Спосіб комплексного лікування деструктивного оніхомікозу у хворих на метаболічний синдром

Реферат: Спосіб комплексного лікування оніхомікозу включає видалення уражених нігтьових пластин, системне застосування пульс-терапії ітраконазолом та корекцію коморбідної патології. При цьому при деструктивному оніхомікозі у хворих на метаболічний синдром протягом двох днів до оперативного лікування та протягом перших трьох днів післяопераційного періоду виконують ад'ювантну системну антимікотичну пульс-терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу, видаляють уражені нігтьові пластини хірургічним шляхом з санацією ложа від гіперкератоїдних нашарувань, дерматофітоми та патологічно змінених параоніхеальних тканин. Далі виконують перев'язки через день з обробкою операційних ран безспиртовим йодовмісним антисептиком та застосуванням антимікотичної мазі Ламізил до повного відростання нігтів, санують інші (невидалені) ділянки нігтів шляхом нанесення антимікотичного лаку через день протягом 1 місяця, здійснюють корекцію коморбідної патології протягом чотирьох тижнів призначенням аторвастатину у дозі 10 мг на добу, урсодезоксихолевої кислоти у дозі 10 мг/кг на добу і лізиноприлу у дозі 20 мг на добу і застосовують додаткову вкорочену системну протирецидивну антимікотичну терапію щоденним прийомом 200 мг ітраконазолу протягом 1 місяця. UA 104932 U (12) UA 104932 U UA 104932 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме дерматології, хірургічних хвороб і може бути використана для комплексного лікування деструктивного оніхомікозу у хворих на метаболічний синдром з видаленням уражених нігтьових пластин та санацією гнійних субоніхеальних та епоніхеальних вогнищ, антимікотичною терапією та супутньою корекцією коморбідної патології. У людей середнього, похилого та старечого віку мікотичні ураження нерідко перебігають на фоні коморбідної соматичної патології, зокрема метаболічного синдрому. Наявність феномену "взаємного обтяження" патології призводить до спотворення клінічної картини, пришвидшення виникнення оніходеструкції. Незважаючи на достатню кількість антимікотичних засобів як оригінальних, так і генеричних, що випускаються у різних формах для системного та місцевого застосування, відсутні чіткі алгоритми лікування ускладнених та поєднаних гнійно-некротичних мікотичних уражень кисті та стопи. Пізні компресійні рецидиви врослого нігтя при мікотичному моноураженні становлять 10-35 %, а при врослому нігті, поєднаному з множинним оніхомікозом, - 40-70 %, що підтверджено також нашими дослідженнями [Вергун А.Р., Котик В.В., Чуловський Я.Б., Вергун О.М., Демидова А.Л. Деструктивний оніхомікоз у осіб похилого віку: ускладнення та хірургічні аспекти комплексного лікування. // Актуальні питання надання паліативної та хоспісної допомоги в Україні. Медико-юридичні та фармацевтичні аспекти. - Київ, 2013. - С. 179-183]. Недостатньо опрацьовані покази щодо окремих методик комплексного лікування, зокрема при наявності фонової коморбідної патології становлять, згідно з принципами доказової медицини, перспективу для подальших досліджень. Виділяють ендогенні й екзогенні чинники, що сприяють трансформації грибків зі стану вегетації в патогенний. При цьому вирішальне значення щодо виникнення гнійних мікотично-асоційованих ускладнень окремі дослідники надають ендогенним чинникам, зокрема метаболічному синдрому. Підхід до вибору лікувальної тактики оніхомікозу повинен бути індивідуальним, відповідно до нозологічних форм, особливостей клінічного перебігу, характеру домінуючого пошкодження та наявності коморбідної патології. Метаболічний синдром - це поєднання ожиріння, інсулінорезистентності, артеріальної гіпертензії. Наявність хронічного запалення нерідко супроводжується фізіологічною інсулінорезистентністю, дисфункцією ліпідного обміну [Кіт 3. М. Порівняльна оцінка ліпідного спектра крові, L-аргініну, оксиду азоту та лептину у пацієнтів з артеріальною гіпертензією на фоні ожиріння та без нього / З. М. Кіт // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. 