Спосіб формування стравохідно-кишкового анастомозу після гастректомії

Реферат: Винахід стосується способу формування стравохідно-кишкового анастомозу при гастректоміях, який включає підведення до стравоходу петлі тонкої кишки, підшивання стравоходу до кишки та накладання ентеро-ентеросполучення. UA 112816 C2 (12) UA 112816 C2 UA 112816 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використаним для формування стравохідно-кишкового анастомозу при гастректоміях. Виконання гастректомії показано в лікуванні раку шлунка. Одним із етапів такого втручання є формування стравохідно-кишкового анастомозу. Неспроможність стравохідно-кишкового анастомозу є частою причиною ускладнень та навіть летальності. За зведеними даними багатьох авторів, частота неспроможності стравохідно-кишкового анастомозу в середньому реєструється від 0,4 до 21,25 %. Крім цього, після резекції шлунка часто спостерігається ускладнення у вигляді попадання вмісту тонкої кишки в стравохід, що призводить до розвитку езофагіту і погіршує якість життя хворого. Це пов'язано з видаленням природного жому в області кардіального відділу шлунка [Esophagectomy after anti-reflux surgery /K.R. Shen, K.M. Harrison-Phipps, S.D. Cassivi [et al.] //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 139. - P. 969-975; Russell M.R., Thourani V.H., Miller J.I. Modified Nissen fundoplication combined with Ivor Lewis esophagogastrectomy //Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 84. - P. 1780-1782.; Fast trecking after Ivor Lewis esophagogastrectomy /R.J. Cerfolio, A.S. Bryant, C.S. Bass [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 126. P. 1187-1197]. Відомо, що основними вимогами при накладенні анастомозів є відсутність натягу органів, що зшиваються, та добре їх кровопостачання. Одним з найбільш поширених стравохідно-кишкових анастомозів є анастомоз за Гіляровичем в модифікації Шалімова [Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. - Μ., 1975. - С. 274-277; Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. - М., 2007. - 392 с.]. Суть останнього полягає в тому, що через розріз в безсудинній частини брижі поперечної ободової кишки до стравоходу підводять довгу петлю тонкої кишки. На брижовий край петлі протягом 5-6 см накладають серозно-м'язовий шовковий шов. Стравохід кладуть спереду відвідної петлі кишки і підшивають до неї вузлуватими серозно-м'язовими швами спочатку ззаду, потім з правого боку і, нарешті, з лівої сторони. Кінець стравоходу відвертають догори, задню стінку стравоходу підшивають до кишки П-подібними серозно-м'язовими швами. Розтинають задню стінку стравоходу і передню стінку відвідної кишки. Задню губу анастомозу зшивають вузлуватими швами через всі шари стінки стравоходу з обов'язковим захопленням слизової оболонки стравоходу і стінки кишки. Відсікають переднє півколо стравоходу і зашивають передню губу анастомозу однорядними швами з зав'язуванням вузлів всередину просвіту анастомозу. У разі поганої герметичності передньої губи анастомозу накладають другий ряд серозно-м'язових швів. На відстані половини окружності кишки від лівого верхнього стравохідно-кишкового шва вколюють голку з ниткою через серозну і м'язову оболонки кишки, другий стібок проводять на кишці праворуч верхнього стравохідно-кишкового шва. Затягуючи цей шов, покривають привідною петлею стравохідно-кишковий анастомоз. Привідну та відвідну петлі кишки зшивають навколо анастомозу сіро-серозними вузлуватими швами. До діафрагми у стравохідному отворі підшивають верхній край петлі тонкої кишки навколо стравохіднокишкового сполучення. Між привідною та відвідною петлями кишки накладають ентероентероанастомоз. Даний спосіб формування стравохідно-кишкового анастомозу при гастректоміях є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його обрано за прототип. Основним недоліком відомого способу є порушення мікроциркуляції та формування грубого рубця в зоні анастомозу, а також рефлюкс кишкового вмісту в стравохід. У зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу формування стравохідно-кишкового анастомозу при гастректоміях шляхом профілактики порушення мікроциркуляції, профілактики формування грубого рубця в зоні анастомозу, а також профілактики рефлюкса кишкового вмісту в стравохід. Задачу, яку поставлено в основу винаходу, вирішують тим, що у відомому способі формування стравохідно-кишкового анастомозу після гастректомії, який включає підведення до стравоходу петлі тонкої кишки, підшивання стравоходу до кишки та накладання ентероентеросполучення, згідно з винаходом, відступивши 50-60 см від зв'язки Трейца, петлю тонкої кишки через вікно в брижі поперечно-ободової кишки підводять до дистальної частини стравоходу, кінець стравоходу укладають на відвідну частину петлі і фіксують з боків до кишки серо-серозними швами по два з кожного боку, задню стінку стравоходу зшивають з кишкою трьома серозно-м'язовими швами, кишку розсікають і задню губу анастомозу зшивають вузловими швами через всі шари стінки стравоходу і стінки кишки, передню губу анастомозу зашивають однорядним швом та вкривають привідною ділянкою кишкової петлі, для чого голку вколюють в привідну частину тонкої кишки, потім в стінку стравоходу та в відвідну петлю тонкої кишки, після чого лігатуру зав'язують, нижню частину анастомозу вшивають, вколюючи голку в 1 UA 112816 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 привідну петлю, потім, відступивши 1,5 см від лінії першого шва, в відвідну частину і, додатково, ще раз у відвідну частину на 1 см нижче анастомозу по зовнішньому брижовому краю кишки, тим самим закутуючи анастомоз привідним коліном тонкої кишки, між швами накладають ще 2-3 