Спосіб мікрокерамоспонділодезу та пристрої для його виконання

Изобретение относится к области ортопедии, травматологии и нейрохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении декструктивно-дистрофических заболеваний позвоночника с симптомом дестабилизации двигательного сегмента либо для профилактики нестабильности последнего. При хирургическом лечении перечисленных заболеваний необходимо обеспечить удержание высоты межпозвонкового промежутка устойчивость к угловым и сдвиговым деформациям, а также исключить смещении имплантата в послеоперационном периоде. Известен способ лечения остеохондроза позвоночниа при выполнении которого отслаивают и отодвигают в сторону вместе с мышцами надостистую связку, частично резецируют смежные дуги, затем через резекционное окно удаляют пораженный диск, выполняют два канала между телами позвонков, производят микрокорпородез двумя трансплантатами и задний спондилодез путем фиксации трансплантата в резекционном окне вертикально между дисками [1]. При использовании данного способа стабилизирующий эффект достигается не во всех случаях, так как введенные трансплантаты практически всегда меньше (или равны) высоты межтелового промежутка, что не может обеспечить эффекта "заклинивания" и достижения прочного контакта с губчатой костью тез позвонков. Еще одним недостатком данного способа является наблюдаемое в части случаев отсутствие вращения трансплантата с материнской костью в связи с подвижностью позвоночного сегмента и наличием неплотного контакта. Кроме того, выполнение данного способа травматично, так как сопряжено со значительным разрушением элементов заднего опорного комплекса. Известен способ лечения остеохондроза позвоночника, заключающийся в резекции друг позвонков, формировании канала через заднюю продольную связку по направлению к межпозвоночному промежутку, удалении измененного диска, размещении между телами позвонков костных трансплантатов и имплантатов из биологически инертного материала. При этом размеры имплантатов превышают размеры костных трансплантатов в краниокаудальных направлениях, а трансплантаты устанавливают под углом к оси канала [2]. Недостатком данного способа является отсутствие достаточной первичной стабилизации в раннем послеоперационном периоде и возможность миграции имплантатов в сторону позвоночного канала из-за сохраняющейся микроподвижности в позвоночном двигательном сегменте. Известно устройство для лечения заболеваний позвоночника, содержащее стержень, выполненный в виде прямого параллелепипеда с прямоугольником в основании. При этом не широких гранях параллелепипеда выполнены продольные пазы, а узкие грани имеют выступы параболической формы с режущими кромками, расположенные под углом к продольной оси параллелепипеда [3]. Недостатком устройства является значительное разрушение элементов заднего опорного комплекса во время оперативного доступа, негативно влияющее на послеоперационную реабилитацию больных. Кроме того, с целью создания первичной стабилизации имплантат изготавливается из монолитной корундовой керамики, в которую не происходит прорастание костной ткани. Довольно часто вокруг имплантата образуется фиброзная капсула, нарушающая процесс формирования костнокерамического сращения, Со временем в результате сил давления граней фиксатора формируются зоны лизиса костной ткани вблизи имплантата, в результате чего нарастает микроподвижность имплантата и дестабилизация позвоночного сегмента. Последний способ и устройство наиболее близки к предлагаемым и поэтому выбраны нами в качестве прототипов. В основу изобретения поставлена задача создания способа и устройства, позволяющих с минимальной травматичностью осуществлять стабилизацию оперируемого сегмента позвоночника, исключить снижение высоты межтелового промежутка и миграцию эндопротеза в сагиттальной и фронтальной плоскостях, за счет выполнения в пространстве между телами позвонков фигурного отверстия и введения в него комбинированного имплантата из плотной и пористой биоактивной керамики, а также пасты на основе гидроксиапатита. Поставленная задача реализуется путем создания способа микрокерамоспондилодеза, заключающегося в резекции дуг смежных позвонков, формировании канала через заднюю продольную связку по направлению к межпозвоночному промежутку, удалении измененного диска, размещении между телами позвонков имплантата согласно изобретению в межтеловом промежутке формируют канал, идущий сзади наперед к центру промежутка, имеющий углубления клиновидной формы в костной ткани смежных тел позвонков, латеральнее которых одновременно срезают замыкательные пластинки. Устройство-проводник для осуществления способа состоит из тела и рукоятки. Тело представляет собой часть фигурного кольца, поперечное сечение которого выполнено в виде двух разных по высоте прямоугольников. При этом поверхности высокого прямоугольника снабжены клиновидными выступами. Устройствоэндофиксатор также представляет собой часть кольца поперечное сечение которого выполнено в виде двух разных по высоте прямоугольников. Поверхности высокого прямоугольника и выступов покрыты напылением из пористой керамики. Устройство для осуществления способа иллюстрируются чертежами, где на фиг.1 представлен проводник, общий вид; на фиг.2 эндофиксатор, вид в двух проекциях; на фиг.3 схема заднего межтелового микрохирургического керамоспондилодеза. Проводник выполнен из титана и состоит из тела 1 и рукоятки 2. Тело представляет