Спосіб лапароскопічної гастроплікації із застосуванням інтраопераційної фіброгастроскопії у хворих із ожирінням

Реферат: Спосіб лапароскопічної гастроплікації у хворих із ожирінням включає мобілізацію великої кривизни шлунка та накладання вузлових швів, якими захоплюють серозно-м'язовий шар передньої та задньої стінки шлунка в поперечному до осі шлунка напрямку і ввертання стінки шлунка у внутрішній просвіт шлунка. Після проведення гастроплікації виконують інтраопераційну фіброгастроскопію, за результатами якої при виявленні об'єму шлунка більше 200 мл накладають додаткові вузлові шви, а при виявленні підтікання крові із стінки шлунка накладають гемостатичні шви. UA 116192 U (54) СПОСІБ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ГАСТРОПЛІКАЦІЇ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ІНТРАОПЕРАЦІЙНОЇ ФІБРОГАСТРОСКОПІЇ У ХВОРИХ ІЗ ОЖИРІННЯМ UA 116192 U UA 116192 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до ендокринної, баріатричної, метаболічної та загальної хірургії, і може застосовуватися для лікування хворих із ожирінням різного ступеня. Відомий спосіб хірургічного лікування ожиріння - лапароскопічна вертикальна резекція шлунка, яка включає введення троакарів, мобілізацію великої кривизни шлунка за допомогою електорохірургічного блока або ультразвукового скальпеля та резекцію великої кривизни шлунка за допомогою ендостаплерів [Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Baltasar A1, Serra C, Perez N, Bou R, Bengochea M, Ferri L. Obes Surg. - 2005. Sep;15(8):1124-8]. При вертикальній резекції шлунка об'єм просвіту зменшується до 200-300 мл, а відчуття ситості настає після прийому 100-150 мл їди. Лапароскопічна вертикальна резекція шлунка має низку ускладнень: неспроможність чи кровотеча із лінії швів, стеноз просвіту чи повне пересічення шлунка. Окрім цього метод лапароскопічної вертикальної резекції шлунка фінансово дорогий - через високу вартість ендостаплерів. Найближчим аналогом запропонованої корисної моделі вибрано спосіб лапароскопічної гастроплікації у хворих з ожирінням шляхом ввертання стінки шлунка у внутрішній просвіт шлунка, при якому проводять введення троакарів, мобілізацію великої кривизни шлунка за допомогою електрохірургічного блока або ультразвукового скальпеля, яку починають на відстані 2-3 см від пілоруса та ведуть до лівої ніжки діафрагми, накладання вузлових серозно-м'язових швів вздовж великої кривизни шлунка в поперечному до осі шлунка напрямку, починаючи з відстані 5-6 см від пілоруса у напрямку до дна шлунка, формування шлункової трубки вздовж малої кривизни шлунка на інтрагастрально введеному калібрувальному зонді 30 Fr. В результаті об'єм просвіту шлунка зменшується до 200-250 мл та швидко виникає відчуття ситості під час прийому іди [Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity / Talebpour M, Amoli BS. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2007. - Dec; 17(6):793-8]. Лапароскопічна гастроплікація містить певні недоліки, а саме: шлункова непрохідність у пацієнтів через неконтрольоване звуження просвіту шлунка, мікроперфорація шлунка та кровотечі із лінії швів у просвіт шлунка. Причиною виникнення цих ускладнень можна вважати відсутність інтраопераційного візуального контролю просвіту шлунка. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити проведення лапароскопічної гастроплікації у хворих із ожирінням з метою зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лапароскопічної гастроплікації у хворих із ожирінням, що включає мобілізацію великої кривизни шлунка та накладання вузлових швів, якими захоплюють серозно-м'язовий шар передньої та задньої стінки шлунка в поперечному до осі шлунка напрямку, ввертання стінки шлунка у внутрішній просвіт шлунка, згідно з корисною моделлю, після проведення гастроплікації виконують інтраопераційну фіброгастроскопію, за результатами якої при виявленні об'єму шлунка більше 200 мл накладають додаткові вузлові шви, а при виявленні підтікання крові із стінки шлунка накладають темостатичні шви. У запропонованому способі після проведення гастроплікації проводять інтраопераційну фіброгастроскопію для контролю кровотечі із лінії швів, виявлення мікроперфорацій, контролю прохідності шлунка, регулювання внутрішньо-шлункового об'єму шляхом накладання додаткових рядів швів, що дозволяє досягнути оптимального зменшення об'єму шлунка. Удосконалений спосіб хірургічного лікування максимально здешевлює вартість та зменшує час виконання баріатричної операції, спрощує методику проведення операції, зробивши її доступною у виконанні для широкого кола хірургів. Причиною виникнення ранньої післяопераційної шлункової непрохідності при лапароскопічній гастроплікації є ввертання у просвіт шлунка надто великої ділянки стінки, що призводить до повного перекриття просвіту після видалення калібрувального зонда. Виникнення кровотечі у просвіт шлунка із ліній швів проявляється у післяопераційному періоді загальними симптомами кровотечі, проте інтраопераційна фіброгастроскопія дозволяє виявити та локалізувати місце підтікання крові із стінки шлунка, накласти гемостатичні шви та проконтролювати повне припинення підтікання крові. Інсуфляція газу під час фіброскопії у просвіт шлунка дозволяє лапароскопічно виявити мікроперфорацію, яка проявляється просочуванням повітря у черевну порожнину з просвіту шлунка. Спосіб здійснюють таким чином. Пацієнт розміщується на операційному столі у