Спосіб хірургічного лікування кісти надниркової залози шляхом її лапароскопічної резекції із застосуванням ультразвукових ножиць

Реферат: Спосіб хірургічного лікування кісти надниркової залози включає лапароскопію, візуалізацію прилеглих до наднирника органів і магістральних судин, виділення наднирника з кістою, резекцію надниркової залози і накладання швів на рану. Резекцію надниркової залози здійснюють в межах здорової тканини з кістою із застосуванням ультразвукових ножиць. UA 81542 U (12) UA 81542 U UA 81542 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії та ендокринології (в тому числі ендокринної хірургії та онкології ендокринних органів), і може бути застосована для лікування пацієнтів із кістозними утвореннями надниркових залоз шляхом їх резекції із застосуванням лапароскопічної техніки та ультразвукових ножиць у практичних закладах охорони здоров'я ендокринологічного, хірургічного, онкологічного та урологічного профілю. На сьогодні дослідження питань діагностики і лікування пухлинних утворень надниркових залоз є одним із пріоритетних завдань медицини через "епідемічне" зростання частоти виявлення цієї патології, що сягає 10-12 % серед людей похилого віку та 2-5 % серед всієї популяції. Частота кістозних утворень серед всіх пухлин наднирників становить 1-5 %. Така висока частота захворюваності на пухлинні утворення НЗ потребує ретельної диференційної діагностики та зваженої тактики лікування, насамперед хірургічного. Ризик несподіваного виявлення злоякісних пухлин серед новоутворень наднирників та їх анатомо-гістологічні особливості (ніжна паренхіматозна будова органу, бідність сполучної тканини, хрупкість паренхіми з ризиком кровотечі при травмі або ушиванні, наявність множинних кровооснащуючих артерій та однієї основної вени - v.centralis) зробили адреналектомію тотальне видалення залози - найбільш вживаним обсягом хірургічного лікування будь-яких утворень надниркових залоз. Водночас потенційна імовірність розвитку хронічної надниркової недостатності після однобічної адреналектомії, невідворотність надниркової недостатності при руйнуванні або хірургічному видаленні протилежної надниркової залози та відносно низька частота первинних злоякісних уражень, особливо при кістозному варіанті утворень надниркових залоз, робить доцільним та функціонально перспективним саме органозберігаючий тип хірургічної операції - резекцію наднирника з кістою. Найвагомішими перешкодами для виконання резекції надниркової залози вважаються можливість кровотечі з кукси органу, а також потенційна імовірність залишення непоміченою іншої патології наднирників, в тому числі осередків злоякісного росту в куксі залози. Сучасні протоколи та клінічні рекомендації щодо лікування пухлинних утворень надниркових залоз, підтримані фаховими асоціаціями світу, насамперед США та Європейського Союзу, передбачають проведення комплексного гормонального обстеження (для виявлення надлишкової секреції кортизолу, альдостерону, катехоламінів, статевих гормонів), візуалізаційного обстеження із застосуванням комп'ютерної томографії з контрастуванням чи без, магнітно-резонансної томографії, часом - сцинтиграфії. Хірургічне лікування в об'ємі тотальної адреналектомії рекомендують за наявності певних ознак злоякісного росту (підвищена щільність за даними комп'ютерної томографії, нерівність контурів, великі розміри, зростання протягом 6-12 місяців спостереження), за будь-якого, навіть мінімального, надлишкового синтезу надниркових гормонів та при розмірах пухлини більше 4 см або збільшенні їх протягом спостереження. Операція виконується переважно шляхом лапароскопічної техніки (за виключенням випадків підозри на злоякісність, великих розмірів, технічних перешкод). Великі та злоякісні пухлини оперують традиційним відкритим шляхом із застосуванням люмботомічного, трансперитонеального або трансторакального доступу. Окрема хірургічна тактика для надниркових кіст не обговорюється. Подекуди пропонуються нерадикальні методи лікування у вигляді пункції, фенестрації або марсупілізації кіст. Наголошується на можливості утворення кістозних порожнин за феохромоцитом великих розмірів, адренокортикальних карцином, а також імовірність розвитку паразитарних кіст. Як найближчий аналог вибраний спосіб хірургічного лікування кісти надниркової залози, який включає доступ шляхом люмботомії або передньо-бокової лапароскопії, виділення центральної вени наднирника, поетапна мобілізація надниркової залози з пухлиною (кістою) від центральної вени догори та латерально з наступним повним видаленням надниркової залози (тотальна адреналектомія) і накладання швів на рану (див. Bellantone R., Ferrante A., Raffaelli M, Boscherini M… Lombardi C.P., Crucitti F. Adrenal cystic lesions: report of 12 surgically treated cases and review of the literature // J Endocrinol Invest.