Спосіб стрес-лімітуючої анестезії

Спосіб стрес-лімітуючої анестезії шляхом проведення послідовно премедикації, ввідної анестезії та базової анестезії, який відрізняється 3 напрямку зниження явищ внутрішньочерепної гіпертензії та набряку головного мозку. Найбільш близьким за технічною сутністю запропонованого способу є спосіб анестезії [Кондратьев А.Н., Саввина И.А., Цыбулькин Э.К. Анестезиологическое обеспечение операций на головном мозге у детей с помощью опиоидных анальгетиков и центральных адреноагонистов // РНИНХИ им.проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия / Методические рекомендации №98/272. - Спб, 1998. - 20с.] шляхом проведення послідовно премедикації, вводної анестезії та базової анестезії. При цьому методі передбачається вплив на опіатну та адренергічну антиноцицептівні системи головного мозку. Метод передбачає проведення премедикації внутрішньом'язовим введенням атропіну 0,05мг/рік життя, промедолу 0,2-0,3мг/кг ваги тіла, димедролу 10-20мг - одноразово за 30 хвилин до операції, потім для вводної анестезії використовують дормікум (мідазолам) 0,08-0,2мг/кг ваги тіла внутрішньом'язово одноразово, потім послідовно внутрішньосудинно пропофол 2-4мг/кг ваги тіла, фентаніл 3,5-7,1мкг/кг ваги тіла, клофелін 14,5-29,0мкг/кг ваги тіла. Базову анестезію проводять внутрішньосудинними крапельним введенням пропофолу 2,5-6,0мг/кг/год, фентанілу 1,52,0мкг/кг/год, клофеліну 0,1-0,3мкг/кг/год. Недоліками відомого способу є зниження показників системного артеріального тиску на 1020%, зменшення частоти пульсу на 10-12%, у зв'язку з чим не є ефективним зниження внутрішньочерепного тиску та явищ набряку головного мозку, особливо у дітей. В основу корисної моделі, що заявляється поставлено завдання розробки способу стреслімітуючої анестезії шляхом активації ендогенної стрес-лімітуючої системи головного мозку, яка містить в собі ГАМК-ергічну, антиоксидантну, опіоїдергічну та адренергічну антиноцицептівні системи, що надає можливість зниження внутрішньочерепного тиску та явищ набряку головного мозку у дітей з поліетіологічним ураженням центральної нервової системи. Спосіб стрес-лімітуючої анестезії здійснюють шляхом проведення послідовно премедикації, вводної анестезії та базової анестезії, згідно корисної моделі, що в якості препаратів для премедикації використовують субнаркотичні дози кетаміна 0,1-0,2мг/кг ваги тіла, який вводять внутрішньом'язово одноразово за 15-20 хвилин до анестезії, в якості препаратів для вводної анестезії використовують внутрішньосудинне введення розчину Lлізіну - есцината 0,15-0,2мг/кг ваги тіла, потім бутарфанола тартрата 0,15мг/кг ваги тіла, через 10 хвилин вводять натрію оксибутірат 100мг/кг ваги тіла сумісно з пропофолом 3,5-4мг/кг ваги тіла, після чого проводять базову анестезію постійним введенням інфузоматом пропофолу 1-1,5мг/кг/год та кетаміна 1-2мг/кг/год, бутарфанола тартрат вводять у дозі 0,05-0,1мг/кг ваги тіла через кожні 20 хвилин. Новим в запропонованому способі є те, що в якості препаратів для премедикації використовують субнаркотичні дози кетаміна 0,1-0,2мг/кг ваги 12775 4 тіла, який вводять внутрішньом'язово одноразово за 15-20 хвилин до анестезії, в якості препаратів для вводної анестезії використовують внутрішньосудинне введення розчину L-лізіну - есцината 0,150,2мг/кг ваги тіла, потім бутарфанола тартрата 0,15мг/кг ваги тіла, через 10 хвилин вводять натрію оксибутірат 100мг/кг ваги тіла сумісно з пропофолом 3,5-4мг/кг ваги тіла, після чого проводять базову анестезію постійним введенням інфузоматом пропофолу 1-1,5мг/кг/год та кетаміна 12мг/кг/год, бутарфанола тартрат вводять у дозі 0,05-0,1мг/кг ваги тіла через кожні 20 хвилин. За власними завданнями загальна анестезія це комплекс дій, спрямований на адаптацію хворого до операційної агресії. Адекватно проведена анестезія значно поширює можливості