Ендоскопічний метод з’єднання арахноїдальної кісти середньої черепної ямки з круральною субарахноїдальною цистерною

Ендоскопічний метод з'єднання арахноїдальної кісти середньої черепної ямки з круральною субарахноїдальною цистерною, що характеризується проведенням ендоскопічної перфорації стінки арахноїдальної кісти та утворенням постійної 3 нині кісти, створення з'єднання (стоми) із субрахноідальними цистернами основи головного мозку під прямим візуальним контролем. Недоліками методу є необхідність виконання великого операційного доступу та відповідного трепанаційного вікна, що є необхідною вимогою для повноцінної ревізії стінок арахноідальної кісти та виконання мікрохірургічних маніпуляцій в її порожнині, можливість травматизації мозкової речовини та виникнення крововиливів під час висічення внутрішніх стінок арахноідальної кісти, післяопераційні ускладнення у вигляді кровотечі у порожнину видаленої кісти, рецидив кісти. Останні відмічаються в 14 % випадків [3]. Найбільш близьким і обраним за прототип є спосіб хірургічного лікування арахноідальної кісти, який полягає в висіченні зовнішньої та внутрішніх стінок арахноідальної кісти та створенні при цьому з'єднання порожнини арахноідальної кісти із субарахноідальними просторами та субарахноідальними цистернами основи головного мозку [3]. Для досягнення мети даної операції використовується кістково-пластична трепанація черепа в проекції арахноідальної кісти, видалення стінок арахноідальної кісти за допомогою мікрохірургічної техніки. Недоліками даного способу хірургічного лікування арахноідальної кісти є травматичний хірургічний доступ з утворенням великого кісткового вікна, великого косметичного дефекту, технічні складності при повноцінному мікрохірургічному висіченні всіх стінок арахноідальної кісти, можливість розвитку кровотечі з судин стінок арахноідальної кісти та субпіальних крововиливів, можливість травмування мозкової речовини під час відділення стінок арахноідальної оболонки та під час коагуляції судин. Одним із факторів небезпеки розвитку кровотечі під час відділення внутрішніх стінок арахноідальної кісти є безпосередня близькість до перимезенцефальних та мостомозочкових цистерн. Дані утворення відмежовані від архноідальних кіст середньої черепної ямки архноідальними оболонками і вміщують у собі магістральні судини головного мозку, зокрема судини Вілізієвого кола, великі магістральні вени, перфорантні вени, черепно-мозкові нерви. Анатомія даних утворень внаслідок тривалого об'ємного впливу арахноідальної кісти змінена. Також, на думку автора, суттєвим недоліком даного методу є неможливість контролю наявності з'єднання порожнини арахноідальної кісти та субарахноідальних просторів основи головного мозку та виключення наявності клапанного механізму, що може в подальшому призвести до рецидиву кісти. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб хірургічного лікування хворих з арахноідальними кістами середньої черепної ямки шляхом зменшення обсягу операційного доступу, провести точне визначення анатомотопографічних орієнтирів місця проведення з'єднання порожнини арахноідальної кісти із цистернами основи головного мозку, контроль ефективності стоми, щоб покращити ефективність лікування, уникнути ускладнень, зменшити травматичність та інвазивність хірургічного лікування. 41522 4 Поставлена задача вирішується тим, що накладається фризовий отвір, виконується ендоскопічна інспекція порожнини арахноідальної кісти та визначення топографо-анатомічних орієнтирів круральної субарахноідальної цистерни, проводиться ендоскопічне з'єднання порожнини арахноідальної кісти із круральною субарахноідальною цистерною у безсудинній ділянці оболонки кісти, після чого проводять ендоскопічний контроль ефективності стоми, ревізію субрахноідального простору в ділянці круральної цистерни. У способі хірургічного лікування арахноідальних кіст середньої черепної ямки, згідно із корисною моделлю, шляхом мінімально-інвазивного доступу, застосуванням ендоскопічної техніки проведення ендоскопічного розсічення оболонок арахноідальної кісти та утворення з'єднання порожнини арахноідальної кісти із круральною цистерною основи головного мозку, через яку в подальшому в відбувається постійне внутрішнє дренування вмісту порожнини арахноідальної кісти у круральну цистерну