Спосіб діагностики ураження товстого кишечнику у дітей

Реферат: Винахід належить до галузі медицини, зокрема педіатрії, гастроентерології, хірургії, променевої діагностики і може бути використаний для діагностики ураження товстого кишечнику у дітей. Спосіб за винаходом передбачає проведення на фоні контрастування просвіту кишки ендофальком ультразвукового дослідження структури стінки товстого кишечнику та його кольорового допплерівського дослідження. За результатами судять про наявність набряку та ступінь кровотоку у стінці товстої кишки. UA 101890 C2 (12) UA 101890 C2 UA 101890 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до галузі медицини, зокрема педіатрії, гастроентерології, хірургії, променевої діагностики і може бути використаний для удосконалення діагностики ураження товстого кишечнику у дітей. Відомий спосіб діагностики стану тонкої кишки при запальних захворюваннях кишечнику (Transabdominal ultrasonography of the small bowel after oral administration of a non-absorbable anchoic solution: comparison with barium enteroclysis / Cittadini G., Giasotto V., Garlaschi G., et al. // Clin. Radiol.-2001. - Vol. 56. - P. 225-230). Авторами показано, що при целіакії сонографія тонкого кишечнику з використанням поліетиленгліколю дозволяє більш точно визначати ознаки ураження тонкої кишки, а саме збільшення діаметра кишки та потовщення її стінок, зростання перистальтичних хвиль. Недоліком діагностики є те, що запропонований спосіб дозволяє визначати лише стан тонкої кишки, не розповсюджується на стан кишечнику в цілому та не використовується у дитячій практиці. Найбільш близький за технічною суттю є спосіб оцінки стану товстого кишечнику за допомогою гідроколоносонографії (Hydrocolonic sonography for evaluating inflammatory bowel disease / Bru C, Sans M, Defelitto M.M., et al. // AJR.-2001. - Vol. 177. - P. 99-105), який полягає в ультразвуковому дослідженні стану товстого кишечнику з використанням ультразвукових трансдюсерів 3,5-7 МГц під час та після заповнення його водою за допомогою клізм. Даний спосіб дозволяє без тривалої підготовки з високою точністю визначати розвиток стадії захворювання та активність виразкового коліту та хвороби Крона. Обмеженнями даного способу є те, що для оптимального розширення товстої кишки необхідно проводити внутрішньовенне введення релаксантів і пацієнту потрібно певний час затримувати введену воду, що є досить важким завданням для дітей. В основу запропонованого способу діагностики ураження товстого кишечнику у дітей поставлена задача ультразвукової оцінки стану товстої кишки з використанням високочастотних діагностичних датчиків після заповнення кишечнику перорально препаратом ендофальк, що надасть можливість протягом захворювання визначати ступінь ураження товстої кишки та активність в ній запального процесу, своєчасного вибору адекватної терапії та попередження ускладнень. Поставлена задача способу діагностики ураження товстого кишечнику у дітей вирішується шляхом дослідження його відділів із застосуванням ендофальку, згідно з винаходом, послідовно досліджуються наступні якісно-кількісні показники - ультразвукова структура стінки кишечнику та ступінь кровотоку на фоні перорального контрастування просвіту кишки і оцінюється таким чином: товщина стінки товстої кишки не перевищує 3 мм, товщина м'язового шару товстої кишки не перевищує 2 мм, ехогенність та ехоструктура не змінені, чітко визначається гаустрація та стрічки товстої кишки; при кольоровому допплерівському дослідженні визначають поодинокі кольорові пікселі (локуси) на ультразвукових зрізах кишки - структурні зміни та підвищення рівня кровотоку відсутні; товщина стінки товстої кишки перевищує 3 мм, товщина м'язового шару товстої кишки перевищує 2 мм, гаустрація зменшена, стрічки кишки візуалізуються частково, ехогенність знижена нерівномірно, ехоструктура не змінена; при кольоровому допплерівському дослідженні 2 визначають 3-5 кольорових пікселів на 2 см ехографічного зрізу кишки - помірний набряк стінки товстої кишки, підвищення рівня кровотоку відсутнє; товщина стінки товстої кишки перевищує 4-5 мм, товщина м'язового шару товстої кишки перевищує 3 мм, просвіт кишки у вигляді щілини, гаустрація цілковито відсутня, стрічки кишки не візуалізуються, ехогенність значно знижена; при кольоровому допплерівському дослідженні 2 визначають велику кількість кольорових пікселів (10 та більше на 2 см ехографичного зрізу кишки) - виражений набряк стінок товстої кишки із підвищенням рівня кровотоку у стінці. Причинно-наслідковий зв'язок полягає у наступному: незалежно від етіологічного чинника даного захворювання (зазвичай це поєднання порушення гуморального та клітинного імунітету, пошкодження кишечнику інфекційними реагентами, впливом медикаментозних препаратів, генетична схильність, судинні