Спосіб лікування хворих на деструктивний туберкульоз легенів

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. Достижения современной химиотерапии (XT) позволили добиться из лечения большинства (70 85%) больных с впервые выявленным туберкулезом легких (Ломако М.Н., Альхимович З.А. Туберкулез легких у жителей сельской местности // Пробл. туб. - 1984. - №8. - С.3 - 5; Пилипчук Н.С.. Борисенко Г.А. Туберкулез у жителей сельской местности // Пробл. туб. - 1984. №8. - С.6 - 7; Поспелов В.В., Пашков Ю.Н. Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при применении различных комбинаций химиопрепаратов // Пробл. туб. - 1982. - №3. - С.38 - 40). Однако, до настоящего времени остается мало эффективным лечение впервые выявленных больных с распространенными и осложненными формами заболевания, сопровождающимися деструктивными изменениями и бактериовыделением. Лечение особенно затруднено в случаях, вызванных микобактериями туберкулеза (МВТ) устойчивыми к применяемым химиотерапевтическим средствам. Данные о том, что излучение гелий-неонового лазера оказывает ингибирующее влияние на МВТ (Влияние низкоэнергетических лазеров ЛТИ-407 и ЛТИ-101 на микобактерии туберкулеза и неспецифическую микрофлору / Калюк А.Н., Зарубаев А.И., П утилина Л.П. и др. // Использование лазеров во фтизиопульмонологии: Сб. научных тр удов Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР. - М., 1991. - С.89 - 93; Шестерина М.В., Малиев Б.М., Калюк А.И. Влияние низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера на микобактерии туберкулеза // Пробл. туб. - 1987. №11. - С.56 - 59) и стимулирующее действие на иммунологические процессы у больных туберкулезом (Влияние инфракрасного лазерного излучения на иммунологическую реактивность больных инфильтративным туберкулезом легких // Туяков М.И., Будчанов Ю.И., Жангиреев А.А. и др. // Пробл. туб. - 1993. - №2. - С.44 - 46; Лазеротерапия в эксперименте и клинике фтизиатрии / Садовый И.С., Казаков И.В. Бадалов Р.К. и др. // Экспериментальные и клинические исследования во фтизиатрии: Сб. научных трудов молодых ученых Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР. - М., 1986. - Т.СУ. - С.62 - 66) позволило рекомендовать применение лазеротерапии у больных туберкулезом, однако до настоящего времени не разработано достаточно эффективных методик приемлемых для практического применения. Что касается комплексного лечения больных туберкулезом легких (химиотерапия в сочетании с использованием низкоэнергетического лазерного излучения) то в доступной нам литературе имеются лишь единичные краткие сообщения о применении лазероакупунктуры, накожного облучения и внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) с положительным эффектом у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких (Васильков Г.Л. Применение лазерного облучения низкой интенсивности при лечении деструктивного туберкулеза легких // Всесоюзный съезд фтизиатров, 10 - й: Тез. докл. -К., 1986. - С.237 238; Герасимова Т.Г., Сироштан Г.Н. Некоторые предварительные результаты лазеротерапии в комплексном лечении больных туберкулезом легких // Применение лазеров в медицине и биологии: Тезисы докладов V республиканской научно-практической конференции, Ялта, 2 - 8 октября 1995г. - Харьков, 1995. - С.151 - 152; Кучер В.А., Березовский Б.А. Внутривенная лазерная терапия в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких // З'їзд фтизіатрів та пульмонологів України, 1 - й: Тези доповідей. - Вінниця, 1993. - С.167), а также сведения о разработке эндобронхиальных методик и БЛОК в эксперименте на больных туберкулезом животных (Лечение неспецифических эндобронхитов низкоинтенсивным лазерным излучением / Малиев Б.М., Шестерина М.В., Соловьева И.П. и др. // Проб. туб. - 1989. - №4. С.50 - 53; Топольницкий В.Г., Бугаенко С.Е., Круглова Е.