-1998. - Feb;21(2). - P. 109-114 [8]). До недоліків цього способу лікування слід віднести те, що при його здійсненні проводиться повне видалення надниркової залози з кістою. Це обумовлює ризик розвитку хронічної надниркової недостатності (до 10-20 % випадків) різного ступеня, а також позбавляє пацієнта природного дублюючого "резерву" життєво-важливого ендокринного органу на випадок захворювання протилежної залози. Адже за розвитку патологічних змін у протилежному наднирнику (пухлина, гіперплазія, кіста, крововилив тощо) хірургічне лікування (адреналектомія) призведуть до інвалідизації пацієнта через позбавлення останнього джерела синтезу стероїдних гормонів, необхідність у постійній замісній терапії, контроль за адекватністю якої залишається дуже складним медичним завданням й досі. 1 UA 81542 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб хірургічного лікування хворих на кісти надниркових залоз, в якому, шляхом виконання лапароскопічної резекції надниркової залози з кістою із залишенням візуально-здорової частини залози досягається зниження ризику розвитку хронічної надниркової недостатності різного ступеня, а також дає можливість залишити пацієнту природний дублюючий життєво-важливий ендокринний орган на випадок захворювання протилежної залози. Поставлена задача вирішується запропонованим способом хірургічного лікування кісти надниркової залози, який включає лапароскопію, візуалізацію прилеглих до наднирника органів і магістральних судин, виділення наднирника з кістою, резекцію надниркової залози і накладання швів на рану, за яким, згідно з корисною моделлю, резекцію надниркової залози здійснюють в межах здорової тканини з кістою із застосуванням ультразвукових ножиць. При виникненні капілярної кровотечі, додатково здійснюють механічний гемостаз, наприклад шляхом накладання зигзагом кліпс на край кукси наднирника. Застосування способу дозволило відмовитись від надлишково агресивного втручання тотальної адреналектомії, якщо перед та під час операції не було зареєстровано ознак пухлинного росту (підвищена щільність пухлини, її обмежена рухомість, відсутність еластичності при дотику інструментом та просвічування світлом ендоскопу) та зберегти пацієнту частину здорової неушкодженої паренхіми наднирника. Спосіб здійснюють таким чином. Пацієнтам, у яких виявлено підозру на кісту надниркової залози (під час випадкового ультразвукового обстеження за інших причин або через наявні больові симптоми) проводяться додаткові діагностичні процедури. Діагноз "кіста надниркової залози" верифікується шляхом клінічного та візуалізаційного обстеження (з обов'язковою комп'ютерною або магнітно-резонансною томографією та сонографією) та проводиться комплекс гормональних обстежень за ендокринологічним протоколом. Якщо при цьому не було зафіксовано підвищеної гормональної надниркової активності, за умов наявних показань до хірургічного лікування (розміри кісти більше 4 см. збільшення кісти протягом спостереження, симптоми болю чи компресії) виконується лапароскопічна операція з передньо-бокового підреберного доступу з використанням сучасної ендоскопічної техніки через 3-4 ендопорти та із застосуванням ультразвукових ножиць ("harmonic scalpel"), за допомогою яких можливо відокремити здорову частину надниркової залози від кісти без ризику кровотечі; при виникненні капілярної кровотечі на границі резекції наднирника гемостаз проводиться шляхом накладання серії великих або середньо-великих титанових кліпс у вигляді зубчастої лінії (у формі "пили") спеціальним інструментом кліп-аплікатором. Центральна вена наднирка в залежності від анатомічного розташування кісти може перетинатися після кліпування або залишатись неушкодженою. У більшій частині випадків кіста розташовується поблизу верхнього полюсу надниркової залози, так що нижня половина (принаймні третина) наднирника однієї чи обох його ніжок є вільною від патологічного процесу та може бути збережена разом із адекватним кровопостачанням. Навіть у випадку перетинання центральної вени наднирника відтік крові можливий донизу через дрібні вени басейну ниркових вен або догори (басейн діафрагмальних вен ліворуч чи печінкових вен праворуч). Операція завершується ретельним контролем надійності гемостазу, візуальною оцінкою кількості залишеної паренхіми надниркової залози та зовнішнім дренуванням зони втручання. Препарат видаляється у пластиковому мішечку через розширений отвір від 10 мм ендопорта (після попередньої евакуації вмісту кісти лапароскопічним відсмоктувачем). Пацієнти можуть виписуватись з лікарні через 2-3 доби. Контрольне обстеження планується через 2-3 місяці з визначенням рівня кортизолу в добовій сечі. Конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1. Хвора Ш., 30 років, госпіталізована в Український НПЦ ендокринної хірургії 09.02.2010 р. з діагнозом "Пухлина (кіста) правої надниркової залози без гормональної активності". При дообстеженні діагноз кісти правої надниркової залози розміром 62 мм підтверджений комп'ютерною томографією та сонографічним обстеженням. 