операційного втручання, шляхом лімітування впливу стресових факторів операції: емоційного, больового та травматичного. Для боротьби з стресом в організмі передбачені стрес-лімітуючі системи, які розташовані в лімбічної системі головного мозку та повинні лімітувати стрес-реакцію на центральному і периферичному рівнях. Стрес-лімітуючи системи містять в собі ГАМК-ергічну систему (систему нейронів, що продуцирують гама-аміномасляну кіслоту), опіоїдергічну (систему нейронів у гіпоталамусі та гіпофізі, що продуцирують опіоїдні пептиди), антиоксидантну та адренергічну. Відгук організму на деякий стрес - є нормальною фізіологічною реакцією захисного напрямка, який спрямований на активацію насамперед, стрес-лімітуючих систем та імунної, ендокринної та інших захисних систем організму. Існуючі на наш час різні методи знеболювання мають переважний напрямок повної блокади стрес-системи, шляхом повного перериву потоку інформації до головного мозку, або виключним надмірним стимульованням опіоїдної чи ГАМК-ергічної стреслімітуючих систем. Цій підхід до анестезії не передбачає адекватний відгук організму на стрес, та не є повною мірою фізіологічним. Таким чином, слід очікувати неадекватну відповідь організму, що може призвести до збільшення руйнуючої дії стресового фактора. За такими умовами є необхідним розробка методів анестезії зі спрямованою активацією ендогенних стрес-лімітуючих систем за всіма напрямками (ГАМК-ергічної, антиоксидантної, опіоїдергічної, адренергічної), що є максимально дорівняним фізіологічному відгуку організму на стрес. Основним принципом розробленого метода анестезії є висловлення Авіцени та Гіпократа: "Не нашкодь, а наслідуй захисні сили свого організму". Більшість існуючих препаратів з стреслімітуючою активністю діють шляхом активації бензодіазепінових рецепторів (наприклад, діазепам) та опосередковано активують ГАМК-ергічну стрес-лімітуючу систему. Головним побічним ефектом бензодіазепінів є блокада стрес-реакції не перебираючи. Серед препаратів з стрес-лімітуючою активністю ми використовували натрія оксибутірат (ГОМК), який синтезований за структурною аналогією до гама-аміномасляної кислоти (ГАМК). Застосування натрія оксибутірата призводить до 5 безпосередньої стимуляції ендогенної ГАМКергічної стрес-лімітуючої системи. Звісно, що адекватна стимуляція ГАМК-ергічної стрес-лімітуючої системи призводить до опосредованої стимуляції опіоїдергічної стрес-лімітуючої системи з синтезом ендогенних опіоїдних пептидів, що є важливим для зниження явищ набряку головного мозку. Для агоністичної стимуляції дельта-, кала- та сігма- опіоїдних рецепторів, та антагоністичної дії на мю-1 та мю-2 опіоїдні рецептори застосовували агоніст-антагоніст бутарфанола тартрат. Цей препарат має перевагу перед фентанілом, який застосовується при анестезіях для стимуляції опіоїдної стрес-лімітуючої системи тім, що по-перше не викликає пригнічення серцево-судинної діяльності (особливо у дітей), по-друге, не викликає пов'язаного з дозою препарата пригнічення дихання, та, по-третє є антагоністом мю-1 та мю-2 опіоїдних рецепторів і не викликає пригнічення моторики травневого тракту, ейфорії та привикання. За всіма своїми діями бутарфанола тартрат не призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску внаслідок стабілізації системного артеріального тиску у порівнянні з фентанілом, та має переважну стрес-лімітуючу дію, особливо у дитячого контингенту хворих. Для стимуляції ефективності природних стреслімітуючих систем використовували помірну блокаду адренергічної системи блокадою N-метіл-Dаспартатних рецепторів (NMDA) кетаміном. Застосування субнаркотичних (у 10 разів менших, ніж рекомендовано для застосування при проведенні анестезії) доз кетаміну викликало виражену нейропротекторну дію, сильну та тривалу аналгетичну дію (блокада сігма-рецепторів), стрес-лімітуючу