Спосіб лікування катаральної форми епіглотиту із ознаками несприятливого перебігу та некротичної форми епіглотиту

Спосіб лікування катаральної форми епіглотиту із ознаками несприятливого перебігу та некротичної форми епіглотиту шляхом проведення антимікробної, дезінтоксикаційної, протизапальної, протиалергійної терапії, який відрізняється тим, що додатково призначають імуноглобулін нормальний людський для внутрішньовенного введення (IVIG) у дозі 0,4г/кг маси тіла курсом 5 днів. (19) (21) u200805895 (22) 06.05.2008 (24) 27.10.2008 (46) 27.10.2008, Бюл.№ 20, 2008 р. (72) ПОПОВ МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ, UA, САВЧЕНКО АЛІНА ВАЛЕРІЇВН А, UA (73) ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОН АЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ В.Н. КАРАЗІН А, U A 3 36366 ченні з антибіотиками: внутрішньовенно преднізолон 2-3мг/кг або дексаметазон 0,5мг/кг із 20% розчином глюкози й 5% розчином кальцію хлориду, а також місцеву антибактеріальну й протизапальну терапію у вигляді інгаляцій біопароксу - по 3 інгаляції 4 рази на день дітям починаючи з віку 2,5 років. Якщо проведена терапія не веде до поліпшення стану хворого, виконують трахеостомію [Об остром епиглоттите у детей Г.Л.Балясинская, Л.Н.Оксамитная, Д.В.Попов // Вестник оториноларингологии. - 1999. - №1. - С.55-56]. Недоліки способу пов'язані з необхідністю використання великої кількості лікарських препаратів, з загрозою розвитку лікарської хвороби, а також з тим, що глюкокортикоїди та антибіотики пригнічують захисні сили організму, гальмують імунні реакції, знижують опір організму інфекційним збудникам захворювання. Недоліки способу пов'язані з тим, що він не підвищує природні антимікробні захисні механізми, не впливає на імунопатогенетичні ланки розвитку запалення та некрозу надгортанника, не сприяє швидкому відновленню місцевого та запального імунітету. Доведено, що трансформація катаральної форми захворювання в некротичну, а також розвиток некрозу надгортанника відбувається на тлі зниження та розладів імунітету, розвитку автоімунних деструктивних процесів. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування катаральної форми епіглотиту з ознаками несприятливого перебігу та некротичної форми епіглотиту, у якому завдяки додатковому використанню лікарського препарату досягається ефективне гальмування процесів запалення та некрозу надгортанника, підвищення антимікробного імунітету, пригнічення автоімунних реакцій. Поставлена задача вирішується у способі лікування катаральної форми епіглотиту із ознаками несприятливого перебігу та некротичної форми епіглотиту шля хом призначення антимікробної, дезінтоксикаційної, протизапальної, протиалергійної терапії, згідно з корисною моделлю, додатково призначають імуноглобулін нормальний людський для внутрішньовенного введення (IVIG) у дозі 0,4г/кг маси тіла, курс лікування 5 днів. Свій вибір серед імунотропних препаратів ми зупинили на IVIG тому, що він здатен забезпечити негайний імунний захист організму, швидко компенсувати повноцінне антитілоутворення, корегувати аутоімунні процеси. Відомо, що гострий епіглотит протікає на фоні високої температури, супроводжується лейкоцитозом, підвищення продукції основних прозапальних цитокінів (ІЛ-1 b , ІЛ-6, ФНО a ) і асоційований з низькою