2008. - № 1. - С. 56-59], тому такі порушення, на нашу думку, також слід очікувати у хворих на трихофітний деструктивний оніхомікоз на фоні метаболічного синдрому. Порушення гліколізу призводить до зниження енергетичного забезпечення клітин шкіри та змін в обміні речовин, порушень функції шкіри і, разом з іншими чинниками, знижує інтенсивність запальної реакції. Ці фактори детермінують швидке прогресування мікозу та пришвидшення розвитку оніходеструкції. Радикальне комплексне лікування деструктивного оніхомікозу з застосуванням хірургічних методик детермінує повноцінну (медикаментозну та механічну) санацію мікотично-асоційованих вогнищ оніхеальних тканин та інших ділянок шкіри, хірургічну корекцію всіх патологічних змін нігтя - видалення нігтьової пластини, корекцію деформації нігтьового ложа, краю нігтьової пластини та патологічних змін епоніхеальних валиків. Найближчим аналогом корисної моделі, що заявляється, є спосіб лікування хворих грибковими захворюваннями нігтів [Патент РФ № 2391100, МПК А61Р 19/00; опубл. 10.06.2010 p.]. Згаданий спосіб включає застосування системного антимікотику ітраконазолу за схемою пульс-терапії після видалення уражених нігтьових пластин з наступним очищенням нігтьового ложа 1 раз в 2 тижні до повного відростання здорових нігтьових пластинок, призначення екзодерилу та клотримазолу. Для корекції коморбідної, фонової патології вводили імуномодулятор імуномакс по 200 ОД внутрішньом'язово, один раз в день через день після першого курсу пульс-терапії ітраконазолом в кількості трьох ін'єкцій, з подальшою перервою і повторним курсом з трьох ін'єкцій імуномаксу. Як ангіопротектор застосовували докси-хем по 500 мг 3 рази на добу протягом 1 місяця. Недоліками відомого способу є неврахування особливостей клінічного перебігу ускладнених випадків оніхомікозу на фоні коморбідної патології - метаболічного синдрому, який детермінує зростання частоти супутніх уражень нігтів та ділянок шкіри, збільшення ризику контамінації інших нігтів, ре- і мікст-інфекції, вимагає не лише застосування ангіопротекції, але також корекції інших розладів - артеріальної гіпертензії, гіперлептинемії, порушень ліпідного обміну, мікроциркуляції тощо. Недостатньо послідовно представлено схему протирецидивної системної та місцевої медикаментозної терапії та корекції супутньої патології. Вказані недоліки адекватно усуваються запропонованою корисною моделлю. 1 UA 104932 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб комплексного лікування деструктивного оніхомікозу з видаленням уражених нігтьових пластин та застосуванням ітраконазолу шляхом впровадження ад'ювантної та протирецидивної системної та місцевої антимікотичної терапії і комплексної корекції метаболічного синдрому як коморбідної патології. Поставлену задачу вирішують тим, що у способі комплексного лікування оніхомікозу, що включає видалення уражених нігтьових пластин, системне застосування пульс-терапії ітраконазолом та корекцію коморбідної патології, згідно з корисною моделлю, при деструктивному оніхомікозі у хворих на метаболічний синдром протягом двох днів до оперативного лікування (санації основних оніхеальних уражень) та протягом перших трьох днів післяопераційного періоду виконують ад'ювантну системну антимікотичну пульс-терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу, видаляють уражені нігтьові пластини хірургічним шляхом з санацією ложа від гіперкератоїдних нашарувань, дерматофітоми та патологічно змінених параоніхеальних тканин (субоніхеальних та епоніхеальних патологічних вогнищ), виконують