Г. Возможности внутривенного использования гелий-неонового лазера во фтизиатрии // Использование лазеров во фтизиопульмонологии: Сб. научных трудов Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР. - М., 1991. - С.31 - 36). Применяющиеся в настоящее время методы лазеротерапии больных туберкулезом основаны преимущественно на наружном облучении биологически активных точек или рефлексогенных зон. Из них наиболее приемлемыми для практического применения являются методы разработанные в центральном НИИ туберкулеза РАМН и в Киевском НИИ туберкулеза, пульмонологии и грудной хирургии им. акад. Ф.Г. Яновского МЗ Украины. Так, например, согласно методическим рекомендациям ЦНИИТ РАМН (Применение полупроводниковых лазеров в комплексном лечении больных туберкулезом легких / Добкин В.Г., Багиров М.А., Куйлиев Э.М. и др. // Метод. рекомендации центрального НИИ туберкулеза РАМН. - М., 1992) показаниями для назначения лазеротерапии больным туберкулезом легких является замедленная регрессия специфического процесса через 1,5 - 2 месяца от начала лечения противотуберкулезными препаратами. В случаях неэффективной химиотерапии, при необходимости хирургического лечения, лазеротерапия включается в комплекс предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде при наличии таких осложнений, как: обострения хронического бронхита, воспалительные инфильтрации в области механического шва, послеоперационная пневмония, нагноение послеоперационной раны. Курс лазеротерапии у больных туберкулезом легких состоит из 12 - 15 ежедневных процедур. В случае необходимости количество процедур увеличивают до 20 или проводят через 2 недели повторный курс, третий курс через 2-3 месяца по окончании второго. Лазерное воздействие оказывают накожно над очагом поражения в легких, на рефлексогенные зоны регуляции функции дыхания (сегменты и и на классические точки акупунктуры. Чрезкожное лазерное облучение осуществляют полупроводниковыми лазерными аппаратами "Узор" или "Колокольчик" с трех полей в рентгенологической проекции патологического процесса в легком при частоте следования импульсов 64 - 80Гц, экспозиции 3 - 4 минуты на каждое поле. Воздействие на точки акупунктуры проводят возбуждающим (мощность 0,4 - 0,5мВт, частота 2 - 4Гц, экспозиция 15 - 20сек) или тормозным (1мВт, 64Гц, 50 - 60сек) методами. В соответствии с методикой, разработанной в Киевском НИИ фтизиатрии и пульмонологии (Садовый И.С. Применение хроматического красного света в комплексной терапии больных туберкулезом легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1986) лазеротерапию впервые выявленных больных туберкулезом легких начинают на 3 - 4 месяце химиотерапии. Применяют гелий-неоновый лазер отечественного производства ЛГ-75 и ЛГИ 105. Лазерное воздействие оказывают накожным методом на зоны шейно-воротниковой области, передней и задней поверхности грудной клетки, а также на классические точки акупунктуры. Курс лечения составляет 15 - 17 сеансов. Плотность мощности 0,3мВт/см 2. Доза облучения за один сеанс 3мВт/см 2, который длится не более 10 - 11мин. Эффективность оценивают на основании результатов клинического, рентгенологического и лабораторноинструментального обследования больных по общепринятой методике. Данный способ лечения больных деструктивным туберкулезом легких является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран нами в качестве прототипа. Недостатки указанных методов лазеротерапии состоят в следующем: 1) Назначение лазеротерапии осуществляют спустя 1,5 - 2 либо даже 3 - 4 месяца от начала XT и только больным с замедленной регрессией специфического воспалительного процесса в легком; в то время как данные литературы свидетельствуют не только об иммунорегулирующем и стимулирующем репарацию воздействии лазерного облучения, но и выраженном его дотоксикационном противовоспалительном эффекте, регулирующем влияния на процессы микроциркуляции, сосудистой и тканевой проницаемости и метаболизм тканей, что является теоретической предпосылкой для назначения лазеротерапии на ранних этапах развития туберкулезного воспаления, в период превалирования экссудативного типа тканевых реакций в легких, т.е. с первых дней от начала заболевания. 