Спосіб прогнозування ризику розвитку толерантності до нітропрепаратів

Спосіб прогнозування ризику розвитку толерантності до нітропрепаратів, який полягає утому, що здійснюють біохімічне дослідження сироватки крові хворих, яким призначають терапію органічними нітратами, до лікування органічними нітратами, а також у динаміці лікування, який відрізня ється тим, що біохімічне дослідження здійснюють in vitro через 10-12 годин після прийому останньої дози нітропрепарату кожні три тижні, для біохімічних досліджень використовують сироватку крові, в якій визначають рівень нітритів NOj, оцінюють інтенсивність ПОЛ по рівню ТБК-активних продуктів, як прогностичний критерій використовують відношення інтенсивності перекисного окиснення ЛІПІДІВ (ПОЛ) - за вмістом ТБК-активних продуктів до вмісту NOj в сироватці крові, при значенні цього показника у межах 0,54-1,38 констатують чутливість до органічних нітратів і проводять монотерапію органічними нітратами, при значенні показника 1,392,4 констатують можливість розвитку толерантності до органічних нітратів і призначають комбіновану терапію органічними нітратами та інгібіторами анпотензин-перетворюючого ферменту Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема, до кардіологи, та може бути використаний в амбулаторних і стаціонарних умовах при тривалій терапії хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) Толерантність до лікарських препаратів - широко розповсюджене явище в КЛІНІЧНІЙ практиці В останні роки феномен толерантності до органічних нітратів широко досліджується, уточнене його клінічне значення, але до кінця не визначені його механізми та критерії прогнозування та розвитку Відомий спосіб визначення чутливості хворих на ішемічну хворобу серця до антагоністів кальцію (Патент Роси № 2058549, МПК G01 N33/48, "Способ определения чувствительности больного ишемической болезнью сердца к антагонистам кальция", 1996), який включає дослідження виділених тромбоцитів крові хворого за допомогою ністатинового зонду та визначення інтенсивності флюоресценцм на 1 та ЗО хвилинах Спосіб використовується для прогнозування ефективності лікування хворих на ІХС, індивідуалізації антианпнальної терапії та підвищення результативності вторинної профілактики ІХС В залежності від приросту інтенсивності флюоресценцм призначають той чи інший антагоніст кальцію, за рахунок чого і досягається індивідуалізація лікування хворого Недоліком способу є те, що він не дає можливості виявити групу хворих, у яких може виникнути толерантність до препарату Це обумовлене тим, що немає спостережень у динаміці лікування Спосіб є малоінформативним, тому що аналізується тільки один показник Відомий спосіб визначення індивідуальної чутливості до препаратів-антагоністів кальцію при ІХС (Авторське свідоцтво № 1291873 А, МПК G01 N33/48 "Способ определения индивидуальной чувствительности к препаратам антагонистам кальция при ишемической болезни сердца"), в якому визначають вміст кальцію у плазмі крові та еритроцитах і розраховують відношення першого показника до другого При коефіцієнті 1,0-1,25 призначають хворому верапаміл у дозі 3,35,5 мг/кг, а при величині відношення 1,26-1,55 позначають верапаміл у дозі 1,6-3,2 мг/кг або коринфар у дозі 0,4-0,9 мг/кг Вибір препарату проводять, враховуючи КЛІНІЧНІ дані, дані велоергометри та особливості перебігу захворювання Спосіб застосовують для визначення оптимальної дози антагоністів кальцію при лікуванні хворих на ІХС Недоліком вказаного способу є те, що він не може своєчасно, на початку лікування, передбачити можливість розвитку толерантності до препарату при тривалому лікуванні і застосувати запобіжні СО го 42337 заходи, бо не передбачає ВІДПОВІДНИХ біохімічних критеріїв Крім того, є досить трудомістким та дорого коштує, тому не може бути застосованим в амбулаторних умовах Відомий також спосіб визначення чутливості до нітросорбіда у хворих на ІХС (Патент № 2026634, МПК А61В5/00, "Способ определения чувствительности к нитросорбиду у больных ИБС"), який включає реєстрацію показників гемодинаміки у стані спокою (AT 1, ЧСС 1) та на висоті дії нітросорбіду (AT 2, ЧСС 2), та розрахунок коефіцієнта ефекту (КЕ) нітросорбіду КЕ=(АД1/АД2)х х(ЧСС1/ЧСС2) При КЕ більше ніж 70 констатують достатню чутливість до нітросорбіду, а при КЕ менше ніж 70 - відсутність Спосіб використовується для визначення ДОЦІЛЬНОСТІ призначення нітросорбіду Недоліком цього способу є те, що він дозволяє оцінити лише чутливість до гемодинамічних ефектів нітросорбіду на початку лікування і не передбачає визначення критеріїв ризику розвитку толерантності до нітратів протягом лікування Також відомо, що чутливість до гемодинамічних ефектів нітратів не відбиває чутливості до їх антианпнального ефекту (див Метелица В И , Давидов А Б Препараты нитратов в кардиологии - М Медицина, 1989 - 192 с ) і часто не співпадає з нею за часом Таким чином, використання наведеного способу недоцільне при тривалій терапії пролонгованими нітратами Відомий також спосіб дослідження толерантності до нітратів у хворих коронарним атеросклерозом (див Сумароков А Б , Блохин А Б , Меньшиков М Ю и др Клинико-инструментальные и биохимические исследования толерантности к нитратам у больных коронарным атеросклерозом Кардиология - 1995 - № 2 - С 4-8) Спосіб включає проведення черезстравохідної електростимуляції передсердь (ЧСЕС), ехокардюграфію, електрокардіографію Крім того, проводять дослідження концентрації Са 2+ у тромбоцитах хворих з наступним розрахунком константи пригнічення (Кп) (за допомогою лінійної апроксимації рівняння Хілла), яка відповідає напівмаксимальному пригніченню активності нітрату Усі дослідження проводяться тричі до лікування, на висоті дії препарату та наприкінці короткого курсу терапії, при монотерапм органічними нітратами та при їх комбінуванні з МОЛСІДОМІНОМ Спосіб застосовується для визначення чутливості до нітратів Цей спосіб є інформативним, але дуже важким у виконанні і не може бути застосованим в амбулаторних умовах, тому що включає у себе досить тривалі, коштовні дослідження, які вимагають наявності спеціального обладнання Крім того, одна з складових - ЧСЕС є швазивним методом діагностики, який має багато протипоказань і може застосовуватись у вузького кола пацієнтів Також до лікування не виділені ЧІТКІ гемодинамічні або біохімічні критерії, при наявності яких можливо судити про майбутній розвиток толерантності до органічних нітратів Таким чином, цей спосіб обмежує коло пацієнтів Також до лікування не виділені ЧІТКІ гемодинамічні або біохімічні критерії, при наявності яких можна судити про майбутній розвиток толерантності до органічних нітратів Таким чином, цей спосіб може використовуватись для наукових досліджень, але дуже важкий для застосування у практичній повсякденній роботі Відомий також спосіб визначення індивідуальної чутливості до пролонгованих нітропрепаратів (Заявка № 97073660, позитивне рішення від 02 07 98 "Способ определения индивидуальной чувствительности к пролонгированным нитропрепаратам"), який включає проведення парної велоергометри і забір венозної крові до та через 1 годину після прийому разової дози пролонгованого нітропрепарата та визначення циклічного 3'5'-гуанозинмонофосфата (цГМФ) у збагаченій тромбоцитами плазмі Недоліком вищевказаного способу є те, що він складний та трудомісткий і обмежений для використання за амбулаторних умов Це обумовлене тим, що проведення парної велоергометри є не досить безпечною процедурою, потребує певного часу та має свої протипоказання Крім того, висока вартість стандартних наборів для аналізу цГМФ зумовлює неможливість проведення дослідження у день обстеження, що не дозволяє своєчасно провести корекцію терапії при розвитку толерантності до нітропрепарату Відомий також спосіб визначення толерантності до нітратів у хворих на ішемічну хворобу серця (див Корж А Н Толерантность к нитратам роль функционального