та психосоціальні фактори) виникає трансмуральне хронічне запалення стінки кишечнику. В слизовій оболонці та підслизовому шарі утворюються запальні інфільтрати, що містять плазматичні клітини, лімфоцити та еозинофіли, які активують вторинні прозапальні фактори. Це призводить до синтезу вазоактивних речовин, дилатації мікросудин та підвищення кровонаповнення стінки кишечнику. Також виникають деструктивні зміни мікросудин, що спричиняє підвищення проникності судинної стінки, ексудації рідкої частини крові і, як наслідок, виникнення набряку стінки кишечнику. Вищеназвані патологічні зміни мають певне відображення при ультразвуковому дослідженні кишечнику із застосуванням запропонованого 1 UA 101890 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 нами ендофальку. Набряк стінки кишечнику ехографічно проявляється в зниженні ехогенності стінки, потовщенні не тільки слизового, а й м'язового шарів. Кровонаповнення стінки оцінюється кількістю кольорових локусів (пікселів) на ехографічних зрізах кишки при кольоровому допплерівському картируванні. Пошкодження епітеліоцитів призводить до ерозивних дефектів підслизового та м'язового шарів стінки, навіть до виникнення язв та нориць. Активний запальний процес стимулює ріст клітин мезенхімального походження і підвищує синтез білків позаклітинного матриксу (колагену, фібронектину, протеогліканів) - виникає дисплазія епітелія та фіброз стінки кишечнику, визначаються псевдополіпи. Характерною ознакою даного захворювання є також пошкодження крипт з утворенням мікроабсцесів. Ерозивні дефекти, наслідки фіброзних змін стінки кишечнику мають відповідну сонографічну картину - нерівномірне зниження ехогенності стінки, порушення диференціювання шарів, відсутність гаустрації, не візуалізуються стрічки кишки, і, як наслідок цього, звужений просвіт кишечнику. Товщина стінки товстого кишечнику, зниження її ехогенності та кількість кольрових пікселів на ехографічних зрізах визначає стадію захворювання та ступінь ураження кишечнику. Суть способу вирішується наступним чином: ввечері напередодні дослідження проводиться очисна клізма, вранці натщесерце дитині пропонують випити 250-300 мл розчину ендофальку (один пакетик сухого порошку розчиняють у 500 мл теплої води), через 40-50 хв. починають ультразвукове дослідження з оцінки стану тонкого кишечнику та у міру заповнення товстого кишечнику продовжують його обстеження. Відомо, що успіх та перенесення будь-якої процедури, яка стосується кишечнику, значною мірою залежить від ефективної його підготовки. Клізми мають суттєвий вплив на поверхневий епітелій кишечнику людини, що може привести до некоректної інтерпретації даних та постановки неправильного діагнозу. На теперішній час ізотонічні анехогенні розчини електролітів, які містять макроголь (поліетиленгліколь), зараз є препаратами вибору для проведення достовірної підготовки кишечнику до ультразвукових досліджень. Макрогольвмісні розчини для лаважу другого покоління, до яких належить і ендофальк, не містять сульфат натрію та добре переносяться пацієнтами. Електроліти, які входять до складу ендофальку (хлорид натрію, хлорид калію, бікарбонат натрію), не мають практично ніякого впливу на метаболізм власних електролітів організму. Внаслідок високого вмісту поліетиленгліколю та високої осмолярності при застосуванні препарату не відбувається переміщення води між просвітом кишок та судинним руслом, також більш низька молекулярна маса поліетиленгліколю в ендофальку, порівняно із іншими макрогольвмісними препаратами, також сприяє більш м'якій дії препарату. Поліетиленгліколь суттєво краще зберігає нормальну морфологію слизової оболонки кишечнику, тим більш, що цей препарат призначається, як правило, одноразово, до того ж сильно розбавленим, та швидко проходить по кишечнику, не виявляє уражуючої дії на слизову оболонку кишок. Ультразвукове дослідження виконується в положенні хворого на спині. Для забезпечення повного контакту датчика зі шкірою її змащують гелем для ультразвукового дослідження. Обстеження проводиться в режимі реального часу за допомогою датчиків високочастотного ультразвукового випромінювання (частота 7,5-10 МГц). Отримують поздовжнє та поперечне зображення всіх чотирьох квадрантів живота. При ультразвуковому дослідженні візуалізуються всі шари кишкової стінки: поверхневий гіперехогенний - серозний, середній гіпоехогенний - м'язовий та внутрішній гіперехогенний слизовий. У здорових дітей при ультразвуковому обстеженні товщина стінки кишки не перевищує 3 мм. При запальних захворюваннях кишечника зміни спостерігаються у слизовому та м'язовому шарах. В нормі товщина м'язового шару незалежно від віку не перевищує 2 мм. При запальних захворюваннях кишок при виникненні набряку товщина м'язового шару може зростати до 10 мм, тобто розвивається