2) Считается, что выраженная туберкулезная интоксикация является противопоказанием, однако существуют данные о детоксикационном действии лазерного облучения. 3) Наружное лазерное облучение областей проекции воспалительных изменений в легких, рефлексогенных зон и БАТ сопровождается мощными потерями лазерного излучения до 80%) за счет его отражения на границе ткань-воздух, рассеивания и поглощения кожей, подкожножировой клетчаткой, мышечной и костной тканями, другими морфологическими структурными элементами организма и др., что значительно снижает эффективность лазеротерапии. Поэтому возникает потребность либо в использовании методик лазеротерапии, которые не сопровождаются столь огромными потерями лазерного излучения (например БЛОК), либо применение специальных устройств, повышающих проникающую способность лазерных лучей. 4) Согласно методике ЦНИИТ РАМН (Применение полупроводниковых лазеров в комплексном лечении больных туберкулезом легких / Добкин В.Г., Багиров М.А., Куйлиев Э.М. и др. // Метод. рекомендации центрального НИИ туберкулеза РАМН. - М., 1992) для лечения используются типы лазерных аппаратов выпускаемые за пределами Украины и более дорогостоящие по сравнению с отечественными гелий-неоновыми лазерными установками. В основу изобретения положена задача повышения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких путем достижения быстрого детоксикационного эффекта, нормализации микроциркуляции и усиления противовоспалительного воздействия на очаги специфического воспаления в легочной ткани, а также иммунокорригирующего влияния на организм больного в целом. Задача, положенная в основу изобретения решается тем, что в известном способе лечения больных деструктивным туберкулезом легких, включающем химиотерапию и наружное лазерное облучение областей проекций воспалительных изменений в легких и рефлексогенных зон согласно изобретения, дополнительно производят чрезкожное лазерное облучение венозной крови. Причем лазеротерапию назначают при удовлетворительной переносимости химиопрепаратов через 5 - 7 дней от начала химиотерапии в следующей последовательности: вначале чрезкожное лазерное облучение венозной крови (ЧЛОВК), затем наружное лазерное облучение (НЛО) над очагами поражения в легких. Через месяц проводят повторный курс НЛО. Контроль за эффективностью химиолазеротерапии осуществляют при помощи рентгеномографического исследования органов грудной клетки. Разработка способа лечения проводилась с использованием отечественной физиотерапевтической низкоэнергетической лазерной установки АФЛ-1 с длиной волны излучения 0,6328 мкм и мощностью за больными (более 200 наблюдений) в процессе разработки способа лечения позволили определить оптимальные локализации лазерного воздействия на организм. Установлено, что наиболее эффективным является сочетание накожного лазерного облучения (НЛО) над зонами поражения в легких и БЛОК в срединой локтевой вене. Такое сочетанное воздействие базируется на принципе синергизма, т.е. однонаправленное влияние ведет к потенцированию положительного лечебного эффекта и удлинению периода его терапевтического действия. Для повышения проникающей способности лазерного излучения была применена специальная насадка из постоянного магнита, который согласно данным литературы (Применение лазеров в хирургии и медицине / Под ред. О.К. Скобелкина. Тез. Междунар. симпоз. по лазерной хирургии и мед. - М., 1988. - Ч.1. - 602с.) увеличивает глубину проникновения лазерного пучка в ткани. Благодаря этому удалось практически без потери мощности лазерного излучения заменить БЛОК на чрезкожное лазерное облучение венозной крови (ЧЛОВК). Это подтверждают следующие математические расчеты. Согласно данным литературы (Расчеты дозы облучения венозной крови при чрезкожной терапии гелий-неоновым лазером = 632,8нм // Лазеры в народном хозяйстве. - М., 1991. - С.63 69) плотность мощности лазерного излучения в центре вены при накожном облучении достигает 4,2мВт/см 2 (с учетом потерь в коже, подкожножировой клетчатке и стенках сосуда при помощи лазерного пучка на выходе световода