11.02.2010 р. виконана операція "лапароскопічна правобічна резекція правого наднирника з кістою". Резекція надниркової залози виконувалася із застосуванням ультразвукових ножиць, які дозволяють виконати стійкий гемостаз на тканині залози. Етапи оперативного втручання включали: лапароскопію; візуалізацію прилеглих до наднирника органів і магістральних судин; виділення наднирника з кістою; резекцію надниркової залози в межах здорової тканини з кістою із застосуванням ультразвукових ножиць; контроль гемостазу; видалення макропрепарата (кісти); накладання швів на рану. Остаточний патогістологічний діагноз: епітеліальна кіста правого наднирка, надниркова залоза за межами кісти - без патологічних змін. Операція та післяопераційний 2 UA 81542 U 5 10 15 20 25 30 період перебігали без ускладнень. Кортизол крові на 3 добу після операції в межах норми. Пацієнтка виписана через 4 доби під нагляд ендокринолога та хірурга. Через 6. 12, 18, 24 місяці після операції стан пацієнтки задовільний, скарг немає, кортизол добової сечі в межах норми. Замісна терапія гідрокортизоном пацієнтці не призначалась. Приклад 2 Хвора 3., 39 років, госпіталізована в Український НПЦ ендокринної хірургії 28.02.2011 р. з діагнозом "Пухлина (кіста) лівої надниркової залози без гормональної активності". При дообстеженні діагноз кісти лівої надниркової залози розміром 78 мм підтверджений комп'ютерною томографією та сонографічним обстеженням. 04.03.2011 р. виконана операція "лапароскопічна лівобічна резекція правого наднирника з кістою". Резекція надниркової залози виконувалася за допомогою накладання зигзагом кліпс на край кукси наднирника, з метою зупинки капілярної кровотечі. Етапи оперативного втручання включали: лапароскопію; візуалізацію прилеглих до наднирника органів і магістральних судин; виділення наднирника з кістою; резекція надниркової залози в межах здорової тканини з кістою за допомогою накладання зигзагом кліпс на край кукси наднирника, з метою зупинки капілярної кровотечі та пересіченням тканини надниркової залози за допомогою ультразвукових ножиць; контроль гемостазу; видалення макропрепарату (кісти); накладання швів на рану. Остаточний патогістологічний діагноз: епітеліальна кіста лівого наднирника, надниркова залоза за межами кісти - без патологічних змін. Операція та післяопераційний період перебігали без ускладнень. Кортизол крові на 2 добу після операції в межах норми. Пацієнтка виписана через 3 доби під нагляд ендокринолога та хірурга. Через 6, 12 місяці після операції стан пацієнтки задовільний, скарг немає, кортизол добової сечі в межах норми. Замісна терапія гідрокортизоном пацієнтці не призначалась. Запропонований спосіб був застосований у 19 пацієнтів з 27 всіх хворих з кістами надниркових залоз, які проходили лікування в клініці протягом 2001-2011 pp. В жодному разі ми не спостерігали інтраопераційних ускладнень, ускладненого післяопераційного перебігу та рецидиву захворювання після резекції надниркової залози. Всі пацієнти здорові, у жодного з них не виникло потреби у прийомі синтетичних кортикостероїдів як замісної терапії. Таким чином, на відміну від способу-прототипу, запропонований спосіб хірургічного лікування кіст надниркових залоз шляхом їх лапароскопічної резекції із застосуванням сучасних інструментальних методів гемостазу паренхіматозних тканин, дозволяє уникнути зайвого видалення функціонуючої паренхіми надниркової залози, зменшити ризики для здоров'я та життя пацієнтів, пов'язані з хронічною наднирковою недостатністю та інтраопераційною кровотечею. 35 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 1. Спосіб хірургічного лікування кісти надниркової залози, який включає лапароскопію, візуалізацію прилеглих до наднирника органів і магістральних судин, виділення наднирника з кістою, резекцію надниркової залози і накладання швів на рану, який відрізняється тим, що резекцію надниркової залози здійснюють в межах здорової тканини з кістою із застосуванням ультразвукових ножиць. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що додатково здійснюють механічний гемостаз. 3. Спосіб за п. 2, який відрізняється тим, що механічний гемостаз здійснюють шляхом накладання зигзагом кліпс на край кукси наднирника. Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3