Спосіб лікування туберкульозу легень

Спосіб лікування туберкульозу легень, що полягає у призначенні протитуберкульозних препа 31472 В основу винаходу поставлено задачу удосконалити спосіб лікування туберкульозу легень, в якому на тлі застосування протитуберкульозних препаратів, додатково щоденно призначають ліпостабіл внутрішньовенно і всередину у фармакопейно припустимих дозах. Ці дози варіюють залежно від в'язкості крові хворого, котру при застосуванні ліпостабілу всередину та внутрішньовенно знижують на 10-20% від фізіологічної норми. Ліпостабіл всередину і внутрішньовенно застосовують до досягнення позитивної клініко-рентгенологічної динаміки, зокрема розсмоктування перифокального запалення в легені, зменшення розмірів патологічного процесу, подолання інтоксикації. Потім підтримуючу дозу ліпостабілу призначають всередину, знижуючи в'язкість крові до 10% від фізіологічної норми, до ущільнення туберкульозного процесу і загоєння порожнин розпаду. Завдяки цьому скорочуються терміни і підвищується ефективність лікування, скорочуються терміни припинення бактеріовиділення та загоєння каверн, зменшується частота побічних явищ протитуберкульозних препаратів, скорочуються терміни подолання туберкульозної інтоксикації, зменшується летальність хворих. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування туберкульозу легень, що полягає у призначенні протитуберкульозних препаратів, згідно з винаходом, додатково щоденно застосовують ліпостабіл внутрішньовенно і всередину у фармакопейно припустимих дозах, знижуючи в'язкість крові на 10-20% від фізіологічної норми, до досягнення позитивної клініко-рентгенологічної динаміки, потім підтримуючу дозу ліпостабілу призначають всередину, знижуючи в'язкість крові до 10% від фізіологічної норми, до ущільнення туберкульозного процесу і загоєння порожнин розпаду. Нами встановлено, що туберкульозний процес сам по собі та основні протитуберкульозні препарати (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин, етамбутол) пригнічують обмін речовин, окисно-відновні процеси, й передусім погіршують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові в організмі, що об'єктивно виражається у підвищенні в'язкості крові у хворих на туберкульоз легень. Відомо, що ліпостабіл, окрім гіполіпідемічного ефекту, суттєво поліпшує обмін речовин, окисновідновні процеси, мікроциркуляцію та реологічні властивості крові в організмі (див.: Метаболический эффект липостабила-форте / В.И. Бобкова, Л.И. Локшина, и др. // Кардиология. - 1989. - № 10. - С. 57-60; Состояние тромбоцитарного гемостаза в динамике антисклеротической терапии липостабилом / В.А. Чернышев, И.И. Ермакович, А.И. Ладный, В.И. Строив // Укр. кардіологіч. журнал. 1994. - № 3. - С. 38-41; Цыркунов В.М. Липостабил в лечении вирусного гепатита В у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Клин. мед. - 1992. - Т. 70. № 1. - С. 75-78). Але відносно ліпостабілу ми не зустріли в літературних джерелах прикладів застосування цього препарату для лікування туберкульозу (див.: Лікування туберкульозу / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, І.Г. Ільницький, В.Г. М'ясніков; За ред. Ю.І. Фещенка. - К.: Логос, 1996. - 120 с.; Фармакотерапия. Клиническая фармакология: Практ. рук. для студентов и врачей / Ф. фон Бруххаузен, Х. Вельхе нер, Х. Гробекер та ін. - Пер с нем. - Минск: Беларусь, 1996. - 689 с.; Машковский М.Д. Лекарственные средства: В двух томах. - Изд. 13-е, новое. Т. 1. - Харьков: Торсинг, 1997. - 560 с.; Николаева Н.Б., Альперович Б.Р., Созинов В.