эндотелия - В кн Новые горизонты клиники внутренних болезней Сборник научных трудов, ХГМУ - Х.1998 - С 56-58, прототип), який включає проведення велоергометри і забір венозної крові до та через 1 годину після прийому разової дози пролонгованого нітропрепарату та визначення рівня ендотелшу-1, концентрації стабільного метаболіту простацикліну 6-кетопростагландин Ф і а (6-кето-ПГФіа) та циклічного 3'5'-гуанозинмонофосфата (цГМФ) Спосіб застосовується для порівняльної оцінки монотерапп органічними нітратами з комбінованою терапією органічними нітратами та інгібіторами анпотензинперетворюючого ферменту (АПФ) у хворих на хронічну серцеву недостатність Недоліком відомого способу є те, що він складний та трудомісткий, обмежений для використання за амбулаторних умов Це обумовлене тим, що проведення парної велоергометри є не досить безпечною процедурою, потребує певного часу та недоцільне для ряду хворих (з порушеннями ритму, захворюваннями опорно-рухового апарату, облітеруючим ендартеріїтом та атеросклерозом судин нижніх КІНЦІВОК, а також при важкій серцевій недостатності) Висока вартість стандартних наборів для аналізу ендотелшу-1, 6-кето-ПГФіа та цГМФ зумовлює неможливість проведення досліджень у день обстеження, що не дозволяє своєчасно провести констатацію розвитку толерантності до нітратів та корекцію терапії при розвитку толерантності до нітропрепарату В основу винаходу поставлена задача визначити прогностичні біохімічні критерії ризику розвитку толерантності до нітратів при тривалій терапії, для підвищення специфічності, точності та інформативності способу, що дасть можливість проводити індивідуальне прогнозування ефективності лікування хворих органічними нітратами та своєчасно попередити розвиток толерантності, що має 42337 важливе значення для індивідуалізації антианпнальної терапії, а також зниження вартості лікування Ця задача вирішується у "Способі прогнозування ризику розвитку толерантності до нітропрепаратів", у якому здійснюють біохімічне дослідження сироватки крові до лікування органічними нітратами, а також у динаміці лікування Згідно З винаходом, як прогностичний критерій використовують відношення інтенсивності перекисного окиснення ЛІПІДІВ (ПОЛ) - за вмістом ТБКактивних продуктів до вмісту NOj в сироватці крові ВІДМІТНИМИ ознаками способу є те, що • біохімічне дослідження здійснюють in vitro через 10-12 годин після прийому останньої дози нітропрепарату кожні три тижні, • для біохімічних досліджень застосовують 1,5 мл сироватки крові хворих, яким призначають терапію органічними нітратами, • визначають рівень нітритів NOj, • оцінюють інтенсивність ПОЛ за рівнем ТБКактивних продуктів, • розраховують відношення рівня ТБК-активних продуктів до рівня NOj, • при значенні цього показника у межах 0,541,38 констатують чутливість до органічних нітратів і призначають монотерапію органічними нітратами, • при значенні показника 1,39-2,4 констатують можливість розвитку толерантності до органічних нітратів і призначають комбіновану терапію органічними нітратами та інгібіторами анпотензинперетворюючого ферменту Проведення біохімічних досліджень in vitro через 10-12 годин після прийому останньої дози нітропрепарату кожні три тижні забезпечує • можливість використання способу за амбулаторних умов, • можливість поширення групи хворих, • можливість контролю за ефективністю лікування при тривалій терапії, • можливість своєчасного попередження розвитку толерантності до органічних нітратів Вибір таких біохімічних критеріїв обумовлений тим, що ВІДПОВІДНО до сучасних уявлень - нітрити (NOj) та ТБК-активні продукти виступають у ролі маркерів окислювального (оксидативного) стресу (Bloodsworth A , O'Donnell V В, Freeman В А // Nitric oxide regulation of free radical- and enzyme-mediated hpid and hpoprotein oxidation // Artenoscler Thromb Vase Biol , USA, 2000 Jul, ADs-20(7), vol -1707-1715), - оксидативний стрес є чинником послаблення ендотелій