дію внаслідок блокади NMDA-рецепторів, та підтримку стабільних показників серцево-судинної діяльності. При цьому, саме субнаркотичні дози кетаміну 0,1-0,2мг/кг у порівнянні з рекомендованими раніше 2мг/кг, не викликали явищ підвищення внутрішньочерепного тиску, а навпаки, внаслідок стимуляції судинозвужувального каскаду призводили до зниження внутрішньочерепного тиску (особливо у дітей). Важливу роль в попередженні та корекції стресових уражень під час анестезії виграє антиоксидантна стрес-лімітуюча система, яка попереджує активацію повільно радикального окислювання. Стимуляція роботи антиоксидантної стреслімітуючої системи може відбуватися шляхом зниження метаболізму головного мозку та шляхом мембранопротекції, головним є те, що базовим напрямком є зниження явищ набряку головного мозку та зниження внутрішньочерепного тиску. Ми застосовували для анестезії пропофол, який володіє стрес-лімітуючою активністю, шляхом активації антиоксидантної стрес-лімітуючої системи, пригнічення секреції кортізолу та адренокортикотропного гормону з відповідним пригніченням гострого гормонального та гемодинамічного відгуку (не менш, ніж при стимуляції опіоїдної системи) із ефектом повільного зниження внутрішньочерепного тиску та явищ набряку головного мозку. В якості мембранопротектора ми використовували L-лізіну есцинат, який завдяки вмісту есціну 12775 6 та амінокислоти L-лізіну ефективно знижував явища набряку головного мозку та внутрішньочерепного тиску, покращував мозковий кровообіг, попереджував тромбоутворення, активацію повільно радикального окислювання. Завдяки використовуванню L-лізіну есцината ми відмовились від застосування під час анестезії препаратів для зниження внутрішньочерепного тиску (наприклад, маніту, фуросеміду), що завдяки стабільному середньому артеріальному тиску та мозковому кровообігу наблизило розроблену нами стрес-лімітуючу анестезію до фізіологічного відгуку організму на стресреакцію. Реалізують спосіб таким чином: у дітей з нейрохірургічною патологією (гідроцефалія, новоутворення головного мозку, крововиливи та інші), яким необхідно проводити оперативне втручання з приводу зростаючих явищ набряку головного мозку та внутрішньочерепної гіпертензії за 15-20 хвилин до операції в палаті внутрішньом'язово проводять премедикацію атропін 0,1% - 0,01мг/кг ваги тіла, діпразін 2,5% - 1,5мг/кг ваги тіла, кетамін 5% - 0,10,2мг/кг ваги тіла. Потім, коли дитина заснула, її переводять до операційного залу де здійснюють пункцію та катетеризацію периферичної судини (переважно ліктьової вени). Налагоджують систему інтраопераційного спостереження, що містить в собі моніторинг показників середнього артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, електрокардіоскопії у 3 відведеннях (І, II, III), транскутанної сатурації (SpО2), за допомогою реанімаційнохірургічних моніторів "Utas". Починають внутрішньосудинне крапельне введення розчину L-лізіну есцината 0,15-0,2мг/кг ваги тіла на 50,0-100,0 фізіологічного розчину (0,9% NaCl). Паралельно починають вводну анестезію шляхом внутрішньосудинного введення бутарфанола тартрата (стадола) в дозі 0,15мг/кг ваги тіла. Необхідно, щоб була експозиція не менш, ніж 10 хвилин, що пов'язано з часом розвитку максимального знеболювального ефекту стадола. Проводять преоксигенацію маскою апарата для штучної вентиляції легень (ШВЛ) з FiО2 90%, за необхідністю - допоміжну вентиляцію легень. Потім внутрішньосудинно вводять натрію оксибутірат 20% - 100мг/кг ваги тіла сумісно з пропофолом 3,5-4мг/кг ваги тіла. Міорелаксацію проводять шляхом введення недополярізуючого міорелаксанта векуронія броміда (норкурона) 0,08мг/кг ваги тіла. Через 1-2 хвилини проводять інтубацію трахеї, та починають ШВЛ апаратним методом у режимі нормовентиляції (дихальний об'єм (ДО) = 5-7мл/кг ваги тіла, хвилинний об'єм дихання = ДО частоту