Спосіб лапароскопічного хірургічного лікування ожиріння та надлишкової маси тіла

Реферат: Винахід стосується лапароскопічного хірургічного лікування ожиріння та надлишкової маси тіла, включає подовжню резекцію шлунка з гастропластикою, виконують мобілізацію великої кривизни шлунка на всьому протязі від рівня стравохідно-шлункового переходу до антрального UA 113137 C2 (12) UA 113137 C2 відділу шлунка, не доходячи до воротаря 4-5 см, в перебігу якої великий сальник відділяють від шлунка, велику кривизну шлунка захоплюють одним із голкотримачів в області мобілізації великого сальника та шляхом незначного натиску інвагінують просвіт шлунка у напрямку до малої кривизни шлунка, потім передню та задню стінки шлунка, які зблизились одна до одної після інвагінації великої кривизни, зшивають, зшивати починають зверху вниз від шлунковостравохідного переходу у напрямку до антрального відділу, перший серозно-м'язовий прокол виконують на задній стінці шлунка, другий - підхоплює шлунок в місці, де раніше знаходився сальник, тертій - на передній стінці, після чого голку проводять крізь попередньо сформовану петлю на кінці нитки та затягують нитку, потім стінки шлунка зшивають таким же чином в трьох точках безперервним обвивним швом з кроком шва 1,5 см до рівня мобілізованої великої кривизни шлунка, де нитки зав'язують, голку обрізають та видаляють із черевної порожнини, поверх лінії шва накладають смужку сітки Parietex composite шириною 4-5 см, яку фіксують до передньої і задньої стінки шлунка окремими вузловими швами таким чином, щоб сітка заходила від лінії шва шлунка по 2 см в кожну сторону, виконують контроль гемостазу в черевній порожнині, шкірні отвори ушивають. UA 113137 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до хірургії, та може бути використаний для лапароскопічного хірургічного лікування ожиріння та надлишкової маси тіла. Ожиріння є хронічною рецидивуючою хворобою, яка призводить до багаточисленних нездужань та потребує тривалого лікування [Ожиріння в практиці кардіолога та ендокринолога: монографія /О.М. Біловол, О.М. Ковальова, С.С. Попова, О.Б. Тверетінов. - Тернопіль: "Укрмедкнига", 2005. - 619 с.]. Надлишкова маса тіла - це початкова форма ожиріння. Розвиток надлишкової маси тіла та відкладання надлишкового жиру в підшкірній клітковині в своїй основі мають дві причини гіподинамія та нераціональне харчування. У людей з надлишковою масою тіла порушується нормальна діяльність серцево-судинної системи, частіше розвивається атеросклероз, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба [Цатурян Л.Д. Избыточная масса тела как один из факторов риска развития кардиоваскулярной патологии /Л.Д. Цатурян, Т.В. Абасова //Электронный научнообразовательный вестник "Здоровье и образование в XXI веке". - 2010. - Т. 12, № 3]. Останнім часом для лікування ожиріння та надлишкової маси тіла широко використовують хірургічні методи лікування. Золотим стандартом хірургічного лікування ожиріння та надлишкової маси тіла є спосіб лапароскопічного хірургічного лікування шляхом виконання поздовжньої трубчастої резекції великої кривизни шлунка з наступною гастроплікацією. Даний спосіб включає резекцію великої кривизни шлунка від пілоричного жому до стравоходу з використанням зшиваючого лінійного степлера [Mognol P. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG): review of a new bariatric procedure and initial results /P. Mognol, D. Chosidow, J.P. Marmuse //Surg Technol Int. - 2006. - Vol. 15. - P. 4752]. Недоліком даного способу є можливість появи серйозного післяопераційного ускладнення у вигляді неспроможності швів шлунка. Крім того, вищеописана операція призводить до появи симптомів В12-дефіцитної анемії, що пов'язана з видаленням дна і тіла шлунка, оскільки в цих відділах продукується фактор Кастла, необхідний для всмоктування вітаміну В12 і в кінцевому результаті для синтезу гемоглобіну. Відомий спосіб лапароскопічного хірургічного лікування ожиріння, який полягає в тому, що проводять мобілізацію великої кривизни шлунка, виконують подовжню вертикальну гастроплікацію зі зшиванням на стравохідно-шлунковому зонді-бужі країв зануреної всередину складки з стінки великої кривизни шлунка зі створенням зовнішньої форми органа у вигляді трубки. Перевагою даної операції є відсутність необхідності у видаленні великої кривизни [Talebpour M. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity / M. Talebpour, B.S. Amoli //J Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2007. - Vol. 17(6). - P. 793-798]. Недоліком способу є часте виникнення рефлюкс-езофагіту. Закид агресивного шлункового вмісту в стравохід відбувається в результаті вимушеної ліквідації кута Гіса після видалення дна шлунка. В результаті рефлюкс-езофагіту виникає печія, больовий синдром з подальшим утворенням виразки і раку стравоходу [Symptoms of gastroesophageal reflux following laparoscopic sleeve gastrectomy are related to the final shape of the sleeve as depicted by radiology /O. Lazoura et al. //Obes Surg. - 2011. - Vol. 21 (3). - P. 295-299]. Відомий також спосіб, згідно з яким після створення зовнішньої форми органа у вигляді трубки шляхом мобілізації великої кривизни шлунка та виконання подовжньої вертикальної гастроплікації із вшиванням на зонді складки з стінки великої кривизни шлунка виконують антирефлюксну фундоплікацію навколо стравоходу, а потім занурюють подовжню складку великої кривизни шлунка всередину просвіту органа до фундоплікаційної манжетки, з можливістю проходження харчового болюса [Пат. № 2479266, RU, МПК А61В 17/00. /Оспанов О.Б. (RU), Оспанова К.Б. (KZ), Султанов Е.Е. (KZ). 3. 2012104073/14; Заявл. 06.02.2012; Опубл. 20.04.2013. Способ лапароскопического хирургического лечения ожирения]. Фундоплікаційна манжетка створює надійний антирефлюксний механізм та виключає створення небажаної механічної внутрішньошлункової перешкоди біля виходу зі стравоходу завдяки зміщенню валика з великої кривизни нижче рівня стравохідно-шлункового переходу. Даний спосіб лапароскопічного хірургічного лікування ожиріння є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю та результатом, який може бути досягнутим, тому його обрано в якості прототипу. Недоліком способу є технічна складність його виконання, що подовжує час операції. Крім того, створення фундоплікаційної манжетки збільшує травматичність хірургічного лікування. У зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу поставлено задачу розширення арсеналу способів лікування ожиріння шляхом створення ефективного лапароскопічного хірургічного способу лікування ожиріння та надлишкової маси тіла з усуненням післяопераційних ускладнень. 1 UA 113137 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Задачу, яку поставлено в основу винаходу, вирішують тим, що у відомому способі лапароскопічного хірургічного лікування ожиріння та надлишкової маси тіла, що включає подовжню резекцію шлунка з гастропластикою, згідно з винаходом, виконують мобілізацію великої кривизни шлунка на всьому протязі від рівня стравохідно-шлункового переходу до антрального відділу шлунка, не доходячи до воротаря 4-5 см, в перебігу якої великий сальник відділяють від шлунка, велику кривизну шлунка захоплюють одним із голкотримачів в області мобілізації великого сальника та шляхом незначного натиску інвагінують просвіт шлунка у напрямку до малої кривизни шлунка, потім передню та задню стінки шлунка, які зблизились одна до одної після інвагінації великої кривизни, зшивають, зшивати починають зверху вниз від шлунково-стравохідного переходу у напрямку до антрального відділу, перший серозно-м'язовий прокол виконують на задній стінці шлунка, другий - підхоплює шлунок в місці, де раніше знаходився сальник, тертій - на передній стінці, після чого голку проводять крізь попередньо сформовану петлю на кінці нитки та затягують нитку, потім стінки шлунка зшивають таким же чином в трьох точках безперервним обвивним швом з кроком шва 1,5 см до рівня мобілізованої великої кривизни шлунка, де нитки зав'язують, голку обрізають та видаляють із черевної порожнини, поверх лінії шва накладають смужку сітки Parietex composite шириною 4-5 см, яку фіксують до передньої і задньої стінки шлунка окремими вузловими швами таким чином, щоб сітка заходила від лінії шва шлунка по 2 см в кожну сторону, виконують контроль гемостазу в черевній порожнині, шкірні отвори ушивають. Технічний ефект винаходу, а саме розширення арсеналу способів лікування ожиріння та надлишкової маси тіла шляхом створення ефективного лапароскопічного хірургічного способу лікування з усуненням післяопераційних недоліків, обумовлений синергізмом заходів та засобів, які заявляються. Основними перевагами способу, який заявляється, перед відомими, в тому числі перед способом-прототипом, є профілактика прорізування швів та післяопераційне збереження розмірів шлунка, які досягнуті в процесі виконання мобілізації великої кривизни шлунка. Спосіб виконують наступним чином: Пацієнта, який страждає на ожиріння або надлишкову масу тіла госпіталізують. Якщо після проходження лабораторних і інструментальних досліджень та огляду анестезіолога у пацієнта немає протипоказань до виконання хірургічного втручання, його оперують. Пацієнту встановлюють внутрішньовенний доступ для введення медикаментів і виконують загальну анестезію, операційне поле обробляють розчинами антисептиків. В черевну порожнину на 5 см вище пупка встановлюють перший троакар, через який черевну порожнину заповнюють вуглекислим газом. У троакар вводять лапароскоп, зображення виводять на монітор відеосистеми і під контролем зору в черевну порожнину вводять ще 3 троакара (в правому і лівому підребер'ї, в епігастральній ділянці). Через троакари