Спосіб лікування свіжих внутрісуглобових переломів шийки стегневої кістки

Изобретение относится к травматологии и может быть использовано в ургентной травматологии при лечении внутрисуставных переломов шейки бедренной кости, нуждающихся в оперативном лечении. Известен способ лечения ложных суставов шейки бедренной кости, суть которого состоит в том, что широким долотом сбивают межвертельный гребень вместе с прикрепляющимися мышцами, вскрывают капсулу сустава по задней поверхности, обнажают зону ложного сустава, устраняют интерпозиции рубцовой ткани, освежают концы отломков, выполняют остеосинтез, в головке бедренной кости формируют нишу, туда погружают верхний конец отсеченного межвертельного гребня, а весь гребень вместе с прикрепляющимися к нему мышцами укладывают вдоль длинника шейки с перекрытием зоны ложного сустава и фиксируют винтом. Накостный трансплантат, перекрывая область ложного сустава, способствует упрочнению остеосинтеза, стимулирует репаративную регенерацию и обеспечивает реваскуляризацию головки [1]. Способ используют при лечении ложных суставов шейки при выраженных дистрофических процессах в шейке и головке. Переломы шейки бедренной кости встречаются, как правило, у лиц пожилого возраста с различными дистрофическими поражениями головки бедра (до травмы). Процент неудовлетворительных исходов после первичного металлостеосинтеза свежих переломов шейки бедренной кости достигает 30 35%. Поэтому следует сразу же после травмы во время проведения первичного остеосинтеза создавать условия для реваскуляризации головки и предупреждения развития воспалительнодистрофических процессов в головке в раннем посттравматическом периоде, Как показали наши экспериментальные исследования внутрисуставные повреждения тазобедренного сустава с повышением внутрисуставного давления приводят к развитию воспалительнодистрофического процесса уже с 3 дня после травмы (см. поданную в Комитет заявку на "Способ моделирования внутрисуставного дистрофического процесса в раннем посттравматическом периоде"). Поэтому купирование развития этого процесса на ранних этапах его развития имеет первостепенное значение для предупреждения развития в последующем таких тяжелых осложнений, как несращение, ложные суставы, асептический некроз, коксартроз. Известна система комплексного лечения больных с внутрисуставными переломами, включающая локальную гипотермию поврежденного сустава и применение хондропротекторов (глюкамин), причем применение глюкамина позволяет предотвратить развитие посттравматического дегенеративнодистрофического процесса в суставе, улучшить анатомо-функциональные исходы лечения. Учитывая, что глюкамин обладает анальгетическим, противовоспалительным и антиоксидантным действием, препарат назначали с первого дня после травмы внутримышечно, ежедневно по 400мг (1 ампула), на курс 30 инъекций. Сравнительный анализ эффективности метода применения глюкамина указал на одинаковую направленность клинических проявлений при комплексном лечении внутрисуставных переломов голеностопного и коленного суставов. У больных же с внутрисуставными переломами шейки бедра эффективность применения глюкамина была гораздо ниже, чем при других переломах [2]. По нашему мнению, недостатком этого, несомненно важного фактора лекарственной коррекции и оптимизации остеохондрорепарации является внутримышечное введение глюкамина при внутрисуставных переломах шейки бедренной кости. Даже автор указывает, что эффективность применения глюкамина при лечении переломов шейки бедренной кости была значительно ниже, чем при других внутрисуставных повреждениях. По нашему мнению, это объясняется различной степенью деваскуляризации головки, посттравматической ишемией, что затрудняет поступление препарата через сосудистое русло, а потому эффект применения глюкамина при лечении внутрисуставных переломов шейки бедра значительно снижен из-за внутримышечного введения. Перечисленные выше два способа наиболее близки к предлагаемому, а потому взяты нами за прототипы. В основу изобретения поставлена задача создания способа, позволяющего оптимизировать остеохондрорепарацию при лечении свежих внутрисуставных переломов шейки бедренной кости [3]. Поставленная задача реализуется путем сбивания межвертельного гребня, вскрытия капсулы, устранения интерпозиции, металлоостеосинтеза, костной аутопластики межвертельным гребнем на сосудисто-мышечной ножке места перелома шейки и головки бедра, введении глюкамина. Согласно изобретению, операцию выполняют в первые часы после травмы, удаляют и вымывают антисептиками внутрисуставную гематому, паракапсулярно вводят раствор спазмолитиков (1,0 - 2,0мл), вводят внутрисуставно глюкамин по 400мг через 4 - 5 дней в течение первых трех недель со дня операции. По нашему мнению, а также клинической апробации на больных такое комплексное сочетание раннего хирургического лечения, обеспечивающего декомпрессию сустава (удаление гематомы раствором антисептиков, например, фурацилином), малотравматичного доступа к суставу, устранение интерпозиции между отломками, анатомическое сопоставление последних, фиксация щадящими метафизарными винтами, создание условий для реваскуляризации головки бедра и места перелома шейки костным аутотрансплантатом на мышечной ножке, промывание полости сустава раствором спазмолитиков (например платифилин 2,0мл) для устранения спазма сосудов капсулы, а также применение хондропротектора глюкамина, вводимого внутрисуставно, т.