афінністю антимікробних антитіл, фагоцитарною та біоцидною активністю нейтрофілів, низькими опсонизуючими властивостями сироватки, високим вмістом у крові ЦІК та автоантитіл до колагену та еластину. Більшості імунотропних препаратів для досягнення імунокорегуючої та імуностимулюючої дії потрібно, як правило, кілька днів, яких при гострому епіглотиті, у зв'язку зі швидким прогресуванням 4 захворювання й наростаючою лавинно клінічною симптоматикою, немає. Спосіб, що заявляється, здійснюється таким чином. Хворому призначають антимікробну терапію відповідно до чутливості збудників, яких висівають з відокремлюваного гортаноглотки, дезинтоксикаційну, протизапальну, протиалергічну. Додатково призначають імуноглобулін нормальний людський для внутрішньовенного введення (IVIG) у дозі 0,4г/кг маси тіла терміном 5 днів. Нами IVIG був використаний у лікуванні 17 пацієнтів з некротичною та 31 пацієнта з катаральною формою гострого епіглотиту, у яких не спостерігалося позитивного клінічного ефекту від проведеної традиційної терапії, а результати імунологічних досліджень прогнозували трансформацію захворювання в некротичну форму. Клінічне та імунологічне дослідження хворих на гострий епіглотит виявило наступне. На 7 добу від початку імунотерапії у 93,5% хворих на катаральну форму епіглотиту й 86,3% хворих на некротичну форму повністю зникали або значно зменшувались основні клінічні прояви захворювання: лихоманка, біль у горлі, гіперсалівація, утруднення ковтання, ознаки інтоксикації, відчуття недостачі повітря, хворобливі гримаси, вимушене положення тіла. В жодного хворого катаральною формою захворювання не спостерігалися прогресування захворювання та розвиток некрозу надгортанника. У цей час у сироватці крові хворих як на катаральну, так і некротичну форму захворювання спостерігалося підвищення титру антитіл до інфекційних збудників, титру Ig G до ЗАД бактерій, афінності антитіл, що продукуються, опсонизуючих властивостей сироватки крові, відбувалось підвищення концентрації sIg А у відокремлюваному гортаноглотки й слині. На 7 добу у хворих також спостерігалось істотне підвищення фагоцитарної і біоцидної активності нейтрофілів. На 14 добу у хворих на катаральну та некротичну форми епіглотиту відбувалося вірогідне зниження у сироватці крові рівня дрібно- та середньо молекулярних імунних комплексів, автоантитіл до колагену та еластину, зниження продукції основних прозапальних цитокінів (ІЛ-1 b , ІЛ-6, ФНО a ) та екзопродукції супероксидних радикалів. У хворих не було зафіксовано будьяких ускладнень. Нормалізація імунного статусу хворих відзначалось на 21 добу від початку імунотерапії. У хворих з некротичною формою епіглотиту, у лікуванні яких не застосовувався IVIG деяке клінічне поліпшення спостерігалося лише на 10-14 добу і не супроводжувалося підвищенням місцевого та загального імунітету. На час виписування із стаціонару відновлення імунореактивності хворих не відбувалося. Термін перебування хворих на лікарняному, що отримували IVIG, зменшувався вдвічі у порівнянні з хворими, що отримували традиційну терапію. Отримані результати свідчать про те, що IVIGтерапія справляє позитивний вплив на перебіг захворювання, має корегуючи дію на імунні проце 5 36366 си, пов'язані з розвитком захворювання, його прогресуванням та розвитком некрозу