Спосіб оцінки стану нервової регуляції секреторної функції шлунка

Изобретение относится к медицине, в частности, к способам диагностики в гастроэнтерологии и может быть использовано для выявления нарушений нервной регуляции желудочной секреции. По современным данным многие формы патологии органов пищеварения связаны с нарушением состояния структур, в первую очередь нервных, обеспечивающих регуляцию их функций. Нервная регуляции желудочной секреции обеспечивается центральными и периферическими структурами симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, причем, повышение активности парасимпатических структур стимулир ует желудочную секрецию, а повышение активности симпатических тормозит ее. В норме соотношение активности парасимпатических и симпатических стр уктур устанавливается на уровне, обеспечивающем оптимальное протекание пищеварительного процесса. При патологии такое соотношение изменяется, что приводит к нарушению желудочной секреции в виде гипер- или гипосекреции. Установлено, что одно и то же нарушение секреции может быть обусловлено различными изменениями состояния нервной регуляции, например, гиперсекреция развивается как при увеличении, по сравнению с нормой, активности парасимпатических структур, так и при уменьшении активности симпатических. В связи с этим оценка состояния различных структур нервной регуляции желудочной секреции необходима для постановки диагноза и выбора способа лечения конкретного больного при таких заболеваниях, как гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при изучении патогенеза этих заболеваний, В настоящее время для оценки состояния нервной регуляции желудочной секреции используют различные способы, включающие регистрацию показателей желудочной секреции и введение в организм веществ, изменяющих активность симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [1,2]. Известен инсулиновый тест Холандера [3], заключающийся в сравнении секреторной функции желудка без нагрузки и после введения инсулина, который симулирует кислотопродукцию желудка через блуждающие нервы. Автор разработал критерии, позволяющие судить о полноте и адекватности ваготомии по реактивности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Данный способ рассматривается в качестве аналога. Известен способ определения состоя ния нервной регуляции желудочной секреции, предложенный В.П. Крышнем и А.И. Руденко [4]. Авторы с целью оценки реактивности вегетативной нервной системы предлагают двухкратное изучение желудочной секреции с интервалом в 1 - 3 суток. При первом и повторном исследованиях за фиксированные интервалы времени собирают базальную секрецию, а затем стимулированную. В первом исследовании стимуляцию осуществляют инсулином, при повторном - одновременным введением инсулина с орнидом. При этом предполагается, что блокирование симпатического звена орнидом должно способствовать усилению показателей кислой желудочной секреции, стимулированной инсулином. Предложена следующая трактовка результатов исследования: отсутствие кислой секреции в обоих случаях оценивают как реактивность парасимпатического эвена; при совпадении интенсивности секреторного ответа в первом и втором случае предполагают реактивность симпатических структур; усиление кислой секреции при инсулин-орнидной пробе в сравнении с чисто инсулиновой - признак сохраненной реактивности обоих звеньев вегетативной нервной системы. Этот способ принят в качестве прототипа. Способ имеет определенные недостатки, заключающиеся в том, что исследование проводится дважды, растягивается до 3 суток, что достаточно тягостно для пациента. Кроме того, исследования, выполненные в разные дни, в различных усло виях и при изменяющемся состоянии обследуемого, не обеспечивают достаточной точности результатов. В основу изобретения поставлена задача разработать такой способ выявления нарушений нервной регуляции секреторной функции желудка, который позволил бы более точно и в более короткий срок выявить сдвиги в равновесии симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Поставленная задача осуществляется путем забора желудочного сока фракционным методом за разные промежутки времени натощак, после внутривенного введения инсулина на 30 минуте и подкожного введения орнида на 75 минуте от исследования, определения в полученных порциях объема, pH желудочного сока и темпа секреции водородных ионов (ТСН+) и по их изменениям в период с 30 до 45 минуты, с 45 до 120 минуты и с 120 до 150 минуты судят о состоянии симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа позволил установить, что заявляемый способ имеет ряд общих признаков с прототипом: фракционное исследование желудочной секреции, использование в качестве средств воздействия на вегетативн ую нервную систему инсулина и орнида. Заявляемый способ имеет ряд отличительных признаков: 1) исследование желудочной секреции производится однократно; 2) стимуляторы желудочной секреции (инсулин и орнид) вводят в ходе одного исследования: инсулин - внутривенно на 30 минуте, орнид подкожно на 75 минуте от начала исследования; 3) реактивность парасимпатической нервной системы оценивают по показателям желудочной секреции, полученным в период с 45 по 120 минуту; 4) реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы определяют по показателям секреции в периоды с 30 до 45 минуты и с 120 до 150 минуты; таким образом, заявляемый способ существенно отличается от прототипа, а сочетание известных и отличительных признаков в заявляемом способе позволяет получить технический эффект сократить время исследования, более точно определить состояние вегетативной нервной системы и ее влияние на секрецию желудка, следовательно, решить поставленную задачу. Отсутствие отличительных признаков в известной технике позволяет сделать вывод о том, что заявляемый способ обладает новизной. Заявляемый способ не вытекает из известной техники, следовательно, отвечает требованию патентоспособности "изобретательский уровень". Способ осуществляется следующим образом. Исследуемому в положении сидя известными приемами в желудок вводят зонд, через который аспирируют все желудочное содержимое. Затем фракционного производят забор желудочного сока в течение 30 минут, собирая его отдельно за каждый 15 - минутный период (базальная секреция). На 30 минуте от начала исследования внутривенно вводят инсулин из расчета 0,25ЕД на 1кг массы тела и продолжают производить забор выделяющегося желудочного сока отдельно за каждые 15 минут. Показатели кислотности желудочного сока с 30 по 120 минуте условно названы инсулиновой секрецией. На 75 минуте от начала исследования подкожно вводят орнид в количестве 5мг/кг массы тела. Две порции желудочного сока, полученные за период с 120 по 150 минуты с момента начала исследования, условно названы орнидной секрецией. В полученных 10 порциях желудочного сока за 15 минутные периоды определяют количество желудочного сока в мл, его pH, ТСН+. По изменениям этих показателей в ответ на введение инсулина и орнида и соотношению величин базальной, инсулиновой и орнидной секреции судят о состоянии нервных регуляторних механизмов, т.е. о реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Последовательность действий, их продолжительность, время и дозы введения инсулина и орнида, а также оценка результатов исследования основаны на данных, полученных авторами при экспериментальных исследованиях на 12 собаках [5]. Результаты эти х исследований представлены в табл.1 и фиг.1. Установлено, что введение инсулина внутривенно оказывает кратковременное повышение активности симпатоадреналовой системы и сопровождается увеличением концентрации в периферической крови ее нейромедиаторов - адреналина и норадреналина, торможением желудочной секреции на 30 - 45 минутах от начала исследования. Следовательно, желудочная секреция в эти сроки характеризует тонус симпатических нервов. Введение орнида на 75 минуте совпадает с пиком парасимпатической активности, проявляющимся максимальным уровнем ацетилхолина и максимальной интенсивностью секреторного ответа, после чего кислотопредукция желудка начинает снижаться. По окончании латентного периода действия орнида, составляющего 45 минут, т.е. с 120 минуты от начала исследования появляется второй пик кислотности желудочного сока в результате устранения орнидом тормозных влияний адренэргических стр уктур. Уровень ацетилхолина, адреналина и норадреналина при этом на 135 минуте снижался в сравнении с 75 минутой исследования. Результаты исследования желудочной секреции, представленные графически, позволяют наглядно и точно охарактеризовать состояние механизмов регуляции желудочной секреции вегетативной нервной системой. С учетом представленных данных принята следующая оценка результатов исследования желудочного сока: снижение кислотности желудочного сока к 45 минуте и повышение ее двумя пиками к 75 и 135 минуте оценивают как сохраненную реактивность нервной регуляции; отсутствие усиления кислотообразования на 45 - 120 минутах исследования оценивают как отсутствие возбуждающих парасимпатических влияний; сохранение или повышение кислотности к 45 минуте и отсутствие второго пика на 135 минуте оценивают как снижение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы; сохранение секреции на уровне базальной на протяжении всего исследования - показатель ареактивности обоих отделов вегетативной нервной системы. Порядок выполнения способа в эксперименте поясняется примером 1. Собака-самец Граф массой тела 20кг. Состояние после наложения фистулы желудка по Басову. Утром натощак животное фиксировано в станке. Открыта пробка желудочной фистулы. Из полости желудка выделилось 18мл желудочного сока с pH 6,6. Взят исходный анализ крови на адреналин, норадреналин, ацетилхолин. Собраны две 15-минутные пробы желудочного сока. На 30 минуте от начала исследования внутривенно введено 6,0ЕД инсулина (0,25ЕД/кг массы тела). Через 15 минут вновь взят анализ крови для оценки уровня нейромедиаторов. Продолжен фракционный сбор желудочного сока порциями по 15 