Н. Лекарственные препараты в России: Справочник Видаль. М.: АстраФармСервис, 1997. - 1504 с.). Зазначені вище протитуберкульозні препарати через кров'яне русло омивають патологічний процес і згубно діють на мікобактерії туберкульозу; що знаходяться в периферичних ділянках специфічного запалення. Але вони не можуть потрапити глибоко в патологічний процес, бо при туберкульозній інфекції само собою, а також внаслідок застосування зазначених протитуберкульозних препаратів погіршуються реологічні властивості та мікроциркуляція крові довкола патологічного вогнища. Ці порушення можна об'єктивно оцінити шляхом визначення в'язкості крові у хворого. Адже чим менша в'язкість крові, тим кращі її реологічні властивості, тим дальше кров може пройти у капілярному руслі й тим краща мікроциркуляція крові довкола туберкульозного вогнища. Тому кров може донести протитуберкульозні препарати глибше у вогнище пораження; а із дня в день на тлі лікування ліпостабілом протитуберкульозні препарати проникають все глибше і глибше у патологічний процес і прискорюють загоєння туберкульозного процесу. Спосіб здійснюють таким чином. Хворим із будь-якою клінічною формою туберкульозу призначають протитуберкульозні препарати за відомими схемами, наприклад, особам із масою тіла більшою 50 кг призначають ізоніазид по 0,3-0,45 г щоденно всередину, рифампіцин по 0,6 г щоденно всередину, піразинамід по 2,0 г щоденно всередину, етамбутол по 1,2 г щоденно всередину, стрептоміцин по 0,75-1,0 г щоденно внутрішньом'язево. На тлі призначення протитуберкульозних препаратів хворому додатково застосовують ліпостабіл внутрішньовенно щоденно по 10-20 мл і всередину по 1-2 капсулі перед вживанням їжі тричі на добу. Це фармакопейно припустимі дози. При цьому в'язкість крові знижується на 10-20% від фізіологічної норми. Фізіологічна норма в'язкості крові 0,005 н×сек/м2, або в середньому (0,005± ±0,00002) н×сек/м2. Її знижують до 0,0045 н×сек/м2 (це зниження на 10% від норми) або до 0,004 н×сек/м2 (це зниження на 20% від норми). Отже, для встановлення дози ліпостабілу хворому щоденно або через день проводять віскозиметрію, або визначення в'язкості крові віскозиметром ВК-4. На підставі досліджень нами встановлені такі орієнтовні закономірності між дозою ліпостабілу та зниженням в'язкості крові (див. табл. 1). Таблиця 1 Вплив доз ліпостабілу на зниження в'язкості крові Дозування ліпостабілу По 1 капсулі 3 рази на день По 1 капсулі 2 рази на день 2 На скільки відсотків знижує в'язкість крові 7 5 31472 Продовження табл. 1 Дозування ліпостабілу По 2 капсулі 3 рази на день По 2 капсулі 2 рази на день 10 мл внутрішньовенно 1 раз на день 20 мл внутрішньовенно 1 раз на день Приклад 1. Хворий Є., 21 рік (історія хвороби № 984), вантажник пивного заводу, поступив у терапевтичне відділення № 3 Волинського обласного протитуберкульозного диспансеру 20.10.1997 з приводу казеозної пневмонії верхньої частки лівої легені із засівом в обидві легені, МБТ+, кровохаркання, дихальна недостатність І-ІІ ступеня. Отже, основний туберкульозний процес є казеозною пневмонією із засівом у протилежній легені, ускладнений кровохарканням, інтоксикація важкого ступеня, дихальна недостатність І-II ступеня, тому він інтерпретується як важкий. Хворому призначили ізоніазид по 0,45 г щоденно всередину, рифампіцин по 0,6 г щоденно всередину, піразинамід по 2,0 г щоденно всередину, етамбутол по 1,2 г щоденно всередину, стрептоміцин по 1,0 г щоденно внутрішньом'язево. Спеціальної гемостатичної терапії не проводили, бо кровохаркання було незначним. Хворому до припинення кровохаркання рекомендували з'їдати по 2 лимони в день, оскільки вони багаті вітаміном С, що має гемостатичний ефект. В'язкість крові становила 0,0058 н×сек/м2, тобто 16% зверх норми. Щоб знизити її до 20% нижче норми, тобто до 0,004 н×сек/м2, потрібно вибрати дозу, яка б знизила в'язкість крові на 36%, бо 16%+20%=36%. Скориставшись табл. 1, одночасно призначили хворому ліпостабіл внутрішньовенно щоденно по 20 мл і всередину по 2 капсулі перед вживанням їжі тричі на добу. Це фармакопейно припустимі дози. Повторні дослідження в'язкості крові показали, що вона утримувалася в різні дні на