Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на метаболічний синдром

Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на метаболічний синдром, що включає дослідження крові, який відрізняється тим, що до та після лікування визначають сироватковий рівень прозапальних цитокінів - фактору некрозу пухлин-α, інтерлейкіну 1β та інтерлейкіну-6 і при зниженні їх вмісту після лікування до значень, які не відрізняються від норми, оцінюють лікування як ефективне . (19) (21) u201108508 (22) 07.07.2011 (24) 12.12.2011 (46) 12.12.2011, Бюл.№ 23, 2011 р. (72) БИЧКОВА НІНА ГРИГОРІВНА, КРАСЮК ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ, БИЧКОВА СВІТЛАНА АНАТОЛІЇВНА, РУМ'ЯНЦЕВ ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ, БИЧКОВ ОЛЕГ АНАТОЛІЙОВИЧ, МАРУЩЕНКО КАТЕРИНА ЮРІЇВНА, ЛУЦЕНКО СВІТЛАНА ВОЛОДИМИРІВНА 3 рецептора, а також пригнічує активність внутрішньоклітинних транспортерів глюкози у м'язевій і жирових тканинах [9]. Наявність у пацієнтів з МС дисліпідемії та атеросклерозу теж обумовлює специфічні зміни в імунній системі, оскільки за останні роки накопичено велику кількість даних про участь імунних механізмів в патогенезі атеросклерозу та запропоновані так звані імунні теорії атерогенезу [10]. Тривала персистенція антигенів, зокрема ліпопротеїдів низької щільності, як вільних, так і у складі циркулюючих імунних комплексів, має велике значення для еволюції атеросклеротичного ураження, цитокінових взаємодій між СD3+лімфоцитами та моноцитами/макрофагами. Активація фагоцитів вивільнює гідролітичні ензими, цитокіни, хемокіни та фактори росту. Запалення різко змінює подальший обмін ліпопротеїдів низької щільності у стінці судин - ФНПα та ІЛ-1 посилюють зв'язування ЛПНЩ з ендотелієм та гладкими м'язовими клітинами [11]. Комплексна терапія хворих на МС включає призначення статинів, які мають плейотропний ефект і, окрім зниження рівня холестерину, чинять ще й протизапальну та антитромболітичну дію. Статини зменшують активацію клітин запалення за рахунок пригнічення МСР-1, зменшення експресії ІЛ-8, гальмування синтезу металопротеїназ, пригнічення функції NK-клітин [11]. Існуючі на даний час способи оцінки ефективності лікування хворих на метаболічний синдром не можуть повною мірою оцінити результат проведеного лікування. Так, відомий спосіб прогнозування та контролю ефективності лікування гіпертонічної хвороби [12], що включає біохімічне дослідження крові в процесі лікування, при якому як біохімічні критерії використовують активність хімази і альфа-1інгібітору протеїаз у сироватці крові, за значенням яких до лікування прогнозують ефективність призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту при активності хімази менш 11,3 % і/або альфа-1-інгібіторів протеїаз більш 7,4 г/л, про ефективність лікування судять при досягненні активності хімази нормального значення (11,3±2,3 %) [12]. Проте даний спосіб лише забезпечує можливість прогнозувати ефективність призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту для лікування хворих на гіпертонічну хворобу, але не дозволяє адекватно оцінити лікування хворих на МС, однією із складових частин якого є артеріальна гіпертензія. Відомий також спосіб "Процес медикаментозної корекції мікрозапалення, асоційованого з інсулінорезистентністю, у хворих на артеріальну гіпертензію", у якому до призначення різних груп препаратів визначають такі ознаки метаболічних порушень, як абдомінальний тип ожиріння, наявність чи відсутність інсулінорезистетності, порушення