Спосіб хірургічного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки та пристрої для його виконання

Изобретение относится к области медицины, конкретнее к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении асептического некроза головки бедренной кости на ранних стадиях заболевания. Асептический наркоз головки бедренной кости у взрослых относится к тяжелым поражениям тазобедренного сустава. Особую актуальность проблема приобретает вследствие того, что среди заболевших лица трудоспособного возраста составляют 75-100%, а 30-50% больных наблюдается двухсторонняя локализация процесса. В результате заболевания часть головки бедра подвергается ишемическому некрозу, а последующие восстановительные процессы на границах очага приводят к коллапсу (импрессионному перелому) и деформации головки с развитием вторичного артроза. Консервативное лечение не приносит успеха у 90% пациентов. В настоящее время наиболее эффективным признано хирургическое лечение. Известны способы хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости, направленные на удаление некротических масс из очага и костную пластику образующейся полости [1, 2]. Хирурги, выполняющие это вмешательство, отмечают наличие положительных результатов на ранних стадиях заболевания (до развития деформации головки бедренной кости), хотя нередко в послеоперационном периоде развивается деформация головки бедра. Кроме того, эти операции выполняются внутрисуставно, что способствует прогрессированию коксартроза. Известны способы хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости, предусматривающие стимуляцию реваскуляризации пораженной части головки бедра и выведение ев из-под нагрузки в суставе, и заключающиеся в выполнении корригирующих межвертельных остеотомии бедренной кости [3,4]. Использование этих способов позволяет получить положительные результаты у 80-85% больных. Однако выполнение этих хирургических вмешательств на ранних стадиях заболевания нецелесообразно из-за большой травматичности. Кроме того, эти вмешательства, как и другие реконструктивные операции, позволяют замедлить развитие вторичного артроза на 10-15 лет, но не ведут к полной ликвидации патологии. А в силу того, что асептическим некрозом страдают преимущественно лица в возрасте до 40 лет, у многих оперированных возникает необходимость последующего эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако после межвертельных остеотомии установке стандартных эндопротезов крайне затруднительна, что требует изготовления индивидуальных конструкций и крайне осложняет операцию. Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, заключающийся в выполнении с помощью сверла диаметром 11мм канала со стороны большого вертела через шейку к очагу некроза в головке бедра и помещении в этот канал аутотрансплантата из большеберцовой кости [5]. Способ позволяет укрепить свод головки бедренной кости и замедлить развитие ее деформации. Однако при этом недостаточно полно удаляются некротические массы из очага, что затрудняет его реваскуляризацию и способствует развитию деформации головки бедра. Кроме того, взятие трансплантата из большеберцовой кости того же больного делает операцию травматичной. Известен способ хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости, заключающийся в выполнении со стороны большого вертела в шейке и головке бедра трех сверлений полой фрезой малого диаметра, взятии этих трех аутотрансплантатов, удалении некротизированной части аутотрансплантатов и помещении их на свое место [6]. : Указанный способ малотравматичен, не требует дополнительного взятия костных аутотрансплантатов и позволяет ускорить перестройку очага некроза в головке бедренной кости. Этот способ имеет следующие недостатки. Из-за малого диаметра образуемых костных каналов не удается удалить некротические массы из очага некроза. После выполнения каналов полой фрезой удаление длинного и тонкого аутотрансплантата возможно только путем грубого раскачивания фрезы весте с ним, что приводит к значительному расширению дистального отверстия костного канала и его несоответствию размерам удаляемого аутотрансплантата, в результате чего возникает возможность смещения костных аутотрансплантатов