Спосіб хірургічного лікування ранніх стадій некротизуючого фасціїту нижніх відділів передньої черевної стінки

Реферат: Винахід стосується хірургічного лікування некротизуючого фасціїту нижніх відділів передньої черевної стінки. Після відкритої декомпресійної дермофасціотомії, тупої площинної сепарації м'яких тканин вздовж ураженої фасції та розширеної некректомії здійснюють щадну полівекторну пальцеву сепарацію в медіальному напрямку нижніх відділів черевної стінки із обов'язковим збереженням на рівні підшкірної фасції перфорантних судин басейну глибокої нижньої епігастральної артерії в зоні потенційної інтраопераційної травми та виконують додаткові контурні розрізи на межі уражених тканин з підшкірним тунельним з'єднанням їх між собою і основною раною. UA 112699 C2 (12) UA 112699 C2 UA 112699 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід стосується медицини, зокрема ургентної хірургії, і може бути використаний для лікування некротизуючих інфекцій поверхневих м'яких тканин черевної стінки. Відомий спосіб хірургічного лікування некротизуючого фасціїту ґрунтується на радикальному операційному втручанні, що полягає у відкритій декомпресійній дермофасціотомії, тупій площинній сепарації м'яких тканин вздовж ураженої фасції, розширеній некректомії, вивертанню шкірних клаптів по краях рани для кращої аерації та дренуванні рани [1]. Проте досягнення радикальності втручання на ранніх стадіях некротизуючого фасціїту при частково збереженому кровопостачанні м'яких тканин виконання широких сепарацій в площині підшкірної фасції призводить до небажаного пошкодження живлячих перфорантних артерій, що проектуються у ділянці виконання хірургічної санації та кровопостачають тканини передньої черевної стінки. Пошкодження цих артерій при загальноприйнятому радикальному операційному втручанні додатково ускладнює перебіг некротизуючого фасціїту виникненням нових некрозів та потенційно збільшує потребу в повторних втручаннях. В основу винаходу поставлено задачу вдосконалення способу хірургічного лікування ранніх стадій некротизуючого фасціїту нижніх відділів передньої черевної стінки із збереженням під час операційного втручання живлячих перфорантних артерій зони хірургічної санації. Поставлена задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування некротизуючого фасціїту, що включає відкриту декомпресійну дермофасціотомію, тупу площинну сепарацію м'яких тканин вздовж ураженої фасції та розширену некректомію, згідно з винаходом, на ранніх стадіях некротизуючого фасціїту нижніх відділів передньої черевної стінки (НФПЧС) здійснюють щадну полівекторну пальцеву сепарацію в медіальному напрямку нижніх відділів черевної стінки із обов'язковим збереженням на рівні підшкірної фасції перфорантних судин басейну глибокої нижньої епігастральної артерії в зоні потенційної інтраопераційної травми та виконують додаткові контурні розрізи на межі уражених тканин з підшкірним тунельним з'єднанням їх між собою і основною раною. Спосіб пояснюється кресленнями. На Фіг. 1 представлено нижні відділи передньої черевної стінки із синтопією перфорантів глибокої нижньої епігастральної артерії (ГНЕА), де 1 - глибока нижня епігастральна артерія, 2 - проекція перфорантів ГНЕА, 3 - пупок, 4 - лобкова кістка, 5 зона потенційної інтраопераційної травми перфорантів ГНЕА. На Фіг. 2 представлено схему виконання хірургічного лікування ранніх стадій НФПЧС, де 3 - пупок, 4 - лобкова кістка, 5 - зона потенційної інтраопераційної травми перфорантів ГНЕА, 6 - первинний доступ після некректомії, 7 - напрямки пальцевої сепарації та розшарування уражених м'яких тканин, 8 - додаткові контурні розрізи. Основою поліпшення способу хірургічного лікування некротизуючого фасціїту є окреслення зони потенційної інтраопераційної травми перфорантів ГНЕА із графічним її моделюванням (Фіг. 1). На підставі досліджень встановлено синтопію перфорантів глибокої нижньої епігастральної артерії 1, згідно з якими проекція 2 перфорантів ГНЕА обмежена латеральним краєм прямого м'яза живота та білою лінією [2] і перший перфорант відходить від ГНЕА на рівні половини відстані між пупком 3 та лобковою кісткою 4 [3]. Відповідно, окреслена нами зона 5 потенційної операційної травми перфорантів ГНЕА з боків обмежена латеральними краями прямих м'язів живота, а по середній лінії живота - половиною відстані між пупком 3 і лобковою кісткою 4. Підґрунтям пропонованого способу хірургічного лікування є дані про дрібні артеріальні стовбури глибокої нижньої епігастральної артерії, які перфорують глибоку фасцію і можуть зберігати кровотік на ранніх стадіях некротизуючого фасціїту [4]. В умовах ішемії м'яких тканин передньої черевної стінки збереження перфузійно пріоритетних перфорантів є важливим компонентом операційного втручання. Пропонований спосіб хірургічного лікування ранніх стадій некротизуючого фасціїту передньої черевної стінки здійснюють таким чином (Фіг. 2). Після дерматофасціотомії та розширеної некректомії ділянок некрозів покривних тканин виконують пальцеву площинну сепарацію підшкірної клітковини в площині за ходом ураженої підшкірної фасції в різні боки від основної рани 6. Щадну полівекторну пальцеву сепарацію в площині підшкірної фасції у медіальному напрямку виконують із обов'язковим збереженням артеріальних стовбурів, що перфорують фасцію та живлять шкіру і підшкірну жирову клітковину гіпогастральної ділянки: м'які тканини обережно розшаровують і сепарують пальцем у напрямках 7 у зоні 5 потенційної інтраопераційної травми перфорантів ГНЕА із обходом вертикальних судин підшкірної клітковини, які відчуваються тактильно. По межі ураженої і незміненої підшкірної клітковини виконують додаткові обмежуючі контурні розрізи 8 із наступним підшкірним пальцевим тунельним їх з'єднанням. Після цього додаткові розрізи 8 і сформовані тунелі промивають розчином антисептика та наскрізно дренують перфорованими трубками із гумовими дренажами. 