вуглеводного обміну, встановлюють наявність чи відсутність дисліпідемії за кількісними змінами ліпопротеїдів крові, проводять добовий моніторинг артеріального тиску, який відрізняється тим, що у хворих на артеріальну гіпертензію, які мають інсулінорезистетність, додатково проводять 65805 4 визначення в крові ФНП- α та С-РП і при підвищенні рівня ФНП- α більше 6,7 пг/мл, С-РП більше 1,9 мг/л призначають АК III покоління лерканідипін, БРА II кандесартан, аторвастатін та метформін протягом 2 місяців у терапевтично ефективних дозах, вибраний як прототип [13]. Проте даний спосіб дозволяє детально оцінити та визначити основні ознаки метаболічних порушень у хворих із артеріальною гіпертензією та інсулінорезистентністю, призначити найбільш ефективну комбіновану схему препаратів в терапевтично обґрунтованих дозах, проте в ньому відсутня оцінка стадії АГ та не враховуються особливості призначення антигіпертензивної терапії при поєднанні АГ конкретної стадії із МС [13]. В зв'язку з вищенаведеним видно, що вирішення проблеми адекватної оцінки ефективності лікування хворих на метаболічний синдром є надзвичайно актуальним. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у створенні способу оцінки ефективності лікування хворих на метаболічний синдром, який би був точним, інформативним та дозволив отримати найбільш достовірні дані, які б сприяли адекватній оцінці результатів проведеного лікування. Технічний результат, що досягається від вирішення задачі, на відміну від прототипу, полягає у підвищенні точності оцінки ефективності лікування за рахунок дослідження в сироватці крові концентрації прозапальних цитокінів -ФНП- α, ІЛ-1β та ІЛ-6 - та можливості призначення в подальшому адекватної терапії хворим на метаболічний синдром. За доступними літературними даними такий спосіб оцінки ефективності лікування хворих на метаболічний синдром не відомий. Поставлена задача вирішується тим, що у відому способі який включає дослідження крові, згідно з корисною моделлю, до та після лікування досліджують сироватку крові, в якій визначають концентрацію прозапальних цитокінів ФНП- α, IJ1β та ІЛ-6 і при зниженні їх рівня після лікування до значень, які достовірно не відрізняються від рівня здорових осіб, оцінюють лікування як ефективне. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Для проведення дослідження у хворого беруть кров (венозну) до та після лікування в кількості 5 мл. Кров центрифугують при 1500 об/хв. протягом 10 хвилин і після цього - знімають сироватку крові. В досліджуваній сироватці крові до та після лікування визначають вміст ФНП- α, ІЛ-1β та ІЛ-6 за допомогою сертифікованих в Україні наборів реагентів для імуноферментного аналізу Pro Con TOB "Протеиновый контур" (Росія). Стандартний протокол аналізу. 1. В лунки планшета А1-Д1 вносять по 100 мкл стандартів ФНП- α, ІЛ-1β та ІЛ-6 із відомою концентрацією, в лунку Е1 вносять 100 мкл буфера (нульовий стандарт, в решту лунок вносять по 100 мкл сироваток для тестування. 2. Інкубують 1 годину при t+37 °C при безперервному струшуванні. 5 3. Видаляють рідину із лунок, промивають лунки тричі біфосфатним буфером та двічі дистильованою водою. 4. В кожну лунку вносять по 100 мкл розчину вторинних антитіл. 5. Інкубують 1 годину при t+37 °C при безперервному струшуванні. 6. Видаляють рідину із лунок, промивають лунки тричі біфосфатним буфером та двічі дистильованою водою. 7. В кожну лунку планшета вносять по 100 мкл розчину кон'югату стрептавідину з пероксидазою хріну. Інкубують 30 хвилин при t+37 °C при безперервному струшуванні. 