надгортанника. Приклад 1 Хвора П., 24 роки. Діагноз при госпіталізації : гострий епіглотит (катаральна форма, несприятливий перебіг). Хвора поступила зі скаргами на біль у гортаноглотці, що посилюється при ковтанні, фебрилітет, осиплість голосу, утр уднення дихання, загальну слабкість. Вважає себе хворою протягом 3 діб, коли вперше з'явилися і почали прогресувати перераховані вище скарги. Об'єктивно: загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості, температура тіла - 38°С, AT 120/80 mm Hg, пульс - 94' ударів на хвилину, при фізичному навантаженні інспіраторна задишка збільшується, голос глухий, осиплий. ЛОР-статус: непряма ларингоскопія - слизова оболонка гортаноглотки, язикова поверхня надгортанника гіперемовані, набряклі. Голосові складки не візуалізуються через різко збільшений надгортанник. Інші ЛОР-органи без особливостей. Клінічний аналіз крові (10.05.2005р.): Ер,4´1012/л (4,7±0,29´1012/л), Нb 120г/л (145,6±7,7г/л), КП - 0,9, Лейк. - 18,9x109/л (6,4±0,57´109/л), Лф -10% (30,9±1,16%), Нф п/я 6% (2,5±0,11%), Нф с/я - 72% (57,3±1,78%), Еф 3% (2,2±0,10%), Бф - 0% (0,51±0,02%), Мн - 9% (7,1±0,17%), ШЗЕ - 15мм/год. Мікробіологічне дослідження (10.05.2005р.): S.pyogenes 4´107КОЕ/мл, S.haemolyticus- 6х106КОЕ/мл. Імунний статус (10.05.2005р.): Лейк. 18,9´109/л (6,4±0,57´109/л), Лф 10% (30,9±1,16%), СО3+-клітини - 48% (62,5±2,56%), СD4+-клітини - 27% (37,7±1,95%),СD8+-клітини 20% (19,3±1,27%),СD19+-клітини 27% (18,1±1,46%), СD25+-клітини - 14% (5,8±0,50%), СD16+-клітини - 9% (8,1±0,71%), sIg А в відокремлюваному гортаноглотки - 0,68г/л, фагоцитарна 6 здатність Нф: ФЧ - 55% (75,6±7,1%), ФІ - 3,0 (5,7±0,6), БЦ - 11% (5,0±0,5%), IgA в сироватці крові - 2,9г/л (1,7±0,16г/л), IgM - 2,6г/л (1,8±0,18г/л), IgG - 18,4г/л (12,6±1,14г/л). Хворій було проведене наступне лікування: IVIG 0,4г/кг маси тіла терміном 5 діб; цефограм 1г´2р/день, в/м, терміном 5 діб, метрогіл 0,5% 100мл´3р/ день, в/в крапельно, терміном 5 діб, флюконазол 50мг´1р/день, per os, терміном 5 діб, розчин 10% глюкози 400мл + панангін 10мл + інсулін 10 Од´1p/день, в/в крапельно, терміном 3 доби, аскорбінова кислота 5% 2мл + розчин глюкози 40% 20мл´1p/день, в/в стр уйно, терміном 3 доби, розчин Рінгера 200мл´1р/день, в/в крапельно, терміном 3 доби, розчин реосорбілакта 200мл х 1р/день, в/в крапельно, терміном 3 доби, дексаметазон 4мг´2р/день, в/м, терміном 3 доби, супрастин 2% 1мл´2р/день, в/м, терміном 3 доби. На 7 добу від початку лікування спостерігалось повне зникнення або помітне зменшення основних клінічних проявів захворювання: біль у горлі та утр уднене ковтання, інтоксикація, диспное, лихоманка. Зміни в ЛОР-статусі: непряма ларингоскопія - слизова оболонка гортаноглотки, язикова поверхня надгортанника незначно гіперемовані та декілька набряклі. Голосові складки незначно гіперемовані, рухливі, симетричні при фонації. Голосова щілина широка, достатня для дихання. Інші ЛОР-органи без особливостей. У подальшому в результаті лікування запальні явища в гортані зникли. Динаміка змін деяких показників імунітету хворої під впливом IVIG-терапії наведена у таблицях 1, 2, 3, 4. Вміст антитіл (у відносних одиницях, в.