собой часть кольца, внутренний радиус которого составляет 20 - 25мм, а наружный - 40 - 55мм. Поперечное сечение его выполнено в виде двух разных по высоте прямоугольников 3, 4. При этом поверхности A и B кольца снабжены с обеих сторон клиновидными выступами 5. К телу прикреплена рукоятка. Эндофиксатор по техническому решению представляет собой тело проводника и выполнен из плотного гидроксиапатита. Поверхности A и B большего по высоте прямоугольника и оба выступа покрыты напылением из пористой керамики. Такое конструктивное решение устройствапроводника позволяет выполнить в межтеловом пространстве ложе для эндофиксатора. При этом ложе можно выполнить в любом заданном месте межтелового промежутка. Полукруглая форма эндофиксатора позволяет без расширения операционного доступа внедрить последний в центр межтелового промежутка, т.к. центральное расположение обеспечивает оптимальное распределение нагрузки при вертикальном положении больного в раннем послеоперационном периоде. Наличие клиновидных выступов, которые при введении в межтеловой промежуток внедряются в тела позвонков перпендикулярно сдвиговым нагрузкам, обеспечивают первичную стабилизацию. Причем контакт пористого напыления этих выступов и грани имеющей большую высоту с губчатой костью усиливают эту стабилизацию в дальнейшем за счет прорастания кости в поры имплантата и далее биодеградации последнего. Грань же с меньшей высотой, контактирующая с замыкательными пластинами, обеспечивает сохранение высоты межтелового промежутка до образования костнокерамического сращения. Предлагаемый способ микрокерамоспондилодеза с помощью специальных устройств дает возможность с минимальной травматичностью произвести стабилизации позвоночного сегмента, так как используются щадящий доступ и проводник, позволяющий не только упростить процесс внедрения керамического имплантата, но и исключить его миграцию в сагиттальной и фронтальных плоскостях. Способ позволяет сохранить высоту межтелового промежутка в послеоперационном периоде как за счет особой формы эндофиксатора, так и за счет введения в межтеловой промежуток керамической пасты, отвердевающей при комнатной температуре и стимулирующей остеогенез. Способ осуществляют следующим образом, После декомпрессивного этапа операции нервным ретрактором защищает и сдвигают медиально элементы дурального мешка. Устанавливают металлическое устройствопроводник, таким образом, чтобы режущая поверхность его располагалась перпендикулярно межтеловому промежутку, при этом ручка последнего располагается горизонтально. Легкими ударами молотка по ручке внедряют устройствопроводник между телами смежных позвонков. По мере внедрения ручка проводника отклоняется от горизонтали. Установление ручки в вертикальное положение свидетельствует об окончании формирования канала. Проводник удаляют и повторно выполняют кюретаж межтелового промежутка после чего в образовавшийся канал вводят керамическую пасту, отвердевающую при комнатной температуре, а также эндофиксатор, который располагают по центру смежных тел позвонков с расстоянием от периметра тела позвонка для края фиксатора не менее 5мм. При установке эндофиксатора в межтеловом промежутке паста способствует более плотному заполнению последнего и, застывая через 7 10мин, препятствует подвижности позвоночного сегмента (3). Рассмотрим конкретный пример установки фиксатора у больного Н. 31 год на L 4 - 5 сегмент поясничного отдела позвоночника. Выполняют кожный разрез по ходу остистых отростков от середины L 4 до середины L 5 общей длиной 3,5мм. Отступя 0,5см от средней линии рассекают фасцию, тупо отделяют мышцы от остистых отростков, и дужек позвонков. После флявэктомии и парциальной фасетэктомии выполняют ревизию позвоночного канала и декомпрессирующий этап операции (удаление грыжи межпозвонкового диска). Затем производят резекцию центральной части межпозвоночного диска, после чего нервным ретрактором защищают и сдвигают элементы дурального мешка максимально к средней линии. Устанавливают металлическое устройствопроводник так, чтобы режущая кромка была перпендикулярна межтеловому промежутку и легкими ударами полотка внедряют проводник в межпозвоночный промежуток причем по ходу продвижения ручка проводника отклоняется кнаружи. Сформировав таким образом канал, проводник удаляют и в образовавшуюся прорезь в смежных поверхностях тел позвонков внедряют эндофиксатор таким образом, чтобы он погрузившись в межтеловой промежуток занял центральное место с заходом за среднюю линию, чтобы расстояние от периметра тела позвонка до края фиксатора было не менее 5мм. Ушивают рану по обычной методике. До настоящего времени авторами изготовлено 3 фиксатора позвоночника. Произведена апробация на трупном блоке поясничного отдела позвоночника, которая показала прочную фиксацию тел смежных позвонков и высокую устойчивость к сдвиговым и угловым деформациям. Выполнено 2 операции микрокерамоспондилодеза в клинике патологии позвоночника ХНИИОТ. В обоих случаях получен положительный результат. Таким образом, предлагаемый способ микрокерамоспондилодеза и устройства для его осуществления позволяют с минимальной травматичностью проводить введение эндофиксатора, сохранять высоту межтелового промежутка, прочно фиксировать тела смежных позвонков, обеспечить устойчивость к сдвиговым и угловым нагрузкам, а также стимулировать остеогенез и не удалять со временем фиксатор, так как керамический материал биодеградирует в кости.