е. в очаг ишемии в раннем посттравматическом периоде в течение первых 3 недель со дня операции создает благоприятные условия для купирования развития воспалительно-дистрофического процесса и создает оптимальные условия для остеохондрорепарации. Способ реализуют следующим образом. Положение больного на здоровом боку. Разрез кожи по боковой поверхности бедренной кости в проекции большого вертела. После вскрытия фасции обнажается большой вертел. Широким долотом Лексера сбивается межвертельный гребень вместе с прикрепляющейся к нему квадратной мышцей бедра. Вскрывают капсулу сустава. Удаляют гематому из полости сустава. Сустав тщательно промывается раствором антисептиков. Устраняется интерпозиция между отломками (капсула, или костные отломки), производится анатомическая репозиция, очень тщательно сопоставляются отломки по дуге Адамса, фиксируются 2 - 3 метафизарными винтами, причем первый винт вводится не по дуге Адамса, как общепринято, а в верхний полюс головки для компрессии отломков и вальгизирования головки, что биомеханически очень выгодно. Второй, антиротационный винт вводится в нижний полюс головки; третий винт - по необходимости. Межвертельный гребень вместе с прикрепляющейся к нему квадратной мышцей бедра укладывается по длиннику шейки, перекрывая зону перелома, внедряется концом в головку и фиксируется к шейке винтом. Костный аутотрансплантат на мышечной ножке оптимизирует остеохондрорепарацию в шейке и головке. В шприц набирается раствор спазмолитиков (платифилин 1,0 или нош-па 2,0 и вводится в параартикулярные ткани (в капсулу) в месте входа верхней и нижней эпифизарных артерий, для снятия травматического ишемического спазма сосудов. Рана дренируется, послойно зашивается наглухо. Никакой иммобилизации конечности не производится. Через 3 дня после удаления дренажа в полость сустава вводят хондропротекторглюкамин по 400мг (1 ампула). Инъекции производят через 4 - 5 дней в течение первых трех недель, т.е. в раннем посттравматическом периоде для предупреждения отека, улучшения реваскуляризации и оптимизации остеохондрогенеза. На 10 - 12 день после снятия швов больного поднимают на костыли, разрешают ходьбу без нагрузки на ногу и функцию оперированной конечности (пассивную). Нагрузку на оперированную конечность разрешают через 3,5 - 4 месяца после операции с обязательным рентгеноконтролем. При возникновении признаков нейродистрофии (остеопороз, замедленное сращение) курс введения хондропротектора глюкамина повторяем в течение 3 - х недель по 400мг через 4 - 5 дней (курс лечения 5 - 6 инъекций). Внутрисуставное введение глюкамина считаем более оправданным чем внутримышечное, а проведенные экспериментальные исследования на 24 собаках по внутрисуставному введению глюкамина при лечении внутрисуставных переломов шейки бедренной кости подтвердили наше предположение о целесообразности введения глюкамина непосредственно в очаг поражения. Приводим клинический пример. Больная Т., 76 лет, поступила в клинику сложной травмы ХНИИОТ 14.06.92г. с диагнозом: закрытый внутрисуставный субкапитальный перелом шейки бедренной кости со смещением головки Гарден 3 (фиг.1). По ургенту через 6 часов после травмы произведена операция по вышеописанной методике (фиг.2). Следует отметить, что была интерпозиция капсулы и костного фрагмента, выражен остеопороз головки бедра. Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 3 день, а с 4 дня после операции начато внутрисуставное введение хондропротектора глюкамин по 400мг в течение первых трех недель после травмы. Следует отметить, что введение внутрисуставно глюкамина значительно снижает болевой синдром, что позволило в данном конкретном случае через 4 дня больной активно садиться в кровати, спускать конечности вниз, а через 10 дней после снятия швов подняться на костыли без нагрузки на оперированную конечность. Такая ранняя послеоперационная активность помогает избежать целый ряд сложных гипостатических осложнений, что особенно важно при лечении пожилых больных, Через год после операции жалоб нет. Ходит с палочкой, функция сустава в полном объеме: сагитальная 0/0/120, фронтальная 30/0/25, ротация 20/0/25. Рентгенологически через 1 год (фиг.3) костное сращение, дистрофических проявлений в головке и шейке не определяется. Результатом операции довольна. Живет одна в сельской местности, полностью себя обслуживает. Поданной методике прооперировано 54 больных, у 85,1% случаев получены отличные и хорошие результаты, в 14,9% (8 больных) течение болезни осложнилось деструктивнодистрофическими процессами (несращение, ложные суставы, асептические некрозы). Анализ неудач показывает технические ошибки во время МОС, а также случаи полной деваскуляризации головки бедра сразу же после травмы, что требовало другого подхода лечения. Считаем такой процент неудовлетворительных результатов при лечении такой сложной патологии хорошим, так как по данным литературы и нашим наблюдениям, при использовании других способов и устройств при лечении внутрисуставных переломов шейки процент осложнений колеблется в пределах 30-35% [3].