серозно-м'язових шва, між привідною та відвідною частинами кишкової петлі формують ентероентероанастомоз. Технічний ефект медичної технології, що заявляється, а саме удосконалення способу формування стравохідно-кишкового анастомозу при гастректоміях шляхом профілактики порушення мікроциркуляції, профілактики формування грубого рубця в зоні анастомозу, а також профілактики рефлюкса кишкового вмісту в стравохід, обумовлений тим, що накладання одного ряду швів на передню губу анастомозу і надійне герметичне укриття її привідною частиною кишкової петлі значно підвищує надійність анастомозу за рахунок кишкової муфти, яка створює штучний еластичний жом, що запобігає потраплянню кишкового вмісту в стравохід. Однорядний шов на передній губі анастомозу сприяє зменшенню порушень кровообігу його стінок. Спосіб виконують наступним чином: відступивши 50-60 см від зв'язки Трейца, петлю тонкої кишки через вікно в брижі поперечно-ободової кишки підводять до дистальної частини стравоходу, кінець стравоходу укладають на відвідну частину петлі і фіксують з боків до кишки серо-серозними швами по два з кожного боку, задню стінку стравоходу зшивають з кишкою трьома серозно-м'язовими швами, кишку розсікають і задню губу анастомозу зшивають вузловими швами через всі шари стінки стравоходу і стінки кишки, передню губу анастомозу зашивають однорядним швом та вкривають привідною ділянкою кишкової петлі, для чого голку вколюють в привідну частину тонкої кишки, потім в стінку стравоходу та в відвідну петлю тонкої кишки, після чого лігатуру зав'язують, нижню частину анастомозу вшивають, вколюючи голку в привідну петлю, потім, відступивши 1,5 см від лінії першого шва, в відвідну частину і, додатково, ще раз у відвідну частину на 1 см нижче анастомозу по зовнішньому брижовому краю кишки, тим самим закутуючи анастомоз привідним коліном тонкої кишки, між швами накладають ще 2-3 серозно-м'язових шва, між привідною та відвідною частинами кишкової петлі формують ентероентероанастомоз (див. рисунок). Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад Хворий Т., 64 роки, оперований з приводу раку тіла шлунка (T3N0M0). Зроблена верхня серединна лапаротомія. Мобілізовані шлунок, сальники, абдомінальний відділ стравоходу. Виконана гастректомія з пухлиною. Кукса дванадцятипалої кишки ушита. Петля тонкої кишки на відстані приблизно 50 см від зв'язки Трейца проведена через вікно в брижі поперечної кишки. Кінець стравоходу укладено на відвідну частину петлі і фіксовано з боків до кишки серосерозними швами по два з кожного боку. Задню стінку стравоходу зшито з кишкою трьома серозно-м'язовими швами. Розсічену кишку і задню губу анастомозу зшито вузловими швами через всі шари стінки стравоходу і стінки кишки. Зшито передню губу анастомозу однорядним швом. Потім передня губа анастомозу вкрита привідною ділянкою кишкової петлі наступним чином: вкол голки проведено в привідну частину тонкої кишки, потім в стінку стравоходу та в відвідну петлю тонкої кишки, після чого лігатуру зав'язано. Нижня частина анастомозу вшита таким чином: виконано вкол в привідну петлю, потім, відступивши на 1,5 см від лінії першого шва, в відвідну частину і додатково ще раз в відвідну частину на 1 см нижче анастомозу по зовнішньому брижовому краю кишки. Цими швами анастомоз закутано привідним коліном тонкої кишки. Між описаними швами накладено ще 2 серозно-м'язових шва. Сформована муфта вкрила передню стінку анастомозу (однорядний шов). Між привідною та відвідною частинами кишкової петлі сформовано ентеро-ентероанастомоз. Післяопераційний період без ускладнень. На 12 добу післяопераційного періоду хворого виписано додому у задовільному стані. При рентгенологічному досліджені в післяопераційному періоді не виявлено рефлюксу кишкового вмісту у стравохід. За даною методикою нами прооперовано 25 хворих на рак шлунка. Всім виконані гастректомії з накладенням стравохідно-кишкового анастомозу за описаною методикою. Ускладнень у вигляді неспроможності анастомозу не було. У всіх прооперованих суб'єктивно і за даними рентгеноскопії був відсутній закид кишкового вмісту в стравохід, що свідчить про хороші функціональні якості анастомозу. 55 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 60 Спосіб формування стравохідно-кишкового анастомозу після гастректомії, який включає підведення до стравоходу петлі тонкої кишки, підшивання стравоходу до кишки та накладання ентеро-ентеросполучення, який відрізняється тим, що, відступивши 50-60 см від зв'язки 2 UA 112816 C2 5 10 Трейца, петлю тонкої кишки через вікно в брижі поперечно-ободової кишки підводять до дистальної частини стравоходу, кінець стравоходу укладають на відвідну частину петлі і фіксують з боків до кишки серо-серозними швами по два з кожного боку, задню стінку стравоходу зшивають з кишкою трьома серозно-м'язовими швами, кишку розсікають і задню губу анастомозу зшивають вузловими швами через всі шари стінки стравоходу і стінки кишки, передню губу анастомозу зашивають однорядним швом та вкривають привідною ділянкою кишкової петлі, для чого голку вколюють в привідну частину тонкої кишки, потім в стінку стравоходу та в відвідну петлю тонкої кишки, після чого лігатуру зав'язують, нижню частину анастомозу вшивають, вколюючи голку в привідну петлю, потім, відступивши 1,5 см від лінії першого шва, в відвідну частину і, додатково, ще раз у відвідну частину на 1 см нижче анастомозу по зовнішньому брижовому краю кишки, тим самим закутуючи анастомоз привідним коліном тонкої кишки, між швами накладають ще 2-3 серозно-м'язових шва, між привідною та відвідною частинами кишкової петлі формують ентеро-ентероанастомоз. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3