дихальних рухів дитини до операції), FiO2 50-70%, що є найбільш фізіологічним підбором параметрів ШВЛ для дітей. Параметри ШВЛ повинні змінюватись за даними клінічного моніторингу. Потім здійснюють пункцію та катетеризацію другої судини до якої приєднують інфузомат для постійного введення препаратів для базової анестезії за методикою цільової кінцевої концентрації. За цією методикою проводять базову анестезію за допомогою введення пропофолу 1-1,5мг/кг/год та кетаміну 12мг/кг/год, бутарфанола тартрат (стадол) вводять у дозі 0,05-0,1мг/кг ваги тіла через кожні 20 хви 7 лин. У другу вену проводять постійну інфузійну терапію в об'ємі та якості залежним від клінічної ситуації. Якщо операція тривала більш, ніж 90 хвилин, то через кожні 80-90 хвилин проводили повторне введення натрію оксибутірата у дозі 50мг/кг ваги тіла. При необхідності повторно вводили міорелаксанта - норкурон у дозі 0,04мг/кг ваги тіла. Постійне тривале введення пропофолу закінчували за 10 хвилин до кінця операції, кетаміну за 20-30 хвилин. Перед операцією проводили контроль внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) за допомогою люмбальної пункції, потім інтраопераційно обов'язково проводили контроль ВЧТ інвазійним методом за допомогою пункції бокових шлуночків головного мозку та вимірюванням ВЧТ у міліметрах ртутного стовбура (мм рт.ст.). За даними ВЧТ розраховували перфузійний тиск мозку (ПТМ) за формулою: ПТМ = середній артеріальний тиск (CAT) ВЧТ, де CAT = артеріальний тиск діастолічний + (артеріальний тиск пульсовий (AT п))/3, де AT п = артеріальний тиск систолічний - AT діастолічний. При цьому ефективність стрес-лімітуючої дії оцінювали за зниженням явищ набряку головного мозку за показниками ПТМ та ВЧТ. Адекватними показниками ВЧТ вважали: для дітей від 0 до 1 року = 5,8-8мм рт.ст., від 2 до 5 років = 5,8-10,9мм рт.ст., від 6 до 12 років = 1315,5мм рт.ст., для дорослих - менш, ніж 25мм рт.ст. Адекватними показниками ПТМ вважали: для новонароджених від 25мм рт.ст., для дітей 2-5 років = 45-65мм рт.ст, від 6 до 12 років = 55-75мм рт.ст, для дорослих - не менш, ніж 70мм рт.ст. Були виявлені особливості в оцінціCAT у новонароджених дітей, у яких нормальний мозковий кровообіг підтримувався при CAT від 40 до 100мм рт.ст., тоді як у дорослих CAT повинен бути у межах 95мм рт.ст. Приклади застосування способу. Приклад 1. Підько Валентин Едуардовіч, 2 місяці, історія хвороби №9298, діагноз: Хронічна субдуральна гематома правої лобної долі. Операція: краніотомія, видалення гематоми, постановка дренажа. У хворого перед операцією відзначався AT 80/60мм рт.ст. (CAT 67мм рт.ст.), застій на очному дні, при люмбальній пункції тиск спинномозкової рідини виявлявся на рівні 20-22мм рт.ст., розрахунковий показник ПТМ 40-45мм рт.ст. Вага тіла 4200г. Хворому був застосований метод стреслімітуючої анестезії за формулою корисної моделі. Премедикацію проводили за 20 хвилин до операції в палаті внутрішньом'язово вводили атропін 0,1%0,04мг, діпразін 2,5% - 6,0мг, кетамін 5% - 0,8мг. Після катетеризації ліктьової вени в операційній почали інфузію L-лізіну есцината 0,6мг на 50,0мл 0,9% NaCl, вводну анестезію проводили бутарфанола тартратом (стадолом) 0,6мг. При цьому у дитини відмічена загальна заспокійливість, стабілізація показників системної гемодинаміки, але невиражена депресія самостійного дихання без зниження показників сатурації крові, що поставило 12775 8 вимогу проведення допоміжної ШВЛ. Через 10 хвилин у 20,0мл шприц набрали оксибутірата натрію 20% - 400мг та пропофолу 16мг, суміш розвели 0,9% NaCl до 20,0мл та вводили внутрішньосудинно повільно. На фоні введення дитина заснула та виникла депресія самостійного подиху, продовжували допоміжну ШВЛ. Потім ввели міорелаксант норкурон у дозі 0,16мг, через 3 хвилини провели інтубацію трахеї та почали штучну вентиляцію легень апаратом ШВЛ "Фаза-9", застосовували режими нормовентиляції ДО 50мл, ХОД 150мл/хв. Базову анестезію проводили постійним введенням у другу ліктьову вену інфузоматом пропофолу 1,5мг/кг/год (18мг на весь час операції) та кетаміну 2мг/кг/год (20мг за весь час операції). Стадол вводили болюсно внутрішньосудинно по 0,2мг через 20 хвилин (1,6мг за весь час операції). Під час анестезії AT відзначався на рівня 80/40мм рт.