гіпертрофія. У здоровому кишечнику чітко визначається гаустрація та кишкові стрічки (tenia coli), при появі запалення та набряку вони зменшуються та можуть повністю зникнути. Також при дослідженні нижніх відділів сигмовидної кишки та в області прямої кишки можливо виявлення поліпу та отримання точної інформації про його розміри, структуру. При кольоровому та енергетичному допплерівському дослідженні проводять оцінку ступеня кровотоку. У здорових обстежених спостерігаються допплерівські сигнали у вигляді одиничних кольорових локусів, що рідко розсіяні на поверхні товстого кишечнику. У дітей із запальними захворюваннями товстої кишки кількість та розмір кольорових/енергетичних сигналів перевищує відповідну кількість у здорових дітей в декілька разів. Приклад 1. Історія хвороби № 758. Хлопчик М., 12 років, знаходилася на обстеженні та лікуванні в клініці гастроентерології ДУ "ІПАГ НАМИ України" з діагнозом: Спастичний коліт. 2 UA 101890 C2 5 10 15 20 25 Ультразвукове дослідження товстого кишечнику: При високочастотному ультразвуковому дослідженні товстого кишечнику на фоні перорального контрастування просвіту кишки розчином ендофальку (250 мл) товщина стінки сигмовидної кишки 7 мм, товщина її м'язового шару становить 4 мм, гаустрація визначається нечітко, tenia coli візуалізується частково; товщина стінки прямої кишки становить 8 мм, товщина її м'язового шару становить 5 мм; ехогенність знижена нерівномірно, ехоструктура не змінена. При кольоровому допплерівському дослідженні товстої кишки визначають поодинокі кольорові точки, які рідко розсіяні на поверхні кишки. Заключения: Помірний набряк стінки товстої кишки. При КДК підвищення рівня кровотоку відсутнє. Приклад 2. Історія хвороби № 1018. Хлопчик С, 14 років, знаходився на обстеженні та лікуванні в клініці гастроентерології ДУ "ШАГ НАМИ України" з діагнозом: Хвороба Крона. Ультразвукове дослідження товстого кишечнику: При високочастотному ультразвуковому дослідженні товстого кишечнику на фоні перорального контрастування просвіту кишки розчином ендофальку (300 мл) просвіт кишки у вигляді щілини; товщина стінки сигмовидної кишки 10 мм, товщина її м'язового шару становить 6 мм, гаустрація цілковито відсутня, tenia coli не візуалізується; товщина стінки прямої кишки становить 12 мм, товщина її м'язового шару становить 9 мм; ехогенність значно знижена. При кольоровому допплерівському дослідженні товстої кишки визначають до 10 кольорових точок із 2 розрахунку на 2 см поверхні кишки. Заключення: Виражений набряк стінок товстої кишки. При КДК визначається підвищення ступеня кровотоку. Таким чином, вищевикладені дані свідчать про застосування даного способу з найбільшою серед існуючих способів об'єктивністю, що може використовуватися для клінічного та абмулаторного обстеження дітей з запальними захворюваннями кишок з метою поліпшення діагностики морфологічних змін та підвищення ступеня кровотоку у стінках товстих кишок за допомогою перорального контрастування просвіту кишки ендофальком, що дозволяє об'єктивно проводити ранню діагностику ураження товстого кишечнику у даної категорії хворих, оцінювати ефективність проведеної терапії та попередження ускладнень. 30 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 35 40 45 50 Спосіб діагностики ураження товстого кишечнику у дітей шляхом ехографічної оцінки, який відрізняється тим, що досліджують ультразвукову структуру стінки кишечнику та ступінь кровотоку на фоні контрастування ендофальком та, якщо: - товщина стінки товстої кишки не перевищує 3 мм, товщина м'язового шару товстої кишки не перевищує 2 мм, ехогенність та ехоструктура не змінені, чітко визначається гаустрація та стрічки товстої кишки; при кольоровому допплерівському дослідженні визначають поодинокі кольорові пікселі на ехографічних зрізах кишки, встановлюють, що структурні зміни та підвищення рівня кровотоку відсутні; - товщина стінки товстої кишки перевищує 3 мм, товщина м'язового шару товстої кишки перевищує 2 мм, гаустрація зменшена, стрічки кишки візуалізуються частково, ехогенність знижена нерівномірно, ехоструктура не змінена; при кольоровому допплерівському дослідженні 2 визначають 3-5 кольорових пікселів на 2 см ехографічного зрізу кишки - має місце помірний набряк стінки товстої кишки, підвищення рівня кровотоку відсутнє; - товщина стінки товстої кишки перевищує 4-5 мм, товщина м'язового шару товстої кишки перевищує 3 мм, просвіт кишки у вигляді щілини, гаустрація цілковито відсутня, стрічки кишки не візуалізуються, ехогенність значно знижена; при кольоровому допплерівському дослідженні 2 визначають 10 та більше кольорових пікселів на 2 см ехографічного зрізу кишки - має місце виражений набряк стінок товстої кишки із підвищенням рівня кровотоку у стінці. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3