о.) до інфекційних збудників епіглотиту у сироватці крові хворої П. до і після IVIG- терапії Таблиця 1 Інфекційні збудники S. pyogenes S. haemolyticus До лікування 2,0 2,2 7 2,7 2,9 Після лікув ання, діб 14 1,6 1,5 Норма 21 1,3 1,3 1,0 1,0 Таблиця 2 Вміст антитіл і ЦІК у сиров атці кров і хворої П. до і після IVIG- терапії Показники IgG до ЗАД бактерій, в.о. Афінність AT, в .о. Автоантитіла, в о до колагену до еластину ЦІК, г/л крупномолекулярні середньомолекулярні дрібномолекулярні До лікування Після лікування, діб 14 21 1,6 1,3 >1000 >1000 Норма 2,0 510 7 2,8 880 1,9 1,8 1,7 1,7 1,3 1,3 1,2 1,1 1,0 1,0 1,27 1,01 0,93 1,23 0,81 0,65 0,92 0,62 0,44 0,87 0,60 0,39 0,87±0,04 0,58±0,04 0,41±0,02 1,0 >1000 7 36366 8 Таблиця 3 Активність продукції in vitro цитокінів мононуклеарами кров і хв орої П. до і після IVIG- терапії Цитокіни пг/мл До лікування Іл-1 b ІЛ-6 ФНО a 219 150 255 7 146 100 147 Після лікув ання, діб 14 21 89 73 104 Норма 90 72 103 89,4±16,3 69,7±13,9 103,6±21,7 Таблиця 4. Фагоцитарна та біоцидна актив ність нейтрофілів кров і хворої П. до і після IVIG- терапії Показники ФЧ,% ФІ Кількість бактерій, що в ижили після фагоцитозу (БЦ),% Приклад 2 Хвора Б., 51рік. Діагноз при госпіталізації: Абсцес надгортанника (некротична форма). Хвора поступила зі скаргами на інтенсивний біль у гортаноглотці, що посилюється при ковтанні, фебрилітет, осиплість голосу, утр уднення дихання, загальну слабкість. Об'єктивно: загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості, температура тіла - 38,1°С, AT 140/80 mm Hg, пульс - 96 ударів на хвилину, при фізичному навантаженні інспіраторна задишка збільшується, голос глухий, осиплий. Також спостерігається двосторонній підщелепний і шийний лімфаденіт. ЛОР-статус: непряма ларингоскопія - виражена гіперемія, набряк та фібринозна плівка слизової гортаноглотки, надгортанника. На язичній поверхні надгортанника - самостійно розкрився і дренується абсцес. Голосові складки не візуалізуються через різко збільшений надгортанник. Патологічних нальотів немає. Фарингоскопія - слизова глотки та піднебінних мигдалин гіперемована, набрякла. Патологічних нальотів немає. Інші ЛОР-органи без особливостей. Клінічний аналіз крові (27.07.2005р.): Ер.4х1012/л (4,7±0,29´1012/л), Нb -124г/л (145,6±7,7г/л), КП - 0,9 , Лейк. - 25x109/л (6,4±0,57´109/л), Лф - 8% (30,9±1,16%), Нф п/я 7% (2,5±0,11%), Нф с/я - 72% (57,3±1,78%), Еф 3% (2,2±0,10%), Бф - 1% (0,51±0,02%), Мн - 9% (7,1±0,17%), ШЗЕ - 59мм/год. Мікробіологічне дослідження (27.07.2005р.): S.pyogenes - 2´108КОЕ/мл, S.haemolyticus 2х108КОЕ/мл, C.albicans - 9´107КОЕ/мл. Імунний статус (27.07.2005р.): Лейк. 25´109/л 9 (6,4±0,57х10 /л), Лф - 8% (30,9±1,16%), СD3+клітини - 46% (62,5±2,56%), СD4+-клітини - 26% (37,7±1,95%),СD8+-клітини 22% (19,3±1,27%),СD19+-клітини - 28% (18,1±1,46%), СD25+-клітини - 16% (5,8±0,50%), СD16+-клітини 9% (8,1±0,71%), slg А в відокремлюваному гортаноглотки - 0,68г/л, фагоцитарна здатність Нф: ФЧ 42% (75,6±7,1%), ФІ - 3,0 (5,7±0,6), БЦ -16% До лікування 56 3,5 11 Після лікув ання, діб 7 14 21 68 74 76 5,1 65,5 6,1 7 6 5 Норма 75,6±7,1 5,7±0,6 5,0±0,5 (5,0±0,5%), IgA в сироватці крові - 3,4г/л (1,7±0,16г/л), IgM - 2,71г/л (1,8±0,18г/л), IgG 22,0г/л (12,6±1,14г/л). Хворій було проведене наступне лікування: IVIG 0,4г/кг маси тіла терміном 5 діб; цефтріаксон 1г´2р/день, в/м, терміном 5 діб, метрогіл 0,5% 100мл´3р/день, в/в крапельно, терміном 5 діб, флюконазол 