ст. (53мм рт.ст.), візуально тканина мозка не напружлива, при пункції бокових шлуночків головного мозку ВЧТ на рівні 8-10мм рт.ст., розрахунковий показник ПТМ 40-45мм рт.ст. Перебіг анестезії гладкий, в післяопераційному періоді екстубація через 30 хвилин, через 2 години хворий переведений в палату. Таким чином, у хворого, на фоні хронічної субдуральної гематоми розвився синдром краніоцеребральної диспропорції з хронічним підвищенням внутрішньочерепного тиску та явищами набряку головного мозку (застій на очному дні, високий тиск спинномозкової рідини 20-22мм рт.ст. (ПТМ 40-45мм рт.ст.). На фоні адекватно проведеної стрес-лімітуючої анестезії на фоні стабільних показників системної (CAT 53мм рт.ст.) та мозкової (ПТМ 40-45мм рт.ст.) гемодинаміки відзначився помірний регрес явищ набряку головного мозку. Пробудження та екстубація через 30 хвилин говорять об адекватності та керованості запропонованого способу стрес-лімітуючої анестезії. Приклад 2. Хворий Горелих Кирило Іванович, 2 роки, історія хвороби №8696, діагноз: Новоутворювання задньої черепної ямки. Операція - видалення новоутворювання. Загальний стан перед операцією тяжкий, внаслідок тяжкого ураження стовбура головного мозку пухлинним процесом. Виражені клінічні явища набряку головного мозку (менінгеальні знаки, нудота, блювота, застій на очному дні), AT 110/90мм рт.ст. (CAT 97мм рт.ст.), тиск спинномозкової рідини близько 70мм рт.ст. (ПТМ 27мм рт.ст.). Операція за життєвими показниками. Вага тіла 10кг. Хворому був застосований метод стрес-лімітуючої анестезії за формулою корисної моделі. Премедикацію проводили за 20 хвилин до операції в палаті внутрішньом'язово вводили атропін 0,1% - 0,1мг, діпразін 2,5% - 15мг, кетамін 5% - 1,5мг. Після катетеризації ліктьової вени в операційній почали інфузію L-лізіну есцината 2мг на 50,0мл 0,9% NaCl, вводну анестезію проводили бутарфанола тартратом (стадолом) 1,5мг. При цьому у дитини відмічена загальна заспокійливість, стабілізація показників системної гемодинаміки, виражена депресія самостійного дихання, що поставило вимогу проведення допоміжної ШВЛ. Через 10 хвилин у 20,0мл шприц набрали оксибутірата натрію 20% 9 12775 1000мг та пропофолу 40мг, суміш розвели 0,9% NaCl до 20,0мл та вводили внутрішньосудинно повільно. На фоні введення дитина заснула, продовжували допоміжну ШВЛ. Потім ввели міорелаксант норкурон у дозі 0,4мг, через 3 хвилини провели інтубацію трахеї та почали штучну вентиляцію легень апаратом ШВЛ "Фаза-9", застосовували режими нормовентиляції ДО 100мл, ХОД 2400мл/хв. Базову анестезію проводили постійним введенням у другу ліктьову вену інфузоматом пропофолу 1мг/кг/год (50мг на весь час операції) та кетаміну 1мг/кг/год (50мг за весь час операції). Стадол вводили болюсно внутрішньосудинно по 1,5мг через 20 хвилин (20мг за весь час операції). Після вводної анестезії та переходу на ШВЛ AT на рівні 100/60мм рт.ст. (73мм рт.ст.), при пункції бокових шлуночків через 45 хвилин після початку операції ВЧТ 15-20мм рт.ст. (ПТМ 53-58мм рт.ст.). Тривалість операції 4 години, пухлина видалена у межах видимості, під час видалення практично не визначалось патологічних реакцій, пов'язаних з роботою на дні IV шлуночка. Через 15 хвилин після закінчення операції стало відновлюватися самостійне дихання, тривалість подовженої ШВЛ 3 години, після чого, на фоні стабільних показників системної гемодинаміки AT 100/70мм рт.