рівні 0,0039-0,0042 н×сек/м2, або на 16-22% нижче від фізіологічної норми, в середньому на 20% нижче норми згідно із винаходом. Через 7 днів після поступання припинилося кровохаркання, а через 4 тижні досягнута позитивна клініко-рентгенологічна динаміка, розсмокталися вогнища засіву, туберкульозний процес у верхній частці лівої легені локалізувався, зменшився у розмірі як загалом, так й зменшилися порожнини розпаду, інтоксикація та дихальна недостатність вже не визначалися. Тому з 20.11.1997 ліпостабіл призначили у підтримуючій дозі, себто по 1 капсулі 3 рази на день всередину до вживання їжі. При цьому дозуванні ми утримували в'язкість крові на рівні 7-10% нижчому від фізіологічної норми, тобто на рівні 0,0045-0,00465 н×сек/м2. Із 22.12.1997 відмінили стрептоміцин, бо лікування ним не бажане довше від 2 місяців. Решту протитуберкульозних препаратів (рифампіцин по 0,6 г щоденно всередину, ізоніазид по 0,45 г щоденно всередину, піразинамід по 2,0 г щоденно всередину, етамбутол по 1,2 г щоденно всередину) продовжували. Бактеріовиділення припинилося через 2,5 місяці після поступання (05.01.1998), а через 3,5 місяці (04.02.1998) провели корекцію протитуберкульозної терапії, призначивши лише 3 препарати ізоніазид по 0,45 г щоденно всередину і рифампіцин по 0,6 г щоденно всередину, етамбутол по 1,2 г щоденно всередину. Через 4 місяці після поступання, або через 3 місяці після переходу на підтримуючу дозу ліпостабілу, а точніше 23.02.1998, порожнини розпаду розсмокталися, туберкульозні вогнища ущільнилися, хоча туберкульозний процес ще був активний. На скільки відсотків знижує в'язкість крові 15 12 15 20 При легкій формі туберкульозу рекомендується зниження в'язкості крові на 10% від фізіологічної норми, а при важкій формі - до 20% від норми. Легка форма туберкульозу вважається тоді, коли основний туберкульозний процес займає 12 сегменти легені, засів не виходить за межі цих сегментів, інтоксикація відсутня або легкого ступеня, дихальної недостатності (ДН) немає. Важка форма туберкульозу - основний туберкульозний процес є казеозною пневмонією або є іншою клінічною формою туберкульозу, що займає цілу частку легені та більше із засівом всієї легені, а також цілу легеню без засіву або із засівом у протилежній легені, або ускладнений процес кровохарканням, кровотечею, плевритом, емпіємою чи пневмотораксом, а також проявляється інтоксикацією середнього або важкого ступеня та дихальною недостатністю будь-якої вираженості. Скориставшись табл. 1 легко визначитись, які орієнтовно дози ліпостабілу призначити хворому, щоб знизити рівень в'язкості крові від визначеної величини. У процесі лікування ці дози можна коригувати, орієнтуючись на рівень в'язкості крові. Після досягнення позитивної клініко-рентгенологічної динаміки, а саме розсмоктування перифокального запалення в легені, зменшення розмірів патологічного процесу, подолання інтоксикації, призначають лише підтримуючу дозу ліпостабілу по 1-2 капсулі всередину перед вживанням їжі 3 рази на день. Знову ж таки орієнтуються на рівень в'язкості крові, яку досліджують на цьому етапі лікування один раз на тиждень. При цьому можна скористатися орієнтовними даними, викладеними у табл. 1. Звичайно, на цьому етапі лікування вже зміниться важкість туберкульозу в бік зменшення, оскільки на цей режим лікування переходять після досягнення позитивної клініко-рентгенологічної динаміки. І це слід враховувати при підборі дози ліпостабілу та режиму протитуберкульозної терапії. Підтримуючу дозу ліпостабілу призначають до ущільнення туберкульозного процесу і загоєння порожнин розпаду. Ліпостабіл застосовують внутрішньовенно і всередину біля 3-4 тижнів, а підтримуючі дози всередину призначають ще 10-12 тижнів, загалом курс ліпостабілотерапії становить близько 3-4 місяців. Потім доліковування хворого здійснюють лише протитуберкульозними препаратами впродовж 3-4 місяців без ліпостабілу, причому весь курс лікування хворого на туберкульоз легень триває 68 місяців завдяки додатковій ліпостабілотерапії. Наводимо конкретні приклади застосування способу. 