залежної вазодилятацм, яка здійснюється за участю ендотелшу-1 як медіатору (Galle J , Lehmann-Bodem С , Hubner U , Heinloth A, Wanner С // CyA and OxLDL cause endothehal dysfunction in isolated arteries through endothelmmediated stimulation of O(2)(-) formation // Nephrol Dial Transplant, USA, 2000, Mar 15(3), Vol 339346), - оксидативний стрес і інактивація NO супероксидом відіграє важливу роль при різних захворюваннях, є важливим етіологічним фактором при атеросклерозі та інших захворюваннях (Li H , Forstermann U // Nitric oxide in the pathogenesis of vascular disease // J Pathol, USA, 2000 Feb, 190(3), Vol -244-254), - окисидативний стрес відіграє ключову, якщо не головну роль у механізмах апоптозу клітин та в патогенезі таких захворювань як цукровий діабет, рак, СНІД, ІХС, гострий інфаркт міокарду та ІНШІ (Саприн А Н , Калинина Е В Окислительный стресе и его роль в механизмах апоптоза и развития патологических процессов // Успехи биологической химии -1999 -т 39 -с 289-326) Дослідження запропонованого способу проведені в КЛІНІЦІ Інституту терапії АМН України, м Харків на 45 хворих Достовірність дослідження складає 95,8% Запропонований спосіб здійснюють таким чином 1 Здійснюють біохімічне дослідження сироватки крові хворих до лікування органічними нітратами, а також у динаміці лікування 2 Проводять забір 5 мл крові з кубітальної вени через 10-12 годин після прийому останньої дози нітропрепарату кожні три тижні, використовуючи як антикоагулянт 3,8% тричі заміщений цитрат натрію у співвідношенні з кров'ю 1 9 за об'ємом 3 Визначення N0^ в сироватці крові проводять з реактивом Грісса (фотометричний метод) (автори Ванханен В Д , Суланова Г А Техника санитарно-гигиенических исследований - Киев Вища школа, 1983 - С 236-237) 4 Депротеїнізацію сироватки проводять за допомогою ZnSO4 та NaOH за загально відомою методикою (Т Nakamura, Y Ohyama, H Masuda et al , Chronic blockade of nitric oxide synthesis increases urinary endothelm-1 excretion, 1997, V 15, № 4, p 373-383) 5 ТБК-активні продукти в сироватці крові визначають за допомогою тюбарбітурової кислоти, яка з продуктами ПОЛ утворює забарвлений комплекс, що екстрагується бутанолом (Uchiyama M , Mihara М, Analyt Biochem , 1978, v/86, p-271, Mihara M , Uchiyama M , Med, 1980, v 23) 6 Розраховують відношення рівня ТБК-активних продуктів до рівня NOj 7 При значенні цього показника у межах 0,541,38 констатують чутливість до органічних нітратів і призначають монотерапію органічними нітратами 8 При значенні показника 1,39-2,4 констатують можливість розвитку толерантності до органічних нітратів і призначають комбіновану терапію органічними нітратами та інгібіторами анпотензинперетворюючого ферменту Можливість здійснення способу, що пропонується, підтверджено наступними КЛІНІЧНИМИ прикладами Приклад 1 Хворий 3 , 52 р Історія хвороби № 2019 Поступив до КЛІНІКИ Інституту терапії АМН України з метою корекції антианпнальної терапії Діагноз ІХС Стабільна стенокардія напруження III функціональний клас Нк І ст На час госпіталізації хворий скаржився на біль за грудиною пекучого характеру, що ірадіювала у ліву руку і виникав при фізичному навантаженні (ходьба за прискореним темпом до 500 м), що тривав до 5 хв Біль припинявся після прийому ні 42337 трогліцерину (добова потреба препарату складала 5 таблеток) Із анамнезу ангінозний біль турбує хворого протягом 2-х років Регулярно антианпнальну терапію не отримував, тільки ІНОДІ приймав нітрогліцерин під час нападу ангінозного болю Об'єктивні дані стан - відносно задовільний Шкіряні покриви звичайного кольору Над легенями везикулярне дихання Межі відносної серцевої глухості розширені на 1,0 см ліворуч Серцева ДІЯЛЬНІСТЬ - ритмічна, систолічний шум на верхівці серця ЧСС 72 уд на хв AT 130/70 мм рт ст Живіт м'який, безболісний Периферичних набряків немає КЛІНІЧНИЙ аналіз крові, сечі, глюкоза крові, показники ЛІПІДНОГО обміну - в межах норми ЕКГ ритм синусовий