ст. та відносно адекватного рівня свідомості перехід на самостійне дихання. Таким чином, застосування стрес-лімітуючої анестезії у цього хворого дозволило адекватно відновити мозкову гемодинаміку (ПТМ підвищився з 27 до 58мм рт.ст.), на фоні стабільних показників системної гемодинаміки (CAT 97-73мм рт.ст.). Також адекватна стимуляція ендогенних стреслімітуючих систем дозволило максимально розширити об'єм операції. Якість застосованого методу анестезії характеризує відносно швидке, для цього оперативного втручання, відновлення самостійного дихання та рівня свідомості, що говорить о регресії явищ набряку головного мозку. Приклад 3. Хворий Женчак Дмитро Ярославович, 13 років, історія хвороби №14032, діагноз: новоутворення головного мозку, оклюзіонна внутрішньочерепна гідроцефалія. Операція постановки вентрікуло-перітонеального шунта. Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості за основною хворобою. Виражені явища набряку головного мозку (менінгеальні знаки, нудота, блювота, застій на очному дні), AT 150/110мм рт.ст. (CAT 123мм рт.ст.), тиск спинномозкової рідини близько 40мм рт.ст. (ПТМ 83мм рт.ст.). Паратрофік, вага 78кг. Хворому був застосований метод стрес-лімітуючої анестезії за формулою корисної моделі. Премедикацію проводили за Комп’ютерна верстка А. Крулевський 10 20 хвилин до операції в палаті внутрішньом'язово вводили атропін 0,1% - 0,8мг, діпразін 2,5% - 50мг, кетамін 5% - 16мг. Після катетерізації ліктьової вени в операціонній почали інфузію L-лізину есцината 16мг на 100,0мл 0,9% NaCl, вводну анестезію проводили бутарфанола тартратом (стадолом) 2мг. При цьому у дитини відмічена загальна заспокійливість, поверхневий сон, стабілізація показників системної гемодинаміки, депресії самостійного дихання не виявлено, сатурації крові 97%. Через 10 хвилин у 20,0мл шприц набрали оксибутірата натрію 20% - 1000мг та пропофолу 200мг та вводили внутрішньосудинно повільно, через 2 хвилини повторили введення у тому ж об'ємі. На фоні введення дитина заснула без депресії самостійного подиху, проводили інсуфляцію кисню маскою. Потім ввели міорелаксант норкурон у дозі 4мг, через 5 хвилин провели інтубацію трахеї та почали штучну вентиляцію легень апаратом ШВЛ "Фаза-9", застосовували режими нормовентиляції ДО 400мл, ХОД 7200мл/хв. Базову анестезію проводили постійним введенням у другу ліктьову вену інфузоматом пропофолу 1,0мг/кг/год (100мг на весь час операції) та кетаміну 1мг/кг/год (100мг за весь час операції). Стадол вводили болюсно внутрішньосудинно по 1мг через 20 хвилин (3мг за весь час операції). На фоні застосованого методу стреслімітуючої анестезії інтраопераційно показники системної гемодинаміки стабілізувалися на рівні AT 120/80мм рт.ст. (CAT 93мм рт.ст.), при пункції бокових шлуночків ВЧТ близько 20мм рт.ст. (ПТМ 73мм рт.ст.). Перебіг анестезії гладкий, в післяопераційному періоді екстубація через 30 хвилин, через 1 годину хворий переведений в палату. Таким чином, застосування методу стреслімітуючої анестезії у цього хворого дозволило ефективно знизити явища гіперемії головного мозку (ПТМ з 83 до 73мм рт.ст.) та стабілізувати показники системної гемодинаміки (CAT з 123 до 93мм рт.ст.). Керованість запропонованого методу анестезії та ефективне зниження внутрішньочерепного тиску дозволила відмовитися від післяопераційного переводу хворого у відділення нейрореанімації та за стабільними вітальними показниками та рівнем свідомості перевести хворого в палату. Застосування запропонованого способу стреслімітуючої анестезії дозволяє ефективно знижувати внутрішньочерепний тиск та явища набряку головного мозку у дітей з нейрохірургічною патологією (гідроцефалія, новоутворення головного мозку, крововиливи та інші), яким необхідно проводити оперативне втручання, що допомагає знизити на 5-15% летальність у даної категорії пацієнтів. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601