Спосіб хірургічного лікування парапапілярних дуоденальних виразок, що кровоточать

no МЇІК6 A61B 17/00 СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПАРАПАПІЛЯРНИХ ДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК, ЩО КРОВОТОЧАТЬ Спосіб відноситься до медицини, а саме до хірургії. Відомий спосіб хірургічного лікування навколососочкових виразок, що полягає у ваготомії з пілоропластикою без втручання на виразці (Курыгин А.А., 1976) [1]. Однак, цей спосіб непридатний для лікування виразок, що кровоточать, в області великого дуоденального сосочка оскільки: • по-перше, відсутність втручання на виразці не дає стійкого гемостаза і не запобігає рецидиву кровотечі; • по-друге, проведення заходів гемостаза прошиттям країв і дна кратера виразки небезпечно через можливість пошкодження великого дуоденального сосочка і розвитку механічної жовтяниці; • по-третє, висока вірогідність виникнення післяопераційного панкреатиту при лігатурному гемостазі на виразці. Крім того, вказаний спосіб при навколососочкових виразках не вигідний в функціональному відношенні, оскільки пов'язаний з перетином інтактного пілоричного жому з досить високим ризиком розвитку післяопераційних патологічних синдромів - демпінг-синдрома (14-18%), дуодено-гастрального рефлюкса (12-24%). Найбільш близьким до того, що заявляється є спосіб, обраний нами як прототип, що полягає у виконанні СПВ, дуоденопластики з виведенням виразки з просвіту кишки (Оноприев В.И. и соавт., 1995) [2]. Проте, при аналізі переваг і недоліків способу-прототипу необхідно відмітити наступне: а) виведення із просвіту кишкового каналу кратера виразки, розташованої поблизу великого дуоденального сосочка, пов'язане із загрозою його пошкодження (травматизації, прошиття); 2 б) високий ризик недостатності швів дуоденопластики в зоні великого дуоденального сосочка; у) велика загроза розвитку післяопераційного панкреатиту. Задачею винаходу є створення способу, що дозволяє знизити ризик післяопераційних ускладнень (неспроможність швів дуоденопластики, механічна жовтяниця, післяопераційний панкреатит), післяопераційну летальність і поліпшити функціональні результати втручань у віддаленому післяопераційному періоді. Сутність способу, що заявляється, полягає у виконанні СПВ, поперечної пілорусзберігаючої сегментарної) з висіченням дуоденопластики країв виразки, (мостоподібної або папілосфінктерошіастики, транспапілярному дренуванні холедоха через зону виразки, розташованої поблизу великого дуоденального сосочка, трансдуоденальному виведенні зовнішнього керованого дренажу. Технічний результат, що досягається, полягає в підвищенні надійності швів, що накладаються із застосуванням атравматичного шовного матеріалу, а папілосфінктеропластика і трансдуоденальне транспапілярне зовнішнє кероване дренування холедоха запобігає розвитку післяопераційного панкреатиту, механічної жовтяниці, що в сукупності приводить до зниження післяопераційної летальності. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі СПВ з езофагофундоплікацією і дуоденопластикою, виведенням виразки з просвіту кишки, згідно з винаходом виконують папілосфінктеропластику, транспапілярне трансдуоденальне зовнішнє кероване дренування холедоха. Спосіб пояснюється графічно: Фіг.1 СПВ з езофагофундоплікацією; пілорусзберігаюча дуоденопластика при юкстапапілярному розташуванні виразки з висіченням її країв; Фіг. 2 - транспапілярне дренування холедоха з виведенням дренажу трансдуоденально назовні у вигляді керованого. з Відмітними рисами способу, що заявляється, в порівнянні з прототипом є виконання папілосфінктеропластики, трансдуоденального транспапілярного зовнішнього керованого дренажу холедоха. Наявність вказаних відмітних ознак є істотною і служить основою до представлення способу, що заявляється, як винаходу. Спосіб виконується таким чином: - після лапаротомії визначають місцеположення виразки (1) і покази до виконання СПВ з дуоденопластикою і збереженням пілоричного жому (2). Потім проводять поперечну дуоденотомію (3) і при виявленні юкстапапілярного розташування виразки (1) її краї висікають (Фіг.1), виконують папіл осфінктеропластику (4), транспапілярне дренування холедоха (5) з виведенням дренажу (6) трансдуоденально назовні після накладення кисетного шва (7) на стінку дванадцятипалої кишки і його затягнення навколо дренажу; виконують дуоденошіастику (8), потім СПВ (9) з езофагофундоплікацією (10) (Фіг.2). Приклади конкретного виконання: 1. Хворий П.э 27 років; і.хв. № 9660, переведений в клініку 27.09.95 р. з гастроентерологічного відділення, де знаходився на лікуванні з 29.08.95 р. з приводу хронічної кальозної виразки дванадцятипалої кишки, що ускладнилася кровотечею. Ендоскопічне дослідження вказало на наявність виразки 2 см в діаметрі з тромбованими судинами на дні її кратера. 27.09.95 р. операція, під час якої виявлена виразка дистального відділу цибулини розмірами 2.5x2.5 см, пенетруюча в підшлункову залозу і гепатодуоденальну зв'язку. При виведенні виразки за межі кишкового каналу виявлено, що по нижньому краю виразки розташований великий дуоденальний сосочок. Зроблене транспапілярне дренування холедоха керованим дренажем, проведеним тра нсдуоденально на кордоні ве ртикальної і нижньогоризонтальної гілки дванадцятипалої кишки, з подальшим виведенням назовні пілородуоденопластика через та прокол виконана черевної стінки. інтраопераційна Сформована черездренажна холангіографія. Зроблена СПВ з езофагофундоплікацією, операція Стронга СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПАРАПАПІЛЯРНИХ ДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК, ЩО КРОВОТОЧАТЬ Автор: Шепетько Є.М., Фиг. 2 Шепетько О.Є. 5 Вітебського. Через 16 днів після операції видалений транспапілярний дренаж. Виписаний 19.10.95 р. в задовільному стані. 2. Хворий Б., 53 років, і.хв. № 1772, поступив в клініку 10.02.93 р. з приводу важкої виразкової кровотечі. Після компенсації анемії у відстроченому періоді 25.02.93 р. виконане оперативне втручання. Під час операції виявлена позацибулинна виразка на задньо-верхній стінці з діаметром кратера в 2 см, розташована поруч з великим дуоденальним сосочком. Зроблена пілородуоденопластика з висіченням країв виразки, транспапілярне трансдуоденальне зовнішнє кероване дренування холедоха, селективна проксимальна ваготомія з езофагофундоплікацією. Через 2 тижні видалений транспапілярний дренаж. Виписаний з клініки 27.02.93 р. Оглянутий через рік, здоровий, скарг не пред'являє. За способом, що заявляється, оперовано двоє хворих, а по способупрототипу - 18. Спосіб, що пропонується, є більш ефективним в хірургічному лікуванні навколососочкових виразок дванадцятипалої кишки, що кровоточать, дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень (неспроможність швів дуоденопластики, механічна жовтяниця, післяопераційний панкреатит), а також післяопераційну летальність. Використана література. 1. Курыгин А.А. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией в сочетании с пилоропластикой // Автореф. дис. докт. мед. наук.- Л., Меди цина.- 1976.-35 с 2. Оноприев В.И. и соавт. Радикальная дуоденопластика при низких кровоточащих дуоденальных язвах //Актуальные вопросы лечения желудоч но-кишечных кровотечений и перитонита. Сб. научн. трудов.- С.-Петербург.1995.-С.111-113.