перев'язки через день з обробкою операційних ран безспиртовим йодовмісним антисептиком та застосуванням антимікотичної мазі Ламізил до повного відростання нігтів, санують інші (невидалені) ділянки нігтів шляхом нанесення антимікотичного лаку через день протягом 1 місяця, здійснюють корекцію коморбідної патології протягом чотирьох тижнів призначенням аторвастатину у дозі 10 мг на добу, урсодезоксихолевої кислоти у дозі 10 мг/кг на добу і лізиноприлу у дозі 20 мг на добу і застосовують додаткову вкорочену системну протирецидивну антимікотичну терапію щоденним прийомом 200 мг ітраконазолу протягом 1 місяця. Ефективність запропонованого способу насамперед детермінується запровадженням на фоні профілактичного лікування коморбідної патології (корекції проявів фонового метаболічного синдрому з застосуванням аторвастатину, урсодезоксихолевої кислоти та лізиноприлу) адекватної ад'ювантної системної антимікотичної терапії щоденним прийомом ітраконазолу; хірургічним видаленням нігтьових пластин; застосуванням у післяопераційному періоді місцевої антимікотичної терапії та профілактичної протирецидивної системної антимікотичної терапії протягом 1 місяця післяопераційного періоду, що, на нашу думку, обґрунтовує доцільність впровадження цього способу в клінічну практику. Спосіб реалізують таким чином. Після ствердження наявності мікотичних деструктивних оніхеальних уражень розпочинають дводенну доопераційну ад'ювантну системну антимікотичну терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу, яку продовжують у перші 3 дні післяопераційного періоду як пульс-терапію. Усім пацієнтам проводять видалення деструктивно уражених трихофітією нігтьових пластин з корекцією інших патологічних змін росткової зони, матриксу нігтя та епоніхеальних тканин. Після підготовки операційного поля та обкладання його стерильним матеріалом на проксимальну третину пальця накладають турнікет та виконують провідникову анестезію. В зоні піднігтьового гіперкератозу по дистальному краю нігтя візуалізують найменш ригідну, розм'якшену уражену гіперкератозом ділянку, яку вишкрібають ложечкою Фолькмана, видаляючи піднігтьові гіперкератоїдні нашарування, відсепаровуючи та трохи піднімаючи центральну частину нігтя. Фіксують мобілізовану оніхолізовану пластину за дистальний кінець, тупим шляхом "вилущують" її від нігтьового ложа до заднього нігтьового валика, трохи піднімаючи у проксимальному напрямку, та видаляють. Залишені фіксовані у епоніхеальні валики фрагменти мобілізують, фіксують затискачем типу "Москіт" та проводять їх блокоподібне висікання разом з патологічно зміненими епоніхеальними валиками. Візуалізують оголене нігтьове ложе з залишками дерматофітомних гіперкератоїдних нашарувань у дистальній частині. Останні додатково санують ложечкою Фолькмана, видаляючи патологічні елементи вишкрібанням. У випадках оніхокриптозу (врослого нігтя) виконують крайову ексцизію росткової зони та матриксу нігтя (парціальну маргінальну матриксектомію) механічним висіченням та локальною прецизійною діатермокоагуляцією. Операційну рану промивають Н 2О2 та водним розчином безспиртового йодовмісного антисептика (полівінілпіролідонйоду), накладають антисептичну пов'язку. Здійснюють перев'язки через день з обробкою операційних ран безспиртовим йодовмісним антисептиком та застосуванням антимікотичної мазі Ламізил до повного відростання нігтів. Інші невидалені нігті профілактично санують шляхом нанесення антимікотичного лаку через день. Корекцію васкулярних проявів коморбідної патології (метаболічного синдрому) здійснюють із застосуванням аторвастатину у дозі 10 мг на добу, урсодезоксихолевої кислоти у дозі 10 мг/кг на добу і лізиноприлу у дозі 20 мг на добу та додаткової вкороченої системної протирецидивної антимікотичної терапії щоденним прийомом 200 мг ітраконазолу