Спосіб формування проксимального анастомозу

Реферат: Спосіб формування проксимального анастомозу включає затискання висхідної аорти, розсіченої повздовжньо, а над вічками коронарних артерій - циркулярно на 2/3 від всієї довжини, оцінку стану тканин аорти, відсепаровування стінки аорти і стінки легеневої артерії в проекції на 1 см вище вічка лівої коронарної артерії, пришивання судинного протеза до укріпленої стінки аорти. Укріплюється стінка аорти таким чином - за допомогою великого дисектрального затиску заводиться на задню та внутрішню стінки аорти тефлонова прокладка (фетр медичний) по зовнішній стінці висхідної аорти, ниткою проленом № 4 виконується матрацний шов, за допомогою якого зшиваються дві прокладки. UA 109484 U (12) UA 109484 U UA 109484 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема серцево-судинної хірургії, і може бути використана для хірургічного лікування аневризм висхідної аорти. Протезування висхідної аорти зі збереженням аортального клапана має деякі нюанси при накладанні шва на проксимальному анастомозі. Незалежно від самої вади стінки аорти (розшарування стінок аорти), накладання шва без тефлонової прокладки приводить до прорізування шва і виникнення кровотечі [Cabrol С, Pavie A., Candjbakhch I [et. al.] Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries. New surgical approach // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 81. - P. 309-315]. Попередня методика накладання шва на задню стінку аорти мала під собою наступні етапи. Використовували декілька ниток із попереднім затягуванням первинного шва над вічком лівої коронарної артерії, подальший шов накладали на всю довжину синуса лівої коронарної артерії без зовнішньої і внутрішньої тефлонової прокладки. При формуванні проксимального анастомозу прокладки накладали на 2/3 від всієї довжини [Аневризми грудної аорти (клініка, діагностика, лікування): монографія / Л.Л. Ситар. - Тернопіль: ТДМУ. - 2011. - 168 с.]. Недоліком такого методу було прорізування швів під час підвищення артеріального тиску до відновлення згортання крові. Після формування розвантажувального шунта між парапротезним простором і правим передсердям після прорізування швів підвищувався центральний венозний тиск, який міг сягати 16,2-18,5 міліметрів ртутного стовпчика (мм рт. ст.), при нормі 8,0-12,0 мм рт. ст., що в свою чергу призводило до переповнення кров'ю правих відділів серця з подальшим венозним застоєм і виникненням портальної гіпертензії, периферичних і центральних набряків. Проведений аналіз літературних джерел і наших спостережень віддаленого періоду вказує на проведення повторних операцій з ліквідації парапротезних фістул (прорізування швів на анастомозі) у 4 % всіх прооперованих з приводу аневризми висхідної аорти [Аневризми грудної аорти (клініка, діагностика, лікування): монографія / Л.Л. Ситар. - Тернопіль: ТДМУ. - 2011. - 168 с.]. Задачею розробки є формування якісного проксимального анастомозу із запобіганням прорізуванню швів. При формуванні проксимального анастомозу нами запропонована методика підведення тефлонової прокладки на задню стінку висхідної аорти. Після затискування висхідної аорти затиском висхідна аорта (аневризматично змінена) розсікається поздовжньо, а над вічками коронарних артерій - циркулярно на 2/3 від всієї довжини. Оцінюється стан тканин аорти. Між стінкою аорти і стінкою легеневої артерії в проекції на 1 см вище вічка лівої коронарної артерії проводиться відсепаровування вище вказаних стінок одна від одної. За допомогою великого дисектрального затиску заводиться на задню стінку тефлонова прокладка (фетр медичний) довжиною 5 см і шириною 0,6 см по зовнішній стінці висхідної аорти. На внутрішню стінку аорти заводиться прокладка довжиною 5 см і шириною 0,5 см. Ниткою проленом № 4 виконується матрацний шов, за допомогою якого зшиваються дві прокладки. Після цього проленом № 3 обвивним швом виконується пришивання судинного протеза до укріпленої стінки аорти. Таким чином формування проксимального анастомозу дає можливість забезпечити уникнення прорізування швів і виникнення кровотечі. Запропонована методика дозволяє ефективно виконати проксимальний анастомоз з подальшим накладанням розвантажувального шунта між паратротезним простором і правим передсердям. Спосіб пояснюється конкретними прикладами його здійснення. Приклад 1. Хворий К., 52 роки, історія хвороби № 546 був госпіталізований в ДУ "Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова" 04.02.2016 року з діагнозом гостра розшаровуюча аневризма аорти І типу по De-Bakey. Погіршення стану відмічає з 31.01.2016. При проведенні комп'ютерної