см). При цитологічному вивченні мазків-відбитків визначається, що еритроцити виповнюють 25% поля зору, площа нейтрофільними лейкоцитами, в яких не завершений фагоцитоз, макрофагів та лімфоцитів виявлено не було. Хворий отримує стандартну терапію (солкосеріл, трентал, детралекс, реополіглюкін). Місцеве застосовують перев'язки з розчинами антисептиків. До лікування додали аплікації із 15% суспензією "Силікс". Після обробки рани антисептиками, на певний час (до 1 години) прикладали серветку, яка була насичена розчином сорбенту. Процедуру виконували 2-3 рази на день. На 4-у добу регресували набряк, гіперемія паравульнарних тканин, зменшилась ексудація, раньова поверхня набула сіруватого кольору, з'явились одиничні грануляції, які виповнювали до 5% поверхні. На 7-у добу рани були чистими, без ознак запалення, суцільно виповнені рожевими грануляціями, краї рани ущільнились наростав епітелій у вигляді кайми синюватого кольору. В цитологічних препаратах вже на 4-у добу відмічалось значне зменшення кількості лейкоцитів, більшість із яких морфологічно не були змінені. Були присутні одиночні макрофаги та лімфоцити. Поява полібластів та фібробластів свідчила про початок фази регенерації. На 7-у добу в цитологічних відбитках макрофаги займали 20%, лейкоцити у вигляді нейтрофілів із завершеним фагоцитозом займали до 60% клітин, що свідчило про регенераторний тип цитограми. При бактеріологічному дослідженні відмічається відсутність грам-негативної флори, при збереженні кокової флори, що суттєво не впливало на результати лікування. За період з лютого 2004 року по березень 2005 року в клініці на кафедрі госпітальної хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця за запропонованим способом було проліковано 62 хворих на трофічні виразки нижніх кінцівок, які обумовлені посттромботичною хворобою. Досягнуто значного покращення в очищенні трофічних виразок від некротичних тканин, фібрину, мікробів, токсинів. Завдяки застосуванню сорбента "Силікс" скоротився термін запально-некротичної стадії запального процесу до 7діб та поява перших грануляцій відбувалась починаючи з 5 доби від початку лікування. За даними літератури, спосіб лікування трофічних виразок на фоні посттромботичної хвороби за прототипом забезпечує очищення ран від патологічного субстрату терміном до 8-10 діб. Грануляційна тканина розвивається на 10-14 добу. Більш швидше очищення трофічних виразок та зменшення термінів запалення при лікуванні способом, що заявляється можна пояснити тим, що сорбент "Силікс" зв'язує шляхом адсорбції та виводить із рани токсини екзогенного та ендогенного походження, бактеріальні алергени, мікробні ендотоксини, токсичні продукти, що утворюються в трофічній виразці в процесі лікування. Так як препарат практично не всмоктується, під час перев'язок відбувається повне вилучення патологічних сполук із поверхні виразки. Це дозволяє в багатьох випадках покращити якість життя хворих на початкових стадіях лікування даної патології. Тому запропонований спосіб є патогенетичний та доцільний. Джерела інформації: 1. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. Москва. "Медицина". 2001. 660с. 2. Коляденко В.Г., Головченко В.Я. Лікування трофічних виразок з використанням ферментних препаратів. Тези доповідей Республіканської наукової конференції. Сімферополь 1987. 120с. 3. Козинець Г.П., Васильчук Ю.М. Консервативне та оперативне лікування трофічних виразок з використанням вакуум-дренажа // Хірургія України. - 2004. - №4. - с.87-90. 4. Чуйко А.А. Медицинская химия и клиническое применение диоксида кремния. Київ. "Медична думка". - 2003. - 416с. 5. Рябцев В.Г., Горбовицкий Е.Б. Использование тканного углеродного материала в лечении острых гнойных заболеваний и трофических язв // Вестник хирургии. - 1989. - т. 142. - №3. - с.62-63. 6. Коляденко В.Г., Король В.Н. Вопросы применения в дерматологической практике сорбционного материала АУВМ. Актуальные проблемы научной и практической дерматологии и венерологии. Республиканский межведомственный сборник. Выпуск №5. Днепропетровск. 1994. 9409 Комп'ютерна верстка М. Клюкін Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601