протягом 1 місяця. За десятирічний період (2004-2014 p.p.) комплексно проліковано у відділеннях комунальної 4 міської лікарні, клінічної поліклініки № 2 м. Львова 43 пацієнти з метаболічним синдромом, 2 UA 104932 U 5 10 15 20 артеріальною гіпертензією І-ІІ стадії, 1-2 ступеня та ускладненим мікотичним ураженням нігтів, віком від 48 до 65 років, 25 чоловіків та 18 жінок, з фоновим метаболічним синдромом, із застосуванням хірургічних методів видалення нігтьових пластин, системної антимікотичної терапії та антимікотичних лаків на фоні корекції коморбідної патології. Усім хворим було виконано радикальне хірургічне втручання. Післяопераційних ускладнень не було. Рани епітелізувалися "під кіркою" без вираженого косметичного дефекту після відростання нігтя. Усім хворим проведено також комплексне лікування коморбідної патології проявів метаболічного синдрому, артеріальної гіпертензії тощо. Пацієнти у комплексному лікуванні приймали аторвастатин у дозі 10 мг на добу, також препарати урсодезоксихолієвої кислоти протягом чотирьох тижнів з розрахунку 10 мг на кілограм маси тіла на фоні прийому лізиноприлу. Середній вміст оксиду азоту у хворих до проведення лікування становив 12,02±0,63 мкМоль/л. Отже, така комбінована патологія призводить до виснаження компенсаторних можливостей судинного ендотелію. Після проведення лікування рівень оксиду азоту дещо знизився, проте стабільно утримувався більше 7,0 мкМоль/л у 18 пацієнтів у випадках масивної мікотичної оніходеструкції. Також спостерігали під впливом лікування зменшення лептинемії та покращення показників ліпідного обміну. Результати визначення параметрів функції ендотелію після чотиритижневого лікування запропонованою схемою змінилися таким чином: рівень ендотеліну-1 зменшився приблизно на 10 % (з 108,21±6,01 мкМоль/л до 97,12±6,76мкМоль/л, р>0,05), середній вміст оксиду азоту становив 9,65±1,0 мкМоль/л. Спостереженням у післяопераційному періоді до повного відростання нігтьової пластини та протягом року рецидиву оніхомікозу констатовано не було. Спостерігалося скорочення термінів загоєння ранових поверхонь на 5,3 днів і термінів тимчасової непрацездатності - на 2,2 дні у порівнянні зі стандартними методиками видалення патологічно змінених нігтьових пластин у інших хворих на деструктивний оніхомікоз. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб комплексного лікування оніхомікозу, що включає видалення уражених нігтьових пластин, системне застосування пульс-терапії ітраконазолом та корекцію коморбідної патології, який відрізняється тим, що при деструктивному оніхомікозі у хворих на метаболічний синдром протягом двох днів до оперативного лікування (санації основних оніхеальних уражень) та протягом перших трьох днів післяопераційного періоду виконують ад'ювантну системну антимікотичну пульс-терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу, видаляють уражені нігтьові пластини хірургічним шляхом з санацією ложа від гіперкератоїдних нашарувань, дерматофітоми та патологічно змінених параоніхеальних тканин (субоніхеальних та епоніхеальних патологічних вогнищ), виконують перев'язки через день з обробкою операційних ран безспиртовим йодовмісним антисептиком та застосуванням антимікотичної мазі Ламізил до повного відростання нігтів, санують інші (невидалені) ділянки нігтів шляхом нанесення антимікотичного лаку через день протягом 1 місяця, здійснюють корекцію коморбідної патології протягом чотирьох тижнів призначенням аторвастатину у дозі 10 мг на добу, урсодезоксихолевої кислоти у дозі 10 мг/кг на добу і лізиноприлу у дозі 20 мг на добу і застосовують додаткову вкорочену системну протирецидивну антимікотичну терапію щоденним прийомом 200 мг ітраконазолу протягом 1 місяця. 45 Комп’ютерна верстка О. Гергіль Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3