Этой дозы достаточно для достижения положительного эффекта. Рассчитывают коэффициент пропускания тканей по формуле где - плотность потока мощности на выходе световода, мВт/см 2; - плотность потока мощности в центре вены (см. выше) Подставляем значения формулу 1 и получаем и в Таким образом, при чрезкожном облучении венозной крови до центра вены доходили 21% мощности лазерного излучения, регистрируемого на выходе световода. Поскольку в аппарате АФЛ-1 мощность лазерного излучения на выходе световода составляет 25мВт, то в центре вены она равна Данные литературы (Применение лазеров в хирургии и медицине / Под ред. О.К. Скобелкина. Тез. Междун. симпоз. по лазерной хирургии и мед. - М., 1988. - Ч.1. - 602с.) свидетельствуют, что применение насадки из постоянного магнита увеличивает глубин у проникновения лазерного пучка в ткани и повышает мощность излучения в центре кровеносных сосудов в 1,5 - 2 раза. Таким образом, при проведении ЧЛОВК с использованием магнитной насадки на аппарате АФЛ-1 она будет равняться 7,9 - 10,5мВт, что приближается к мощности при БЛОК. Логично предположить, что удлинение экспозиции при проведении ЧЛОВК до оптимальной продолжительности позволит добиться терапевтического эффекта от ЧЛОВК сравнимого с БЛОК. Опытным путем была подобрана оптимальная экспозиция составившая от 30 до 45мин. Количество сеансов ЧЛОВК для достижения терапевтического эффекта составило 8 - 10. При накожном лазерном облучении зон над очагами поражения в легких исходили из сведений литературы о противовоспалительном эффекте лазерного излучения при плотности потока мощности равном 100 200мВт/см 2 и использовали воздействие нерасфокусированным лучом. Учитывая, что мощность на выходе аппарата АФЛ-1 составляет 25мВт, а радиус луча 2мм, ППМ равнялось 198мВт/см 2. НЛО осуществлялось с трех полей в рентгенологической проекции патологического процесса в легких. Для о хвата лазерным воздействием по всей поверхности поля проводилось медленное передвижение круговым движением световода и светонасадки вместе с магнитом. Таким образом проводилось сканирование всей поверхности в зоне над очагом поражения в легких, а экспозиция облучения зависела, соответственно, от распространенности воспалительного процесса в легочной паренхиме и составляла от 4 до 5 минут на 1 поле. Поскольку воздействие проводилось последовательно на 3 4 поля над зонами поражения, то суммарное время воздействия составляло от 12 до 20 минут за 1 сеанс. Число сеансов на курс лечения составляло от 10 до 12. Такое последовательное применение методов ЧЛОВК и НЛО над зонами поражения в легких способствует ускорению рассасывания инфильтративных воспалительных изменений в легочной ткани. В последующем через 1 - 2 месяца целесообразно повторить сеансы НЛО над зонами поражения в легких с целью закрепления полученных результатов и стимуляции процессов репарации для достижения закрытия полостей распада. В большинстве случаев для достижения закрытия полости распада достаточно 1 такого повторного курса лазеротерапии с ППМ равной 150 - 200мВт/см 2, экспозицией при облучении одного поля 5мин., т.к. биоритм интегрального внутриклеточного контура составляет 5мин. Суммарное воздействие за 1 повторный сеанс до 20мин. Количество сеансов на курс 20. При неполном эффекте или его отсутствии возможно проведение по той же методике третьего курса лазеротерапии спустя 2 - 3 месяца после второго. Таким образом, способ химиолазеротерапии больных деструктивным туберкулезом легких осуществляют следующим образом. После обследования впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в объеме включающем обязательный диагностический минимум (ОДМ) им назначают режим химиотерапии в соответствии с приказом №192 МЗ Украины от 26.08.1993г. При удовлетворительной переносимости химиопрепаратов через 5 - 7 дней от начала химиотерапии, присоединяют последовательно ЧЛОВК и НЛО зон над очагами поражения в легких с учетом циркадианного ритма в утренние часы (до 12час.), когда в организме преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и