8. Видаляють рідину із лунок, промивають лунки тричі біфосфатним буфером та двічі дистильованою водою. Осушують планшет. 9. В усі лунки вносять розчин субстрату із фарбником. Інкубують 20 хвилин при кімнатній температурі в місці, захищеному від прямих сонячних променів. 10. Зупиняють реакцію внесенням в кожну лунку по 50 мкл розчину сірчаної кислоти. 11. Виконують облік реакції за допомогою автоматичного фотометра при довжині хвилі 450 нм. Конкретні приклади виконання. Приклад 1. Хворий Α., 41 p. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Артеріальна гіпертензія І стадії. Метаболічний синдром. Хворіє на артеріальну гіпертензію протягом 2,5-3 років. У пацієнта спостерігався 1 ступінь підвищення AT (CAT-155 мм. рт. ст., ДАТ - 95 мм. рт. ст.). Ураження органів-мішеней у даного хворого не спостерігалося: було відсутнє генералізоване звуження артерій сітківки, відсутня гіпертрофія лівого шлуночка (ТМШП за даними Ехо-КГ складала 9,7 тмм, ТЗСЛШ - 9,4 мм), рівень креатиніну складав 86,5 мкмоль/мл, а швидкість клубочкової фільтрації 2 75,0 мл/хв/1,73 м . Метаболічний синдром у даного хворого проявився: явищами абдомінального ожиріння - окружність талії 105 см; артеріальною гіпертензією І стадії із 1 ступенем підвищення артеріального тиску - CAT-155 мм рт. ст., ДАТ - 95 мм рт. ст., порушеннями ліпідного обміну у вигляді зниження вмісту ХС ЛПВЩ до 0,8 ммоль/л та підвищення рівня ТГ до 2,1 ммоль/л. Метаболічний синдром був верифікований на основі поєднання абдомінального ожиріння із артеріальною гіпертензією, порушеннями ліпідного обміну. Збільшення маси тіла із переважно абдомінальним типом відкладення жиру спостерігалося прогредієнтно впродовж 4 років. Пацієнт раніше не контролював показники ліпідного та вуглеводного обмінів. Отримував лікування антигіпертензивними препаратами - квінаприл по 20 мг 1 раз на добу та аторвастатин по 10 мг на добу. В імунограмі рівень ФНП- α в сироватці крові до лікування - 126 пг/мл, після лікування - 45 пг/мл, рівень ІЛ-1β до лікування - 117 пг/мл, після - 42 пг/мл, сироваткова концентрація ІЛ-6 до лікування - 96 пг/мл, після лікування - 15 пг/мл. Приклад 2. Хворий Д, 53 р. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Артеріальна гіпертензія II стадії. Метаболічний синдром. Хворіє на артеріальну гіпертензію протягом 11 років. У 65805 6 пацієнта спостерігався 2 ступінь підвищення AT (CAT-176 мм. рт. ст., ДАТ - 108 мм. рт. ст.). У даного хворого спостерігалася патологія судин сітківки - генералізоване звуження артерій та гіпертрофія лівого шлуночка (ТМШП за даними Ехо-КГ складала 12,2 мм, ТЗСЛШ - 11,8 мм). Показники ліпідного обміну: ХС ЛПВЩ становив 0,85 ммоль/л, ТГ - 2,5 ммоль/л; рівень глюкози натще 6,7 ммоль/л. Антропометричне обстеження: окружність талії - 98 см. Метаболічний синдром був верифікований на основі поєднання абдомінального ожиріння із артеріальною гіпертензією, порушеннями ліпідного та вуглеводного обмінів. Збільшення маси тіла із переважно абдомінальним типом відкладення жиру спостерігалося прогредієнтно впродовж 7 років. Пацієнт раніше не контролював показники ліпідного та вуглеводного обмінів. Отримував лікування антигіпертензивними препаратами - квінаприл по 20 мг 1 раз на добу та карведилол по 12, 5 мг 2 рази на добу, аторвастатин не призначався. В імунограмі рівень ФНП-α в сироватці крові до лікування - 118 пг/мл, після лікування - 110 пг/мл, рівень ІЛ-1β до лікування - 105 пг/мл, після - 110 пг/мл, сироваткова концентрація ІЛ-6 до лікування - 80 пг/мл, після лікування - 85 пг/мл. Приклад 3. Хворий В, 51 р. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Артеріальна гіпертензія II стадії. Метаболічний синдром. Метаболічний синдром був верифікований на основі поєднання абдомінального ожиріння із артеріальною гіпертензією II, порушеннями толерантності до вуглеводів та гіперліпідемією IIб типу за класифікацією ВООЗ (1970). Тривалість захворювання на артеріальну гіпертензію як складову МС у даного пацієнта складала 13 років, ожиріння І ст. із переважно абдомінальним типом відкладенням жиру спостерігалося впродовж 5 років. Призначеної дієти із виключенням великої кількості жирів та вуглеводів, які легко засвоюються, пацієнт не дотримувався, антигіпертензивні препарати приймав нерегулярно. Метаболічний синдром у даного хворого проявився: явищами абдомінального ожиріння - окружність талії 107 см на тлі загального ожиріння І ст (індекс маси тіла 31,2 кг/м), артеріальною гіпертензією II стадії із 2 ступенем підвищення артеріального тиску - CAT-175 мм рт. ст., ДАТ - 108 мм рт. ст. із ознаками ураження органів-мішеней - гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (ТМШП за даними Ехо-КГ складала 12,4 мм, ТЗСЛШ - 12,1 мм); порушеннями ліпідного обміну у вигляді зниження вмісту ХС ЛПВЩ до 0,6 ммоль/л та підвищення рівня ТГ до 2,7 ммоль/л; порушенням толерантності до вуглеводів - гіперглікемія натще 6,7 ммоль/л, постпрандіальна глікемія 9,6 ммоль/л. Отримував лікування антигіпертензивними препаратами - квінаприл по 20 мг 2 раз на добу, карведилол по 12, 5 мг 2 рази на добу, аторвастатин по 10 мг 1 раз на добу. В імунограмі рівень ФНП-α в сироватці крові до лікування - 145 пг/мл, після лікування - 49 пг/мл, рівень ІЛ-1 β до лікування - 129 пг/мл, після - 40 пг/мл, сироваткова концентрація ІЛ-6 до лікування - 110 пг/мл, після лікування -13 пг/мл. Проведені дослідження після етапу лікування показали достовірне зниження рівня прозапальних 7 65805 цитокінів в групі хворих, які отримували терапію статинами. По запропонованому способу було обстежено 213 хворих на метаболічний синдром, і отримані результати виявили високу інформативність запропонованого способу в порівнянні зі способомпрототипом (табл.). Контрольну групу склали 30 здорових осіб, співставлюваних за віком та статтю. Метаболічний синдром встановлювали за критеріями IDF, 2005 [1], діагноз вважали верифікованим за наявності трьох або більше його компонентів: артеріальна гіпертензія, абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, цукровий діабет II типу (ЦД II типу) або порушення толерантності до глюкози. Цукровий діабет II типу діагностували при глікемії натще більше 7,0 ммоль/л при неодноразовому дослідженні та постпрандіальній глікемії більше 11,1 ммоль/л. Порушення толерантності до вуглеводів визначали на основі рівня глюкози в плазмі через 2 години після навантаження від 7,8 ммоль/л та більше до 11,1 ммоль/л та менше. Діагноз артеріальної гіпертензії встановлювали при середньому значенні трьох вимірів артеріального тиску 140/90 мм рт ст і більше. Ступінь ожиріння оцінювали за індексом маси тіла, що був більшим або дорівню 8 2 вав 30 кг/м . Абдомінальний тип ожиріння встановлювали на основі співвідношення окружності талії до окружності стегон (для чоловіків - 0,90 та більше, для жінок - 0,85 та більше). Дисліпідемію визначали на основі підвищення рівня тригліцеридів 1,7 ммоль/л, зниження холестерину ліпопротеїдів високої щільності