головного мозку. Розсічення оболонки арахноідальної кісти та утворення стоми із субарахноідальною цистерною основи головного мозку є кінцевою метою хірргчного лікування цих об'ємних утворень [4]. Ендоскопічний контроль дозволяє оцінити ефективність стоми. Арахноідальні цистерни основи головного мозку мають складну будову. Знання анатомотопографічних орієнтирів необхідно для виконання з'єднання порожнини арахноідальної кісти із круральною цистерною. Анатомічні дослідження на секційному матеріалі свідчать, що при тракції нижньої частини скроневої долі головного мозку доверху відкривається доступ до перимезенцефальних цистерн, а саме до круральної, міжніжкової та мостомозочкової цистерни. Ці дані підтверджено багатьма дослідниками [5, 6]. В просторі між тенторіумом, окоруховим нервом та Р2а ділянкою задньої мозкової артерії відкривається верхня частина круральної цистерни. Ця цистерна займає простір, що обмежений медіально ножкою мозку, латерально - заднім сегментом островка і зверху - зоровим трактом. Круральна цистерна поєднується зверху із Сільвієвою щілиною, медіально з міжножкової цистерною і ззаду з цистерною, що охоплює. Круральная цистерна містить у собі Р2а ділянку задньої мозкової артерії, верхню мозочкові артерію та медіальну задню ворсинчасту артерію, частину окорухового нерву. Безпосередніми орієнтирами для визначення круральної та міжножкової цистерн є Р1 та Р2 сегменти задньої мозкової артерії. Сегмент Р1 знаходиться в міжножковій цистерні і починається від біфуркації базилярної артерії та закінчується в місці відходження від задньої мозкової артерії задньої сполучної артерії. Сегмент Р2 розташований дистально умовно розподіляється на передню Р2а та задню Р2р порції. Р2а починається від з'єднання задньої мозкової артерії із задньою сполучною артерією і закінчується на задньому краю круральної цистерни на задній поверхні ніжок мозку. У хворих із арахноідальної кістою середньої черепної ямки внаслідок її об'ємного впливу відбувається деформація та зміщення структур гомолатеральної скроневої до 5 лі, внаслідок чого відкривається доступ до круральної цистерни та можливість ендоскопічного огляду. На передопераційних МРТ головного мозку в аксіальній проекції у хворих з великими арахноідальними кістами, які доходили до передньолатеральних відділів гомолатеральної ніжки мозку, візуалізуються задня мозкова артерія та ї Р1 та Р2 сегменти. Під час ендоскопічної ревізії порожнини арахноідальної кісти середньої черепної ямки важним орієнтиром є окоруховий нерв [2]. Стовбур окорухового нерву візуалізуються позаду сонної артерії і до пересічення із наметом мозочку. Вказаний нерв проходить у цистернах основи головного мозку, в тому числі у круральній цистерні. Позаду від окорухового нерву має місце ділянка мембрани арахноідальної кісти у вигляді трикутника. Трикутник обмежений: вентрально - окоруховим нервом, латерально- наметом мозочку, медіально - задньою мозковою артерією. У латеральному куті даного трикутника, позаду від піраміди скроневої кістки розташована латеральна субарахноідальна цистерна мосту. Саме в ділянці даного трикутника можна безпечно потрапити у порожнину круральної цистерни. Виконавши ендоскопічну фенестрацію у безсудинній ділянці даного трикутника можна виконати ендоскопічну ревізію порожнини круральної цистерни, оцінити ефективність стоми. Суттєвою перевагою методу є можливість контролю відсутності спайкового процесу, інших камер в порожнині круральної цистерни, які в подальшому перешкоджали б функціонуванню стоми. Наступною перевагою методу є менший зниження ризику інтра - та післяопераційних кровотеч з ділянки перфорації стінки кісти, тому що вона проводиться у безсудинній ділянці. Виконання ендоскопічних маніпуляцій найбільш оптимально при розташуванні ендоскопів більш перпендикулярно до нижньо-медіальної стінки арахноідальної кісти, а саме до місця безпосередньої фенестрації її стінки та утворення кістоцистерностоми, тому, в нашому способі, точкою, через яку в порожнину арахноідальної кісти вводилися ендоскопи, була передньо-верхня межа проекції арахноідальної кісти. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Перед операцією визначається максимальна передньо-верхня точка проекції арахноідальної кісти з урахуванням даних передопераційного МРТ головного мозку. Для проведення ендоскопічних маніпуляцій використовується наступне технічне обладнання: 1) жорсткий торцевий вентрикулоскоп «Karl Storz» (Germany) із робочим каналом, тубусом зовнішнього діаметру 6,8 мм, довжиною 180 мм; 3) жорсткий торцевий ендоскоп «Karl Storz» (Germany), зовнішній діаметр 4,0 мм, довжина 180 мм; 4) жорсткий ендоскоп «Linvatec» (USA), оптика 30 , із зовнішнім діаметром 2,8 мм, довжиною 180 мм; 4) камера та освітлювач «Zimmer»; 5) системи цифрового візуалізуючого запису «Sony»; 41522 6 6) нейроендоскопічні мікроінструменти для роботи через робочий канал вентрикулоскопа - монополярний електрод, мікрощипци для проведення біопсії. Під ендотрахеальним наркозом, в положенні хворого лежачи на спині, після обробки операційного поля, гідропрепаровки м'яких тканин фізіологічним розчином NaCl - 10,0 мл виконується лінійний розріз м'яких тканин в гомо латеральній лобній ділянці довжиною 3 см, встановлюється малий ранорозширювач. В передньо-верхній проекції межі арахноідальної кісти, латеральніше точки Кохера на 15 мм накладається фризовий отвір діаметром 10 мм. Тверда мозкова оболонка вскривається хрестоподібно. Далі відбувається ендоскопічний етап операції. В порожнину арахноідальної кісти вводиться торцевий ендоскоп, візуалізуються передня, латеральна, задня, нижні стінки кісти та мозкова речовина. Остання із явищами атрофії. Візуалізуються мембранозні частини стінки кісти. Візуалізується стінка круральної цистерни, що обмежена: вентрально - окоруховим нервом, латерально - наметом мозочку, медіально - задньою мозковою артерією. Відмічається безсудинна зона стінки арахноідальної кісти в межах даного трикутника, в якій планується виконання кістоцистерностомії. Вводиться вентрикулоскоп. Через робочий канал останнього, моноелектродом виконується поетапна коагуляція та перфорація арахноідальної оболонки в запланованій ділянці. Отримується з'єднання порожнини арахноідальної кісти із круральною цистерною розміром 2 мм. За допомогою торцевого ендоскопу, введеного в отвір стоми, виконується ревізія порожнини круральної цистерни, контроль прохідності стоми, контроль відсутності перешкод у вигляді спайкового процесу, інших камер в порожнині круральної цистерни, які б могли викликати дисфункцію стоми. Стома за допомогою нейроендоскопічних мікроінструментів, а саме за допомогою мікрощипців розширюється до 4 мм. Заслуговує на увагу факт, що контролюється сполучення арахноідальної кісти із субархноідальним простором основи черепа - відмічається пульсація країв перфорованої стінки арахноідальної кісти. Ендоскопічний контроль гемостазу. Відмічається пульсація головного мозку. Пошарові вузлові шви на м'які тканини. Даний пропонований метод ендоскопічного з'єднання арахноідальної кісти середньої черепної ямки з круральною субарахноідальною цистерною застосовується для лікування хворих з арахноідальними кістами середньої черепної ямки у нейрохірургічному відділенні клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. Приклад 1. Хворий Г., 1980 року народження, історія хвороби №5611/136, військовослужбовець, знаходився на стаціонарному лікуванні у нейрохірургічному відділенні ГВКГ з 14.02.07 по 23.03.07. Поступив зі скаргами на головний біль, загальну слабкість, тремор рук. З анамнезу відомо, що головний біль турбує на протязі 6 місяців. 7 Об'єктивно при надходженні загальний стан хворого відносно задовільний. Свідомість ясна, 15 балів за шкалою ком Глазго. Зіниці однакові, фотореакції збережені. Патології черепно-мозкових нервів немає. Правобічна гемігіперрефлексія. М'язова сила в кінцівках - 5 балів, об'єм рухів в кінцівках достатній. Рефлекс Бабінського зправа. Менінгеальних знаків немає. За даними КТ головного мозку 13.02.07 №744 має місце арахноідальна кіста в лівій лобноскроневій ділянці розмірами 95x95 мм з ознаками об'ємного впливу на гомолатеральний бічний шлуночок, який здавлений на всьому протязі. Конвекситальні оболонкові простори над лівою півкулею головного мозку згладжені. З урахуванням клініко-анамнетичних даних, даних інструментальних методів досліджень хворому було встановлено наступний клінічний діагноз: арахноідальна кіста в лівій лобно-скроневій ділянці. 5.03.07 хворому було виконано оперативне втручання - ендоскопічне з'єднання архноідальної кісти середньої черепної ямки з круральною субарахноідальною цистерною. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Скарги, які хворий висловлював до операції регресували повністю. Патологічна неврологічна симптоматика, яка відмічалася до операції регресувала повністю. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом задовільно, шви знято. При контрольному МРТ головного мозку 15.03.07 №386 відмічалося покращання у вигляді зменшення лінійний розмірів раніше виявлено кісти до 83x79 мм. В задовільному стані хворого виписано із відділення 23.03.07. Застосування заявленого ендоскопічного методу з'єднання архноідальної кісти середньої черепної ямки з круральною субарахноідальною цистерною дало змогу провести ефективне лікування хворого із мінімальною травматичністю, без ускладнень, дозволило досягти позитивного результату клінічного - у вигляді регресу скарг та патологічної неврологічної симптоматики та об'єктивного зменшення розмірів арахноідальної кісти, що підтверджено МРТ головного мозку. Запропонований метод використовувався при хірургічному лікуванні хворих з арахноідальними кістами середньої черепної ямки. Було прооперовано 2 хворих - було виконано ендоскопічне з'єднання архноідальної кісти середньої черепної ямки з круральною субарахноідальною цистерною. Ускладнень в післяопераційному періоді не відмічалося. Вдалося досягти позитивного результату в усіх випадках лікування у вигляді регресу скарг та патологічної неврологічної симптоматики, зменшення розмірів архноідальних кіст. В жодному випадку не відмічалося рецидиву арахноідальної кісти. Метод дав змогу ефективно провести хірургічне лікування із мінімальною інвазивністю, звести до мінімуму зовнішній косметичний дефект опера 41522 8 ції. Метод дав змогу максимально точно враховуючи топографо-анатомічні орієнтири провести внутрішнє дренування порожнини арахнодальної кісти із круральною цистерною. Завдяки проведенню перфорації стінки арахноідальної кісти у безсудинній ділянці вдалося повністю виключити ризик кровотечі із цих ділянок. Спосіб дав змогу проконтролювати ефективність проведення кістоцистерностомії, ревізію субарахноідального простору основи головного мозку. Крім того, тривалість операції запропонованим методом значно менша ніж інші «відкриті» більш травматичні методи. В порівнянні із прототипом, запропонований спосіб має ряд переваг: - можливість ефективного лікування хворого із мінімальною травматичністю та без ускладнень; - досягнення позитивного клінічного результату - регрес скарг та патологічної неврологічної симптоматики; - об'єктивного зменшення розмірів арахноідальної кісти, що підтверджено МРТ головного мозку; - зведений до мінімуму зовнішній косметичний дефект операції. Таким чином, запропонований ендоскопічний метод з'єднання архноідальної кісти середньої черепної ямки з круральною субарахноідальною цистерною сприяє значному клінічному покращанню, немає побічних ефектів і має широкі перспективи використання у нейрохірургічній практиці. Література. 1. Данчин А.А. (2007) Эндоскопичекая анатомия внутренней поверхности арахноидальных кист средней черепной ямки. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. Vol. 11; 3: 3-11. 2. Данчин А.А. (2007) Эндоскопичесие топограо-анатомические ориентиры перимезенцефальных и мосто-мозжечковых субарахноидальных цистерн при хирургических вмешательствах на арахноидальных кистах средней черепной ямки. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. Vol. 11; 4: 3-11. 3. Борисова И.А. (1990) Супратенториальные экстрааксиальные арахноидальные кисты головного мозга у лиц различного возраста. Автореферат дис. канд. мед. Наук. (Киев). 22 с. 4. Levy M.L., Wang M., Aryan H.E., Yoo К., Meltzer H. (2003) Microsurgical keyhole approach for middle fossa arachnoid cyst fenestration. Neurosurgery. Vol. 53; 3: 1138-1145. 5. Rhoton A.L.(2002) The Supratentorial Cranial Space: Microsurgical Anatomy and Surgical Approaches. Neurosurgery. Vol. 51 ;4:410. 6. Ulm A.J., Tanriover N., Campero A., Bova F.J., Rhoton A.L. (2004) Microsurgical approaches to the perimesencephalic cisterns and related segments of the posterior cerebral artery: comparison using a novel application of image guidance. Neurosurgery. Vol. 54:6: 1313-1328. 9 Комп’ютерна верстка І.Скворцова 41522 Підписне 10 Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601