после операции, образования полостей в головке бедра и ее деформации. Так как аутотрансплантаты после удаления некротической части становятся короче, то при их помещении на свое место возникает дефект костной ткани в дистальной части каналов, что также способствует смещению аутотрансплантатов и развитию деформации головки бедра. Известен способ субхондрального замещения головки бедренной кости при дистрофических поражениях, заключающийся в осуществлении в проекции шейки циркулярной кортикотомии наружной поверхности большого вертела, отворачивании пластинки в виде створки кзади, выполнении полой фрезой диаметром 23см мобилизации губчатой кости по всей длине шейки и головки до ее субхондрального слоя, извлечении цилиндрического аутотрансплантата из костной раны и помещении его в физиологический раствор, выскабливании и удалении оставшейся склерозированной, некротически измененной костной ткани или содержимого кист в подхрящевой зоне головки, заполнении костной раны кристаллическим химотрипсином и установке ранее извлеченного губчатого цилиндрического аутотрансплантата повернутого предварительно на 180°, возвращении кортикальной пластинки большого вертела на прежнее место и фиксации ее по краям чрескостно проведенными кетгутовыми швами [71. Последний способ по технической сущности наиболее близок к предлагаемому и поэтому взят нами в качестве прототипа. По сравнению с предыдущим аналогом данный способ позволяет удалить некротические массы из очага некроза. Однако данный способ не позволяет быстро и атравматично удалить костный аутотрансплантат, а после установки последнего на прежнее место надежно закрепить его в костном ложе, а также избавиться от дефекта костной ткани в дистальной части канала, что в послеоперационном периоде приводит к расшатыванию и смещению аутотрансплантата и дальнейшему развитию деформации головки бедра. Кроме того, взятие аутотрансплантата фрезой большого диаметра, (до 3 см) без учета диаметра шейки бедренной кости конкретного больного ведет к полному изъятию губчатой кости из шейки бедра с разрушением ее балочной структуры и потере механической прочности. Все это создает возможность перелома шейки бедра в послеоперационном периоде и требует длительного периода полного исключения нагрузки на конечность. В основу изобретения поставлена задача создания способа хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости и устройств для его осуществления, позволяющих быстро и атравматично удалить костный аутотрансплантат при частичном сохранении балочной структуры шейки бедра, а после установки аутотрансплантата на прежнее место надежно закрепить его в костном ложе, а также плотно и надежно заполнить дефекты костной ткани в области головки бедренной кости и в области большого вертела за счет выполнения оптимального по диаметру канала в шейке бедренной кости, атравматичного и быстрого изъятий аутотрансплантата, плотной установке его на прежнее место, заполнении всех дефектов в костной ткани. Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости, заключающемся в выполнении в проекции шейк бедренной кости циркулярной кортикотомии наружной поверхности большого вертела, отворачивании пластинки в виде створки кзади, осуществлении полой фрезой субхондральной мобилизации губчатой кости по всей длине шейки и головки до ее субхондрального слоя, извлечении цилиндрического аутотрансплантата из костной раны и помещении его в физиологический раствор, выскабливании и удалении оставшейся склерозированной, некротически измененной костной ткани или содержимого кист в подхрящевой зоне головки, развороте извлеченного аутотрансплантата на 180° и помещении его на свое место, возвращении кортикальной пластинки большого вертела на прежнее место и фиксации ее по краям чрескостно проведенными кетгутовыми швами согласно изобретению субхондральную мобилизацию губчатой кости выполняют на уровне краниальной трети диаметра шейки бедренной кости параллельно ее оси, наружный диаметр полой фрезы равен не более 1/2 диаметра шейки, после извлечения полой фрезы по краю выделенного аутотрансплантата выполняют отверстие диаметром равным 1/3 диаметра аутотрансплантата и извлекают аутотрансплантат, удаляют из него