наиболее интенсивны метаболические процессы. Чрезкожное лазерное облучение венозной крови (ЧЛОВК) осуществляют следующим способом: используется физиотерапевтическая низкоэнергетическая гелий-неоновая установка АФЛ-1 с длиной волны излучения 0,6328мкм и мощностью излучения 25мВт на выходе из световода, а также насадка из постоянного магнита в виде кольца с внутренним диаметром 20мм, индукция кольцевого магнита 20 МТА. - Световод с насадкой из постоянного магнита устанавливают в области локтевого сгиба, над поверхностью срединной вены локтя, на кожу перпендикулярно падающему лазерному лучу. - Длительность сеанса ЧЛОВК 30 минут. - Общее количество сеансов от 8 - 10 в зависимости от выраженности инфильтративновоспалительных изменений в легких и переносимости процедуры. После окончания курса ЧЛОВК тем же аппаратом и с магнитной насадкой проводят НЛО зон над очагами поражения в легких: - применяется сканирующая методика, т.е. световод с насадкой из магнита слегка прижимается к коже и круговыми, продольными и поперечными движениями медленно передвигается по коже над поверхностью очага поражения в легких сфокусированным лучом; - НЛО осуществляется с 3 - 4 полей в рентгенологической проекции патологического процесса в легком; - длительность облучения одного поля 5 минут. Суммарная длительность НЛО не более 20 минут; - число сеансов НЛО зон над очагами поражения в легких 10 - 12 в зависимости от выраженности инфильтративно-воспалительных изменений в легких. Через 1 месяц проводят повторный курс НЛО над зонами поражения в легких с целью закрепления полученных результатов, стимуляции репаративных процессов и ускорения закрытия полостей распада: - используется та же аппаратура (АФЛ-1 с длиной волны 0,6328мкм и с мощностью излучения 25мВт, насадка из постоянного магнита); - облучаются 3 - 4 поля, время облучения одного поля 4 - 5 минут, суммарное воздействие за 1 сеанс 15 - 20 минут; - количество сеансов на 2 - й курс 14, учитывая длительность инфрадианных ритмов, что обуславливает длительность курса лазерной терапии 7 - 14 дней. Через 2,5 - 3 месяца от начала химиолазеротерапии проводят контрольное рентгентомографическое исследование органов грудной клетки. При наличии сохраняющейся полости проводится третий курс НЛО зон поражения в легких по описанной в пункте 5 методике. Сочетанная химиолазеротерапия позволяет добиться прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтративно-воспалительных изменений и закрытия полостей распада в легких через 3 месяца у 60% и спустя 6 месяцев у 90,5% впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. Пример 1. Больной П., 58 лет (ист. бол. №532) поступил на лечение 28.05.93г. с жалобами на кашель с умеренным количеством спизистогнойной мокроты, одышку, боли при глотании, слабость, потерю аппетита. Вышеперечисленные жалобы появились за 2 недели до поступления на фоне повышения температуры до 40°. Госпитализирован в терапевтическое отделение с подозрением на пневмонию. Лечение антибиотиками широкого спектра эффекта не дало. Консультирован фтизиатром, рекомендовавшем исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МВТ). Результат исследования мокроты на МВТ методом сколии положительный. Больной переведен в тубдиспансер. При поступлении состояние тяжелое, резко выражены явления интоксикации и катаральные явления в легких. Рентгенологически (рентгенограмма №3244 от 28.05.93г.) в легких эмфизема, пневмосклероз, с обеих сторон плевральные наслоения, справа в в/доле интенсивные очаговые тени, слева распространенная неоднородная воспалительная инфильтрация с распадом 2 ´ 1,5см, вокруг разноочерченные очаги. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких, фаза распада, МВТ (+), эмфизема, пневмосклероз, ДН П ст. Больному назначена химиотерапия рифампицин 0,45, изониазид 0,6, стрептомицин 0,5 в/м с последующим повышением дозы до 1,0 в сутки, пиразинамид 1,5. Спустя 7 дней назначено ЧЛОВК №10, затем НЛО №10. На фоне проводимой химиолазеротерапии температура к 10 дню снизилась до субфебрильных цифр и нормализовалась к концу 3 недели. Явления интоксикации в основном исчезли в течение первого месяца, значительно уменьшились кашель и количество выделяемой мокроты, перестали определяться катаральные изменения в легких при аускультации. Спустя 1 месяц больному проведен повторный курс НЛО №14. При контрольном обследовании через 3 месяца у больного отмечено прекращение бактериовыделения, но на рентгенограмме в верхней доле слева на месте инфильтрации обнаружена фокусная тень диаметром 1,5см с мелким эксцентрическим просветлением, что потребовало проведения третьего курса НЛО №14 на фоне продолжавшейся химиотерапии. Контрольное рентгенобследование через 5 месяцев от начала лечения подтвердило рассасывание фокусной тени и отсутствие полости распада. Пример 2. Больная Б., 26 лет (ист. бол. №438) учительница сельской школы, поступила на лечение 11.05.1994г. с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, боли при кашле в подключичной области справа, субферильную температуру, общую слабость, головную боль. Заболела за две недели до поступления, когда у нее на фоне субфебрильной температуры появились боли в горле и сухой кашель, лечилась домашними средствами без эффекта и спустя неделю она обратилась к врачу. При флюорографическом исследовании 3.05.94г. у больной справа в верхней доле, от I до IV ребра, обнаружены множественные очаги разной плотности и размеров, разноочерченные, на уровне II ребра полость размерами 2 ´ 1см. В левом легком на уровне III - IV ребер малоинтенсивные бронхогенные отсевы. Госпитализирована в тубдиспансер с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ+, ЛСН IIст., ДН IIст. При поступлении состояние средней тяжести выражена интоксикация, катаральные явления в легких. Больной назначена химиотерапия рифампицином 0,45, изониазидом 0,6, стрептомицином 0,5, внутримышечно с последующим повышением дозы до 0,75. Спустя 10 дней больной назначена лазеротерапия по описанной выше методике. На фоне проводимой химиолазеротерапии у больной нормализовалась температура, исчез кашель, перестали определяться катаральные изменения в легких. Бактериовыделение прекратилось спустя 2мес. На рентгенограмме через 2,5мес. отмечалось значительное рассасывание инфильтрации, однако полость распада сохранялась. Она освободилась от содержимого, стенки ее тонкие эластичные. Проведен третий курс НЛО длительностью 14 дней. При контрольном рентгенобследовании после проведенной химиолазеротерапии полость перестала определяться. Сравнивая предлагаемый способ с прототипом, следует указать такие его преимущества: 1) Применяется отечественная низкоэнергетическая лазерная установка АФЛ-1. 2) Назначение лазеротерапии осуществляется с первых дней лечения больных противотуберкулезными препаратами, что позволяет добиться быстрого исчезновения интоксикации и более выраженного противовоспалительного влияния на спецификеский воспалительный процесс в легких, что подтверждается рентгенологическими данными. Повторные курсы лазеротерапии оказывают стимулирующее воздействие на иммунологические процессы, метаболизм тканей и репаративные процессы в них благодаря чему достигается 100% прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада у 90,5% больных с деструктивными процессами в легких. 3) Повышение эффективности лазеротерапии достигается благодаря одновременному последовательному использованию у больных ЧЛОВК и НЛО. При этом коэффициент полезного действия лазерного излучения возрастает благодаря применению насадки из постоянного магнита в виде кольца. 4) Применение магнитных насадок позволяет заменить ВЛОК на ЧЛОВК без существенной потери мощности лазерного излучения. Благодаря этому значительно упрощается сама процедура лазеротерапии, так как исключается многократное внутривенное введение световода, отпадает необходимость в их стерилизации, устраняется возможность развития различных осложнений характерных для ВЛОК. Кроме того больные психологически значительно легче переносят сеансы ЧЛОВК по сравнению с ВЛОК.