вводять маніпулятори, одним з яких захоплюють передню стінку шлунка. За допомогою електрохірургічного інструменту (біполярний коагулятор + ножиці або апарат Ligasure) проводять мобілізацію великої кривизни шлунка (великий сальник відділяють від шлунка) на всьому протязі від рівня стравохідно-шлункового переходу до антрального відділу шлунка, не доходячи до воротаря 4-5 см. Анестезіолог вводить в шлунок зонд діаметром 1,2 см. З черевної порожнини видаляють затискачі та вводять голкотримачі, а також монофіламентну нитку, що не розсмоктується, з атравматичною голкою довжиною 20-25 см. На кінці нитки попередньо формують петлю діаметром 2-3 мм. Велику кривизну шлунка захоплюють одним з голкотримачів в області мобілізації великого сальника і шляхом незначного натиску інвагінують просвіт шлунка у напрямку до малої кривизни шлунка. Наступним етапом зшивають передню і задню стінки шлунка, які наблизилися одна до одної після інвагінації великої кривизни. Шити починають зверху вниз від шлунково-стравохідного переходу у напрямку до антрального відділу. Перший серозно-м'язовий прокол виконують на задній стінці шлунка, другим підхоплюють шлунок в місці, де раніше знаходився сальник (по великій кривизні), третій прокол виконують на передній стінці, після чого голку проводять крізь петлю на кінці нитки і нитку затягують. Далі проводять зшивання стінок шлунка за вказаним принципом в трьох точках безперервним обвивним швом з кроком шва 1,5 см. Шов виконують до рівня мобілізованої великої кривизни шлунка (не доходячи до воротаря 4-5 см), де завершують шляхом зав'язування нитки. Голку обрізають ножицями і видаляють з черевної порожнини. 2 UA 113137 C2 5 10 15 20 25 30 35 Поверх лінії шва укладають смужку сітки Parietex composite шириною 4-5 см, яку фіксують до передньої і задньої стінок шлунка окремими вузловими швами таким чином, щоб сітка заходила від лінії шва шлунка по 2 см в кожну сторону. Проводять контроль гемостазу. З черевної порожнини видаляють інструменти і троакари. Шкірні отвори вшивають окремими швами. Зонд з шлунка видаляє анестезіолог. Після завершення дії анестезії пацієнта переводять в палату. Ефективність способу ілюструють наступні приклади його виконання: Приклад 1. Хвора Д., була госпіталізована з діагнозом ожиріння. Після обстеження їй було виконано операцію за способом, що заявляється. Тривалість операції 70 хв. Післяопераційний перебіг - без ускладнень. Назогастральний зонд видалений на 3-ю добу після операції. На 5-у добу пацієнтка виписана із стаціонару. Хворій рекомендовано дотримуватися режиму харчування. Через 6 місяців вага тіла знизилась на 40 % від надлишкової ваги. Відмічений регрес супутньої патології. Приклад 2. Пацієнт Α., був госпіталізований з діагнозом надлишкова маса тіла. Після обстеження йому було виконано операцію за способом, що заявляється. Тривалість операції склала 60 хвилин. Ускладнень операції не було. Пацієнт повернувся до нормальної діяльності через 4 дні після операції. Пацієнту рекомендовано дотримуватися режиму харчування. Через 6 місяців вага тіла знизилась на 48 % від надлишкової ваги. Відмічений регрес супутньої патології. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ Спосіб лапароскопічного хірургічного лікування ожиріння та надлишкової маси тіла, що включає подовжню резекцію шлунка з гастропластикою, який відрізняється тим, що виконують мобілізацію великої кривизни шлунка на всьому протязі від рівня стравохідно-шлункового переходу до антрального відділу шлунка, не доходячи до воротаря 4-5 см, в перебігу якої великий сальник відділяють від шлунка, велику кривизну шлунка захоплюють одним із голкотримачів в області мобілізації великого сальника та шляхом незначного натиску інвагінують просвіт шлунка у напрямку до малої кривизни шлунка, потім передню та задню стінки шлунка, які зблизились одна до одної після інвагінації великої кривизни, зшивають, зшивати починають зверху вниз від шлунково-стравохідного переходу у напрямку до антрального відділу, перший серозно-м'язовий прокол виконують на задній стінці шлунка, другий - підхоплює шлунок в місці, де раніше знаходився сальник, тертій - на передній стінці, після чого голку проводять крізь попередньо сформовану петлю на кінці нитки та затягують нитку, потім стінки шлунка зшивають таким же чином в трьох точках безперервним обвивним швом з кроком шва 1,5 см до рівня мобілізованої великої кривизни шлунка, де нитки зав'язують, голку обрізають та видаляють із черевної порожнини, поверх лінії шва накладають смужку сітки Parietex composite шириною 4-5 см, яку фіксують до передньої і задньої стінки шлунка окремими вузловими швами таким чином, щоб сітка заходила від лінії шва шлунка по 2 см в кожну сторону, виконують контроль гемостазу в черевній порожнині, шкірні отвори ушивають. 40 Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3