1 UA 112699 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Пропонований спосіб хірургічного лікування ранніх стадій некротизуючого фасціїту нижніх відділів передньої черевної стінки дозволяє зменшити травматичність широких мобілізацій м'яких тканин, уникнути пошкодження перфорантів ГНЕА, які необхідні для повноцінного живлення шкіри та підшкірно-жирової клітковини. Збереження перфорантів є обов'язковим компонентом операційного втручання, передумовою попередження розвитку нових некрозів у післяопераційному періоді і, відповідно, зменшення ймовірності повторних операцій при НФПЧС, та дозволяє мінімізувати потребу у шкірній пластиці ранових дефектів і досягнути оптимальних функціонально-косметичних результатів. Розпрацьований спосіб хірургічного лікування НФПЧС апробовано у Львівській комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги на 6 пацієнтах віком від 41 до 79 років. Операції проведено на 2-5 добу захворювання. В подальшому у жодного хворого не відмічено прогресування некротичного процесу, кількість виконаних ресанацій коливалася від 1 до 2, що підтверджує адекватність та радикальність операції. Вторинні шви на основні та контрапертурні доступи накладені у 1 пацієнта, у інших - післяопераційні рани загоїлися вторинним натягом. Тривалість стаціонарного лікування коливалася від 32 до 71 діб. Клінічний приклад. Хворий К., 59 років, був госпіталізований у анестезіолого-реанімаційне відділення через 5 діб від початку захворювання із клінічною картиною інфекційно-токсичного шоку (гіпотонія із AT 80/40 мм рт. ст., поліорганна недостатність). На 4 добу лікування діагностовано ішіоректальний парапроктит, гангрену Фурньє. В ургентному порядку виконана операція (розкриття та дренування гнійно-некротичного вогнища, відкрита декомпресійна дермофасціотомія, розширена некректомія). Загальний стан хворого після операції важкий, проводилась інтенсивна терапія в анестезіолого-реанімаційному відділенні. Через добу після операції, при повторній санації гнійно-некротичного вогнища було констатовано поширення процесу на передньо-бокові ділянки черевної стінки, виконана відкрита декомпресійна дерматофасціотомія, розширена некректомія, здійснено ощадну площинну полівекторну пальцеву сепарацію в медіальному напрямку нижніх відділів черевної стінки із збереженням на рівні підшкірної фасції в зоні потенційної інтраопераційної травми перфорантних судин басейну ГНЕА та виконано додаткові контурні розрізи на межі уражених тканин з підшкірним тунельним з'єднанням їх між собою і основною раною. Ще через добу виконано ревізію рани під загальним знечуленням, при якій не виявлено подальшого поширення гнійно-некротичного процесу, що свідчило про ефективність попередньої санації. Післяопераційний період із позитивною динамікою, рани поступово очистилися, дренажі видалені на 25 добу після первинної радикальної операції. У задовільному стані виписаний із стаціонару на 32 добу після госпіталізації. Рани основних доступів на черевній стінці загоїлися вторинним натягом та не потребували шкірної пластики, рани черевної стінки після полівекторних контрапертурних доступів загоїлися вторинним натягом, рани на калитці із дефектом шкірних покривів потребували пластики, у зв'язку з чим хворий скерований у спеціалізований центр. Контрольний огляд через рік: скарг немає, післяопераційні рубці рухомі, з хорошими функціональним та косметичним ефектами. Джерела інформації: 1. Sartelli M, Malangoni MA, May AK, et al. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of skin and soft tissue infections. World Journal of Emergency Surgery: WJES 20\4; 9(l):57. doi:10.1186/1749-7922-9-57. 2. Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric systems. Plast Reconstr Surg 1984; 73:1-16. 3. Saeed Chowdhry, MD, Ron Hazani, MD, Philip Collis, BS, and Bradon J. Wilhelmi, MD. Anatomical Landmarks for Safe Elevation of the Deep Inferior Epigastric Perforator Flap: A Cadaveric Study. An Open Access Journal. 2010. 4. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы / Хирургия. - 2006. - № 5. - С. 31-37. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 55 60 Спосіб хірургічного лікування некротизуючого фасціїту нижніх відділів передньої черевної стінки, що включає відкриту декомпресійну дермофасціотомію, тупу площинну сепарацію м'яких тканин вздовж ураженої фасції та розширену некректомію, який відрізняється тим, що на ранніх стадіях некротизуючого фасціїту нижніх відділів передньої черевної стінки здійснюють щадну полівекторну пальцеву сепарацію в медіальному напрямку нижніх відділів черевної стінки із обов'язковим збереженням на рівні підшкірної фасції перфорантних судин басейну глибокої нижньої епігастральної артерії в зоні потенційної інтраопераційної травми та виконують 2 UA 112699 C2 додаткові контурні розрізи на межі уражених тканин з підшкірним тунельним з'єднанням їх між собою і основною раною. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3