100мг´1р/день, per os, терміном 5 діб, розчин 10% глюкози 400мл + панангін 10мл + інсулін 10 Од´1p/день, в/в крапепльно, терміном 3 доби, аскорбінова кислота 5% 2мл + розчин глюкози 40% 20мл´1p/день, в/в струйно, терміном 3 доби, розчин Рінгера 200мл´1р/день, в/в крапельно, терміном 3 доби, розчин реосорбілакта 200мл´1р/день, в/в крапельно, терміном 3 доби, дексаметазон 4мг´2р/день, в/м, терміном 4 доби, супрастин 2% 1мл´2р/день, в/м, терміном 4 доби, полоскання горла антисептичними розчинами. На 7 добу від початку лікування спостерігалось помітне зменшення інтенсивності або повне зникнення основних скарг та клінічних проявів захворювання: біль у горлі, що посилюється при ковтанні, інтоксикація, диспное, лихоманка, осиплість голосу, підщелепний та шийний лімфаденіт. Зміни в ЛОРстатусі: непряма ларингоскопія - слизова оболонка гортаноглотки, язикова поверхня надгортанника помірно гіперемовані та декілька набряклі, фібринозна плівка відсутня. Патологічних нальотів немає. Голосові складки незначно гіперемовані, рухливі, симетричні при фонації. Голосова щілина широка, достатня для дихання. Фарингоскопія слизова глотки та піднебінних мигдалин незначно гіперемована та декілька набрякла. Патологічних нальотів немає. Інші ЛОР-органи без особливостей. У подальшому в результаті лікування запальні явища в гортані та глотки зникли. Динаміка змін деяких показників імунітету хворої під впливом IVIG-терапії наведена у таблицях 5, 6, 7, 8. 9 36366 10 Таблиця 5 Вміст антитіл (у в ідносних одиницях, в.о.) до інфекційних збудників епіглотиту у сироватці кров і хворої Б. до і після IVIG- терапії Інфекційні збудники S.pyogenes S.haemolyticus C.albicans До лікування 2,1 2,1 1,4 7 2,8 2,8 2,3 Після лікув ання, діб 14 21 1,6 1,6 1,7 Норма 1,3 1,4 1,2 1,0 1,0 1,0 Таблиця 6 Вміст антитіл і ЦІК у сиров атці кров і хв орої Б. до і після IVIG- терапії Показники До лікування Після лікув ання, діб 14 21 2,0 1,4 >1000 >1000 Норма 2,2 444 2,1 2,0 1,9 1,9 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 1,0 1,38 1,27 1,08 IgG до ЗАД бактерій, в.о. Афінність AT, в .о. Автоантитіла, в .о. до колагену до еластину ЦІК, г/л крупномолекулярні середньомолекулярні дрібномолекулярні 7 2,9 806 1,29 1,19 0,99 0,93 0,69 0,47 0,88 0,63 0,42 0,87±0,04 0,58±0,04 0,41±0,02 1,0 >1000 Таблиця 7 Активність продукції in vitro цитокінів мононуклеарами кров і хв орої Б. до і після IVIG- терапії Цитокіни пг/мл IЛ-1 b ІЛ-6 ФНО a До лікування 296 198 302 7 170 115 193 Після лікув ання, діб 14 21 96 81 124 Норма 93 72 112 89,4±16,3 69,7±13,9 103,6±21,7 Таблиця 8 Фагоцитарна та біоцидна актив ність нейтрофілів кров і хворої Б. до і після IVIG- терапії Показники ФЧ,% ФІ Кількість бактерій, що в ижили після фагоцитозу (БЦ),% У хворих з абсцесом надгортанника та катаральним епіглотитом відзначається чітка залежність між нормалізацією імунного статусу й сприятливим клінічним перебігом захворювання. Комп’ютерна в ерстка Н. Лисенко До лікув ання 42 3,0 16 Після лікув ання, діб 7 14 21 62 70 76 4,1 5,2 6,0 9 7 5 Норма 75,6±7,1 5,7±0,6 5,0±0,5 Таким чином, запропонований спосіб лікування катаральної форми епіглотиту із ознаками несприятливого перебігу та некротичної форми епіглотиту, дозволяє значно покращити результати лікування. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601