томографії грудної і черевної порожнин із контрастуванням 02.02.2016 виявлено дисекцію аорти, яка починається від вічок коронарних артерій і до біфуркації аорти. Проведено оперативне лікування супракоронарне протезування висхідної аорти з повною реконструкцією дуги аорти. Операція виконана в умовах глибокої гіпотермії (Т=18 °C) і ретроградної церебральної перфузії (t=64 хв.). Враховуючи стан аневризматично зміненої стінки аорти, особливу увагу звернули на спосіб формування проксимального анастомозу. Повздовжньо-поперечним розрізом розсічена висхідна аорта, візуальний діаметр якої складав близько 5,0-5,4 см і циркулярне розшарування аорти на 1 см вище від вічок коронарних артерій. Була виконана ресуспензія стулок аортального клапана П-подібними швами ниткою етибонд № 2-0. Сформували зону проксимального анастомозу матрацним швом через тефлонові прокладки проленом № 4, далі пришили судинний протез через тефлонові прокладки проленом 1 UA 109484 U 5 10 15 20 25 30 35 № 3. Наступним етапом було пришивання судинного протезу до низхідної аорти (дистальний анастомоз). Пришивання вічок брахіоцефальних судин однією площадкою в судинний протез. Протез окутаний залишками аневризматичного мішка з накладанням розвантажувального шунта між парапротезним простором і правим передсердям. Операція закінчена за звичайною методикою. Крововтрата була в межах 350 мл без донорської крові. Післяопераційний період протікав без особливостей. При обстеженні на виписку розмір висхідної аорти і дуги аорти складав 26 мм. Приклад 2. Хворий Г., 53 роки, історія хвороби № 34 був госпіталізований в ДУ "Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова" 05.01.2016 року з діагнозом гостра розшаровуюча аневризма аорти І типу по De-Bakey. Погіршення стану відмічає з 04.01.2016. При проведенні комп'ютерної томографії грудної і черевної порожнин із контрастуванням 05.01.2016 виявлено початок дисекції від некоронарного синуса, кінець в лівій зовнішній в здухвинній артерії. Хворий взятий в операційну при зростаючому гемоперикардиті. Із порожнини перикарда евакуйовано близько 400 мл свіжої крові. Проведене канюлювання лівої стегнової артерії та обох порожнистих вен. Операція виконана в умовах глибокої гіпотермії (Т=18 °C) і ретроградної церебральної перфузії (t=58 хв.). Повздовжньо-поперечним розрізом розсічена висхідна аорта, візуальний діаметр якої складав близько 5,5 см і циркулярне розшарування аорти на 1 см вище від вічок коронарних артерій. Із хибного каналу вилучені свіжі тромби близько 150 мл. Враховуючи стан аневризматично зміненої стінки аорти, особливу увагу звернули на спосіб формування проксимального анастомозу. Була виконана ресуспензія стулок аортального клапана П-подібними швами ниткою етибонд № 2-0. Сформували зону проксимального анастомозу матрацним швом через тефлонові прокладки проленом №4, далі пришили судинний протез через тефлонові прокладки проленом № 3. Наступним етапом було пришивання судинного протезу до півдуги аорти (дистальний анастомоз). В умовах глибокої гіпотермії та ретроградної церебральної перфузії виконано супракоронарне протезування висхідної аорти з реконструкцією напівдуги. Фенестрація (природній розрив інтими) на 2 см нижче вічка лівої підключичної артерії на протилежній стінці аорти. Протез окутаний залишками аневризматичного мішка з накладанням розвантажувального шунта між парапротезним простором і правим передсердям. Тривалий, тяжкий гемостаз під час закінчення операції за рахунок прийому антиагрегантів (клопідогрель 300 мг). Операція закінчена за звичайною методикою. На кресленні зображена схема утворення проксимального анастомозу, де: 1 - висхідна аорта, 2 - корінь аорти, 3 - вічка коронарних артерій, 4 - зовнішня тефлонова прокладка, 5 внутрішня тефлонова прокладка, 6 - легенева артерія. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 Спосіб формування проксимального анастомозу, що включає затискання висхідної аорти, розсіченої повздовжньо, а над вічками коронарних артерій - циркулярно на 2/3 від всієї довжини, оцінку стану тканин аорти, відсепаровування стінки аорти і стінки легеневої артерії в проекції на 1 см вище вічка лівої коронарної артерії, пришивання судинного протеза до укріпленої стінки аорти, який відрізняється тим, що укріплюється стінка аорти: за допомогою великого дисектрального затиску заводиться на задню та внутрішню стінки аорти тефлонова прокладка (фетр медичний) по зовнішній стінці висхідної аорти, ниткою проленом № 4 виконується матрацний шов, за допомогою якого зшиваються дві прокладки. 2 UA 109484 U Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3