минут. На 75 минуте снова определены нейромедиаторы крови, затем подкожно введено 100мг орнида (5мг/кг массы тела). Собрано еще 5 порций желудочного сока (75 - 150 минуты), на 135 минуте вновь определен уровень нейромедиаторов вегетативной нервной системы. Все результаты занесены в табл.2 и отражены графически на фиг.2. Согласно полученным данным концентрация нейромедиаторов симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) возрастала на 45 и 135 минутах, на 75 минуте она не отличалась от исходной. Концентрация ацетилхолина максимально возрастала к 75 минуте исследования, что отражало повышенный тонус блуждающего нерва. Росту концентрации симпатических нейромедиаторов соответствовало отсутствие кислой секреции на 30 - 45 минутах исследования. На фоне увеличения уровня ацетилхолина объем кислого желудочного сока и ТСН+ резко возросли к 75 минуте, затем на фоне снижения его концентрации в крови отмечено их снижение. К 135 минуте в период расчетного максимального блокирующего действия орнида отмечен второй пик на нисходящей части кривой. Таким образом, у изучаемого животного сохранена реактивность как симпатических структур, так и парасимпатических. Отмечено полное соответствие между динамикой уровня нейромедиаторов вегетативной нервной системы и показателями кислой желудочной секреции. Пример 2. Больной М. 54 лет, история болезни №250, масса тела 70кг, поступил в клинику Украинского НИИ гастроэнтерологии 26.01.96, в прошлом перенес селективную проксимальную ваготомию по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК). В момент обследования у него эндоскопически обнаружена рецидивная язва луковицы ДПК. Произведено изучение желудочной секреции с применением предлагаемого инсулин-орнидного теста для выявления факторов ульцерогенеза. Утром натощак в положении сидя больному введен зонд в желудок. Аспирировано 40мл желудочного сока. В течение 30мин произведен забор желудочного сока в две 15-минутные порции (базальная секреция). На 30 минуте внутривенно введено 17ЕД инсулина. Продолжен забор желудочного сока в течение 2 часов, собирая его в отдельную посуду каждые 15 минут. На 75 минуте подкожно введено 350мг орнида. Через 150 минут от начала исследования зонд выведен из желудка. Полученные порции желудочного сока исследованы. Определен в каждой порции объем желудочного сока, pH и ТСН+. Результаты исследования представлены в табл.3 и на фиг.3. Установлено, что в ответ на введение инсулина появилась кислая желудочная секреция, достигшая максимальной интенсивности на 60 - 75 минутах. К 45 минуте в сравнении с 30 минутой кислотопредукция несколько усилилась, а к 135 минуте уменьшилась в сравнении с предыдущей порцией, т.е. второй пик кислотопродукции отсутствовал. Следовательно, имеется ареактивность симпатических структур при сохраненном тонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Таким образом, причина рецидива язвы заключается в неполной ваготомии, сочетающейся с нарушением тормозящего секрецию действия симпатоадреналовой системы. ПримерЗ. Больной К., 56 лет, история болезни ISfe 561, масса тела 72 кг, поступил в клинику Украинского НИИ гастроэнтерологии 04.03.1994 г., в прошлом перенес стволовую ваготомию с дренирующей желудок операцией. Произведено изучение желудочной секреции с применением инсулин-орнидного теста по методике, приведенной в примеое 2 с той разницей, что инсулина введено 18 ЕД, а орнида - 360 мг. Переносимость нагрузки удовлетворительная, отрицательных побочных эффектов не отмечено. Результаты исследования внесены в табл. 4, по которой построен график динамики кислотопродукции желудком (рис.4). Установлено, что имело место снижение продукции водородных ионов, введение инсулина и орнида не оказало существенного влияния на показатели секреции: инсулино-вая и орнидная секреция практически не отличались от базальной. Следовательно, у больного оперативным путем адекватно устранена парасимпатическая иннервация, имеется также ареактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Заявляемый способ использован в условиях эксперимента и клиники, его применение позволило уточнить механизмы нарушения желудочной секреции у экспериментальных животных и больных с патологией гастродуоденальной зоны, что позволило применить патогенетически обоснованные подходы в их лечении. Таким образом, заявляемый способ позволяет оценить состояние регуляции желудочной секреции вегетативной нервной системой во время одного исследования. Это сокращает время обследования больного. Вместе с тем, одномоментное исследование позволяет исключить влияние различных факторов на вегетативн ую нервную систему, которые могут быть при раздельном выполнении исследования с интервалом в несколько дней, как предусмотрено прототипом. Это повышает точность исследования и позволяет произвести выбор более рационального способа и средств для профилактики и лечения нарушений секреторной функции желудка, являющихся в ряде случаев причиной заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.