положенні на спині із розведеними ногами. Хірург розміщується по праву руку хворого, асистенти - зліва та між ногами хворого. На передній черевній стінці по центру лінії, яка з'єднує пупок та мечоподібний відросток (але не більше, ніж 10 см від відростка), роблять поперечний розріз шкіри довжиною 1 см. У черевну порожнину вводять голку Вереша, через яку інсуфлюють в черевну порожнину 3,0 л вуглекислого газу. 1 UA 116192 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Вводять п'ять троакарів: один (10 мм) троакар - через розріз у місці введення голки Вереша, другий (10 мм) троакар - по середньоключичній лінії у лівому мезогастрії, через цей троакар вводять у живіт пацієнта ендоскоп, третій (5 мм) троакар - через розріз під мечоподібним відростком, четвертий (5 мм) троакар - по медіальному краю прямото м'яза живота на 4-5 см каудальніше реберної дуги, п'ятий (5 мм) троакар - по передній паховій лінії під лівою реберною дугою. Через троакари вводять робочі інструменти. За допомогою електрохірургічного блока проводять мобілізацію великої кривизни шлунка, відступивши 2-3 см від пілоруса в напрямку до лівої ніжки діафрагми. Після цього накладають серозно-м'язові вузлові шви на стінку шлунка, захоплюючи задню та передню поверхню шлунка. Після зав'язування вузлів велика кривизна шлунка ввертається у просвіт шлунка, створюючи складку. Перший шов накладають на відстані 5-6 см від пілоруса, наступні - з кроком 1,5 см в напрямку до кардії шлунка, відступаючи 4-5 см від малої кривизни шлунка. Після зав'язування швів проводять ревізію прохідності просвіту шлунка за допомогою фіброгастродуоденоскопа - відстань між стінками шлунка не повинна перевищувати 2-3 см, при виявленні об'єму шлунка більше 200 мл накладають додаткові вузлові шви. Під час видалення фіброгастродуоденоскопа проводять контроль за наявністю кровотечі із стінки шлунка і при виявленні місця підтікання крові із стінки шлунка накладають гемостатичні шви. Проводять контроль гемостазу операційного поля та дренують черевну порожнину. Запропонований спосіб дозволяє зменшити об'єм шлунка до 150-200 мл, прискорити виникнення відчуття ситості під час їди, зменшиш на 40-60 % надлишкову вагу тіла протягом року після операції. Запропонований спосіб дозволяє також уникнути шлункової непрохідності, яка виникає у пацієнтів через обтурацію просвіту шлунка інвагінованою стінкою, виявити мікроперфорації чи внутрішньошлункові кровотечі, зменшує час виконання операції, спрощує методику проведення операції, зробивши її доступною у виконанні для широкого кола хірургів. Клінічний приклад. Хворий Ш., 35 років, госпіталізований у хірургічне відділення № 2 Львівської обласної клінічної лікарні, діагноз - ожиріння 3 ступеня. Проведено обстеження: вага тіла - 164 кг, ріст 177 см, індекс маси тіла - 51. Проведено лабораторні та клінічні дослідження: загальний аналіз крові та сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові, ліпідний профіль, визначення групи крові та резус фактора, аналіз калу на яйця глист, спірометрія, ЕКГ, ЕхоКГ, ФГДС, консультація ендокринолога та терапевта. Показники крові: глюкоза - 9,4 ммоль/л, тригліцериди - 4,14 ммоль/л, холестерин - 6,05 ммоль/л, коефіцієнт атерогенності - 8,44, інсулін - 26,11 мМО/мл, кортизон 790,15 нмоль/л. Під час ФГДС виявлено - стравохід прохідний, кардія не змикається, слизова шлунку еластична, гіперемована, в тілі поодинокі ерозії діаметром 0,2-0,4 см, на спірометрії не виявлено порушення функції зовнішнього дихання. Консультація ендокринолога морбідне ожиріння, цукровий діабет II типу, стадія субкомпенсації. Під ендотрахеальним наркозом виконано операцію запропонованим способом. Лапароскопічна гастроплікація: проведено мобілізацію великої кривизни шлунка окремими вузловими швами, захоплюючи серозні та м'язові шари стінки шлунка, ввернуто велику кривизну шлунка. Після проведення гастроплікації виконано інтраопераційну фіброгастроскопію. Операція тривала 2 год. У післяопераційному періоді хворий відмічав помірні болі в епігастрії, печію, відригування повітря після прийому їди. Отримував лікування антацидними препаратами. Ускладнень в післяопераційному періоді не було. Хворий на 3 добу виписаний додому у задовільному стані. Приступив до роботи через 14 днів після операції. В післяопераційному періоді після прийому невеликої кількості їди наставало відчуття ситості. Через 1 місяць після операції хворий відмітив зменшення ваги тіла на 10 кг. Через 6 місяців після операції відчуття швидкого насичення зберігалося, що дозволило хворому дотримуватися дієти, вага тіла зменшилася, порівняно з передопераційним періодом, на 42 кг. 2 UA 116192 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб лапароскопічної гастроплікації у хворих із ожирінням, що включає мобілізацію великої кривизни шлунка та накладання вузлових швів, якими захоплюють серозно-м'язовий шар передньої та задньої стінки шлунка в поперечному до осі шлунка напрямку, ввертання стінки шлунка у внутрішній просвіт шлунка, який відрізняється тим, що після проведення гастроплікації виконують інтраопераційну фіброгастроскопію, за результатами якої при виявленні об'єму шлунка більше 200 мл накладають додаткові вузлові шви, а при виявленні підтікання крові із стінки шлунка накладають гемостатичні шви. Комп’ютерна верстка Т. Вахричева Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут інтелектуальної власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3