Спосіб хірургічного лікування кровоточивих навколососочкових виразок дванадцятипалої кишки

Способ относится к медицине, а именно к хирургии. Известен способ хирургического лечения околососочковых язв, заключающийся в ваготомии с пилоропластикой без вмешательства на язве (Курыгин A.A., 1976) [1]. Однако этот способ непригоден для лечения кровоточащих язв в области большого дуоденального соска поскольку: во-первых, отсутствие вмешательства на язве не дает стойкого гемостаза и тем самым не предотвращает рецидив кровотечения; во-вторых, проведение мер гемостаза прошиванием краев и дна кратера язвы опасно из-за возможности прошивания большого дуоденального соска и развития механической желтухи; в-третьих, высока вероятность возникновения послеоперационного пакреатита при лигатурном гемостазе на язве. Наиболее близким к заявляемому является способ, избранный нами в качестве прототипа и заключающийся в выполнении СПВ, пилородуоденопластики с выведением язвы из просвета кишки (Братусь В.Д., Фомин П.Д., Пацкань Б.М., І994 [2]). Тем не менее, при анализе преимуществ и недостатков способа прототипа необходимо отметить следующее: а) выведение из просвета кишечного канала кратера язвы, расположенной вблизи Фатерового соска, связано с угрозой его повреждения (травматизации, прошивания); б) высок риск недостаточности швов в вер хнем углу пилоропластики; в) велика угроза развития послеоперационного панкреатита. Задачей изобретения является создание способа, позволяющего снизить риск послеоперационных осложнений (недостаточность швов пилоропластики, механическая желтуха, послеоперационный панкреатит) и послеоперационной летальности. Сущность заявляемого способа заключается в выполнении СПВ, поперечной пилородуоденопластики с иссечением краев язвы, транспапиллярном дренировании холедоха через зону язвы, расположенной на Фатеровом соске, трансдуоденальном выведении наружного управляемого дренажа, заворачиванием краев стенки двенадцатиперстной кишки с тампонированием кратера язвы и наложением швов в верхнем углу пилородоуоденопластики с подхватыванием элементов гепатодуоденальной связки и серозной оболочки желчного пузыря. Достигаемый технический результат заключается в повышении надежности накладываемых швов при формировании верхнего угла пилоропластики, предупреждении развития послеоперационного панкреатита, механической желтухи, что в совокупности приводит к снижению послеоперационной летальности. Поставленная задача решается тем, что в известном способе СПВ с эзофагофундопликацией и пилородуоденопластикой, выведением язвы из просвета кишки, согласно изобретению производят транспапиллярное трансдуоденальное наружное дренирование холедоха, тампонирование кратера язвы краями верхней стенки двенадцатиперсной кишки с наложением гофрирующи х полукисетных швов при формировании пилородуоденопластики. Способ поясняется чертежами, где показано: на фиг. 1 - СПВ с эзофагофундопликацией; на фиг. 2 пилородуоденопластика при юкстапапиллярном расположении язвы с иссечением ее краев; на фиг. 3 транспапиллярное дренирование холедоха с выведением дренажа трансдуоденально наружу в виде управляемого; на фиг. 4 - тампонирование кратера язвы мобилизованными лоскутами двенадцатиперстной кишки (дистальным и оральным); на фиг. 5 - наложение полукисетных гофрирующи х швов с подхватыванием элементов гепатодуоденальной связки при формировании верхнего угла пилородуоденопластики; на фиг. 6 рассечение связки Трейца и низведение дуоденоеюнального перехода. Отличительными чертами заявляемого способа по сравнению с прототипом является выполнение трансдуоденального транспапиллярного наружного управляемого дренажа холедоха, тампонироваие кратера язвы лоскутами верхней стенки двенадцатиперстной кишки с наложением полукисетных гофрирующи х швов. Наличие указанных отличительных признаков является существенным и служит основанием к представлению заявляемого способа в качестве изобретения. Способ выполняется следующим образом. После лапаротомии определяют местоположение язвы (1) и показания к выполнению СПВ (2) с пилоропластикой. Выполняют СПВ (2) с эзофагофундопликацией (3) (фиг. 1), затем производят пилородуоденопластику и при обнаружении юкстапапиллярного расположения язвы края ее иссекают (фиг. 2), выполняют транспапиллярное дренирование холедоха (4) с выведением дренажа (5) трансдуоденально наружу после наложения кисетного шва (6) на стенку двенадцатиперстной кишки и его затягивания вокруг дренажа (фиг. 3); после этого мобилизованными лоскутами двенадцатиперстной кишки (дистальным (7) и оральным (8)) тампонируют кратер язвы (фиг. 4) и формируют пилородуоденопластику путем наложения полукисетных гофрирующих швов (9) начиная от верхнего угла с подхватыванием элементов гепатодуоденальной связки (10) и серозной оболочки прилегающей стенки желчного пузыря (11) (фиг. 5); рассекают связку Трейца и низводят дуоденоеюнальный переход (фиг. 6). Примеры конкретного выполнения. Пример 1. Б-ной П., 27 лет; ист. бол. №9660, переведен в клинику 27.09.95 г. из гастроэнтерологического отделения, где находился на лечении с 29.08.95 г. по поводу хронической каллезной язвы двенадцатиперстной кишки, осложнившейся кровотечением. Эндоскопическое исследование указано на наличие язвы 2 см в диаметре с тромбированными сосудами на дне ее кратера. 27.09.95 г. операция, во время которой обнаружена язва дистального отдела луковицы размерами 2,5 х 2,5 см, пенетрирующая в поджелудочную железу и гепатодуоденальную связку. При выведении язвы за пределы кишечного канала выявлено, что по нижнему краю язвы расположен Фатеров сосок. Произведено траспапиллярное дренирование холедоха управляемым дренажем, проведенным трансдуоденально на границе вертикальной и нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, с последующим выведением наружу через прокол брюшной стенки. Сформирована пилородуоденопластика с тампонированием кратера язвы лоскутами стенки двенадцатиперстной кишки путем наложения полукисетных гофрирующи х швов с подхватыванием элементов гепатодуоденальной связки и серозной оболочки стенки желчного пузыря. Выполнена интраоперационная чрездренажная холангиография. Произведена СПВ с эзофагофундопликацией, операция Стронга-Витебского. Через 16 дней после операции удален транспапиллярный дренаж. Выписан 19.10.95 г. в удовлетворительном состоянии. 2. Б-ной Б., 53 лет, ист. бол. №1772, поступил в клинику 10.02.93 г. по поводу тяжелого язвенного кровотечения. После компенсации анемии в отсроченном периоде 25.02.93 г выполнено оперативное вмешательство. Во время операции обнаружена залуковичная язва на задне-верхней стенке с диаметром кратера в 2 см, расположенная рядом с Фатеровым соском. Произведена пилородуоденопластика с иссечением краев язвы, транспапиллярное трансдуоденальное наружное управляемое дренирование холедоха, тампонирование кратера лоскутами стенки двенадцатиперстной кишки с наложением гофрирующи х швов при формировании верхнего угла пилородуоденопластики. Селективная проксимальная ваготомия с эзофагофундопликацией. Через 2 недели удален транспапиллярный дренаж. Выписан из клиники 17.02.93 г. Осмотрен через год, здоров, жалоб не предъявляет. По заявляемому способу оперировано двое больных, а по способу-прототипу - 86. Предлагаемый способ является более эффективным в хирургическом лечении кровоточащих околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений (недостаточность швов пилоропластики, механическая желтуха, послеоперационный панкреатит), а также послеоперационную летальность.