некротические массы, образовавшуюся в головке полость заполняют аутоспонгиозной стружкой из полученного аутотрансплантата, оставшуюся часть аутотрансплантата вводят в канал и плотно фиксируют с помощью штифта, выполненного, например, из кортикального аутотрансплантата, вбиваемого в выполненный ранее канал в аутотрансплантате между последним и материнской костью, образовавшуюся в области большого вертела полость заполняют, например, гранулами из биоактивной керамики, смешанными с костной аутостружкой. Сверление отверстия по краю выделенного аутотрансплантата в заявляемом способе реализуется, с помощью устройства-кондуктора, содержащего две соединенные между собой в торец трубки разного диаметра и рукоятку, при этом наружный и внутренний диаметры большей трубки совпадают с диаметрами полой фрезы, а внутренний диаметр меньшей трубки равен 1/3 внутреннего диаметра большей трубки, продольные оси трубок смещены друг относительно друга на 1/3 внутреннего диаметра большей трубки. Извлечение аутотрансплантата в заявляемом способе осуществляют с помощью устройства, содержащего трубку, внутренний и наружный диаметры которой совпадают с диаметрами полой фрезы, на одном конце трубки имеется рукоятка, а на другом - режущий инструмент, представляющий собой заостренный с обеих концов клин, выступающий к центру трубки на 1/3 ее внутреннего диаметра и расположенный под прямым углом к продольной оси трубки. Выполнение сверления шейки бедра на уровне краниальной трети диаметра шейки параллельно ее оси позволяет точно подойти к очагу некроза, так как он локализуется в передне-верхнем или задне-верхнем квадранте головки бедренной кости. В свою очередь это облегчает последующее полное удаление некротических масс из очага и заполнение полости костными аутотрансплантатами. Использование полой фрезы, диаметр которой равен не более 1 /2 диаметра шейки бедра, позволяет максимально сохранить балочную структуру шейки и ее механическую прочность, и в то же время обеспечивает взятие достаточно прочного костного аутотрансплантата и формование достаточного для манипуляций на очаге некроза костного канала. Сверление канала по краю выделенного аутотрансплантата с помощью устройства-кондуктора обеспечивает точность сверления и исключает повреждение шейки бедра. Выполнение канала в аутотрансплантате диаметром равным 1/3 диаметра аутотрансплантата обеспечивает сохранение его механической прочности и в то же время создает условия для введения достаточного прочного штифта. Кроме того, это определяет возможность атравматичного введения устройства для извлечения аутотрансплантата, что делает эту манипуляцию малотравматичной и не ведет к деформации канала в шейке бедра и самого аутотрансплантата. Удаление некротических масс из аутотрансплантата способствует более быстрой ее перестройке и васкуляризации. Плотное заполнение полости в головке бедра аутоспонгиозной стружкой обеспечивает сохранение правильной формы головки бедра и восстановление ее костной структуры. Плотная фиксация аутотрансплантата с помощью штифта обеспечивает удержание положения трансплантата, что способствует сохранению формы головки бедра и быстрой перестройке трансплантата. Заполнение образующейся в области большого вертела полости гранулами, например, из биоактивной керамики, смешанными с костной аутостружкой, обеспечивает дополнительную фиксацию аутотрансплантата и способствует восстановлению структуры проксимального отдела бедренной кости. Благодаря наличию в устройстве-кондукторе двух трубок соответствующих размеров и расположению их друг относительно друга возникает возможность оптимальным образом просверлить канал, который используется для прохождения по нему клина устройства для извлечения аутотрансплантата и установки штифта-фиксатора. Благодаря наличию устройства для извлечения аутотрансплантата, указанного выше конструктивного решения, можно быстро и атравматично извлечь костный аутотрансплантат. Для осуществления способа были разработаны устройство-кондуктор и устройство для извлечения аутотрансплантата. На фиг.1 представлен общий вид устройства-кондуктора, разрез. Устройство содержит трубку 1, трубку 2 и рукоятку 3. Наружный и внутренний диаметры трубки 