3 31472 (83,82%), жінок - 11 (16,18%) у віці 16-70 років, які розподілені на 2 групи: - до І групи віднесено 35 (51,47%) хворих, які приймали лише протитуберкульозні препарати так, як зазначено у прототипі; - до II групи включено 33 (48,53%) хворих, які отримували ці ж протитуберкульозні препарати, що й у прототипі, а також ліпостабіл, себто так, як вказано у запропонованому способі. Віково-статевий склад хворих, розповсюдженість й важкість туберкульозного процесу, комбінації протитуберкульозних препаратів в обох групах були ідентичними. Тому це стадо підставою для припинення ліпостабілотерапії. Отже, ліпостабіл відмінили. Через 6 місяців після поступання, або з 20.04.1998, хворий отримував 2 протитуберкульозні препарати (рифампіцин по 0,6 г щоденно всередину, ізоніазид по 0,45 г щоденно всередину) амбулаторно до 19.06.1998, коли виявлений повний клінічний ефект. Таким чином, весь курс лікування протитуберкульозними препаратами тривав 8 місяців, лікування ліпостабілом - 4 місяці, з них 1 місяць – внутрішньовенно і всередину та 3 місяці - всередину. Приклад 2. Хворий Л., 37 років (історія хвороби № 1026), вантажник компанії "ТЗД", поступив у терапевтичне відділення № 3 Волинського обласного протитуберкульозного диспансеру 03.11.1997 з приводу інфільтративного туберкульозу першого й другого сегментів правої легені, фаза розпаду та засіву, МБТ+. Цей туберкульозний процес вважається легким, бо основний туберкульозний процес займав 2 сегменти легені, засів, як свідчать рентгенологічні дані, не виходить за межі цих сегментів, клініко-лабораторні дані вказують на інтоксикацію легкого ступеня, дихальної недостатності немає. Хворий отримував ізоніазид по 0,3 г щоденно всередину, рифампіцин по 0,6 г щоденно всередину, етамбутол по 1,2 г щоденно всередину, піразинамід по 2,0 г щоденно всередину. Враховуючи, що в'язкість крові становила 0,0055 н×сек/м2 (10% зверх норми), для зниження її до 10% нижче норми (до 0,0045 н×сек/м2) хворому призначили ліпостабіл внутрішньовенно щоденно по 10 мл і всередину по 1 капсулі перед вживанням їжі 3 рази на день. Рівень в'язкості крові утримували в межах 0,0043-0,0046 н×сек/м2, себто 148% нижче від фізіологічної норми, в середньому 10% нижче норми. Позитивна клініко-рентгенологічна динаміка, зокрема розсмоктування вогнищ засіву, певне ущільнення туберкульозного інфільтрату та зменшення його розмірів, подолання інтоксикації, досягнуто через 3 тижні. З 24.11.1997 розпочата підтримуюча терапія ліпостабілом по 1 капсулі 3 рази на день всередину до вживання їжі, утримуючи в'язкість крові на рівні 6-8% нижчому від фізіологічної норми (0,0047-0,00455 н×сек/м2). Бактеріовиділення припинилося 04.12.1997 або через 1 місяць після поступання. Ліпостабіл відмінений 08.02.1998, тобто через 10 тижнів після переходу на підтримуючу дозу, бо в цей час порожнина розпаду розсмокталася, туберкульозний інфільтрат ущільнився. Водночас відмінили етамбутол і піразинамід, а лікування двома протитуберкульозними препаратами (рифампіцин по 0,6 г щоденно всередину, ізоніазид по 0,3 г щоденно всередину) продовжили амбулаторно до 30.04.1998, коли встановлений повний клінічний ефект. Таким чином, весь курс лікування протитуберкульозними препаратами тривав 6 місяців, лікування ліпостабілом - 13 тижнів, з них 3 тижні – внутрішньовенно і всередину та 10 тижнів – підтримуючі дози всередину. Ефективність лікування хворих на туберкульоз легень вивчена у 68 пацієнтів (чоловіків - 57 Таблиця 2 Ефективність лікування хворих ЗапропоПрототип нований Показники ефектив- (І група) P спосіб (II ності n=35 група) n=33 абс (%) абс (%) 1. Терміни лікуван9,43±0,51 6,74±0,38