1 совпадают с диаметрами полой фрезы. Внутренний диаметр трубки 2 равен 1/3 внутреннего диаметра трубки 1. Трубки соединены между собой таким образом, что их продольные оси смещены друг относительно друга на 1/3 внутреннего диаметра большей трубки. На фиг.2 и 3 изображено устройство для извлечения аутотрансплантата, общий вид в двух проекциях. Это устройство содержит трубку 1, внутренний и наружный диаметры которой совпадают с диаметрами полой фрезы. На одном конце трубки 1 имеется рукоятка 2, а на другом - режущий инструмент 3, выполненный в форме клина, заостренного с двух сторон. При этом режущий инструмент 3 расположен под прямым углом к оси трубки 1 и выступает к ее центру на 1 /3 ее внутреннего диаметра.Рассмотрим пример использования предлагаемого способа и устройств для его осуществления. После обработки операционного поля в положении больного на здоровом боку передне-наружным доступом производят рассеченные кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции бедра. Между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и средней ягодичной мышцей проникают на переднюю поверхность вертельной области и шейки бедренной кости. Пальпаторно определяют проекцию и направление шейки бедра. Поднадкостнично обнажают в подвертельной области площадку 4 х 2,5 см. На уровне краниальной трети диаметра шейки параллельно ее оси полой фрезой, наружный диаметр которой равен 1/2 диаметра шейки бедра, выполняют сверление по всей длине шейки и головки до ее субхондрального слоя. Извлекают полую фрезу и на ее место устанавливают устройство-кондуктор. При помощи дрели и сверла, проходящего через трубку 2, выполняют канал в костном аутотрансплантате на глубину сверления полой фрезой. Извлекают сверло, извлекают устройство-кондуктор и на его место помещают устройство для извлечения аутотрансплантата таким образом, -чтобы режущий инструмент 3 проходил по каналу, выполненному сверлом. Режущий инструмент 3 погружают на всю глубину сверления. За рукоятку 2 разворачивают специальное устройство вокруг его продольной оси, отсекая тем самым цилиндрический аутотрансплантат от материнской кости. Расположив режущий инструмент 3 на стороне, противоположной выполненному в аутотрансплантате каналу, аутотрансплантат извлекают и помещают в физиологический раствор. Выскабливают и удаляют оставшуюся склерозированную, некротически измененную костную ткань, а также содержимое кист в подхрящевой зоне головки, разрушают зону склероза. Долотом удаляют некротизированную часть аутотрансплантата и берут с него костную стружку, которую помещают в образовавшуюся в головке полость при помощи передатчика, рабочий конец которого закруглен, а наружный диаметр равен диаметру удаленного костного аутотрансплантата так, чтобы полость плотно заполнилась стружкой из губчатой аутокости, кроме центральной части. Оставшийся аутотрансплантат разворачивают на 180° по отношению к исходному положению и плотно вбивают в костный канал. Заготавливают костный штифт, размеры которого на 15-20% превышают диаметр отверстия в аутотрансплантате и вбивают его в это отверстие, тем самым плотно фиксируя аутотрансплантат в костном канале. Оставшийся костный дефект в вертельной части канала заполняют гранулами из биоактивной керамики шаровидной формы диаметром 4-5 мм, смешанными с костной аутостружкой. Рану послойно ушивают с оставлением активного дренажа на 24-48 часов. В послеоперационном периоде ходьбу без нагрузки на конечность разрешают через неделю. Нагрузку на сустав разрешают после рентгеноконтроля не ранее, чем через 6-8 месяцев. Таким образом, заявляемые способы и устройства позволяют быстро и атравматично удалить костный аутотрансплантат с сохранением балочной структуры шейки бедра, а после установки аутотрансплантата на прежнее место надежно закрепить его в костном канале, в также плотной надежно заполнить дефекты костной ткани в области головки бедренной кости и в области большого вертела, что позволяет сократить время лечения. Способ технологически прост и может выполняться во всех ортопедо-травматологических клиниках. Устройства для осуществления способа просты в изготовлении и эксплуатации, допускают тепловую, световую и химическую стерилизацию.