Порушення процесів реполяризацм задньої стінки лівого шлуночку За способом, що пропонується, на початку лікування було досліджено інтенсивність ПОЛ по вмісту ТБК-активних продуктів та NOj в сироватці крові, розраховане відношення рівня ТБК-активних продуктів до рівня NOj, яке склало 1,12 За результатами обстеження констатовано чутливість до органічних нітратів і призначено монотерапію ізосорбідом у дозі 20 мг 4 рази на добу Через 3 та 6 тижнів антианпнальний ефект органічних нітратів зберігався, відношення рівня ТБК-активних продуктів до рівня NOj декілька знизилося і склало 0,83 та 1,09, ВІДПОВІДНО Висновок у хворого 3 на початку лікування та протягом всього періоду лікування зберігалася достатня чутливість до антианпнального та антиішемічного ефекту нітропрепарату, і тому продовжують лікування за призначеною схемою Приклад 2 Хворий П , 54 р Історія хвороби № 1967 Поступив до КЛІНІКИ Інституту терапії АМН України з метою корекції антианпнальної терапії Діагноз ІХС Стабільна стенокардія покою і напруження III функціональний клас Постінфарктний (1997 р) кардіосклероз Нк І ст Тромбофлебіт глибоких вен обох ніг На час госпіталізації хворий скаржився на біль стискуючого характеру, який виникає при фізичній напрузі, триває до 10 хв Біль проходить після прийому нітрогліцерину (добова потреба 5-7 таблеток) Із анамнезу скарги, які описані вище турбують хворого протягом 3-х останніх років Регулярно отримував коринфар-ретард Останні 2 тижні ефективність препарату перестала бути достатньою знизилася толерантність до навантажень Об'єктивні дані стан - відносно задовільний Шкіряні покрови звичайного кольору Над легенями везикулярне дихання Межі відносної серцевої тупості не змінені Серцева ДІЯЛЬНІСТЬ ритмічна, тони приглушені ЧСС 68 уд на хв, AT 120/80 мм рт ст Живіт М'ЯКИЙ, безболісний Периферійні набряки відсутні КЛІНІЧНИЙ аналіз крові, сечі, глюкоза крові, показники ЛІПІДНОГО обміну - в межах норми ЕКГ ритм синусовий Неповна блокада задньої гілки лівої ніжки п Гіса Рубцеві зміни задньоістінки лівого шлуночку На початку лікування було досліджено інтенсивність ПОЛ за вмістом ТБК-активних продуктів та NOj в сироватці крові, розраховане відношення рівня ТБК-активних продуктів до рівня NOj, яке склало 2,16 Згідно З результатами обстеження констатовано низьку чутливість до органічних нітратів 3 метою попередження розвитку толерантності до органічних нітратів призначено перервану схему лікування ізосорбідом та додаткове призначенням еналапрілу Через 3 тижні відношення рівня ТБК-активних продуктів до рівня NOj дещо знизилося і склало 1,43, але наприкінці 6-го тижня лікування знов підвищилося до істотних меж і склало - 2,19 Висновок У хворого П на початку лікування та протягом всього періоду лікування спостерігалася низька чутливість до антианпнального та антиішемічного ефекту нітропрепарату, що могло призвести до розвитку толерантності Тому з метою попередження розвитку толерантності до органічних нітратів призначено перервану схему лікування ізосорбідом та додаткове призначенням еналапрілу Приклад 3 Хворий Д , 56 р Історія хвороби № 2561 Поступив до КЛІНІКИ Інституту терапії АМН України з метою корекції антианпнальної терапії Діагноз ІХС Стабільна стенокардія напруження III функціональний клас Постінфарктний (1998) кардіосклероз Нк І ст На час госпіталізації хворий скаржився на біль за грудиною пекучого характеру, що ірадіювала у ліву руку і виникав при фізичному навантаженні (ходьба за прискореним темпом до 500 м), що тривав до 5 хв Біль припинявся після прийому нітрогліцерину (добова потреба препарату складала 6 таблеток) Із анамнезу ангінозний біль турбує хворого протягом 4-х років Регулярно приймає атенолол, інколи - коринфар Останні 2 тижні ефективність лікування перестала бути достатньою знизилася толерантність до навантажень, збільшилася КІЛЬКІСТЬ нападів стенокардії Об'єктивні дані стан - відносно задовільний Шкіряні покрови звичайного кольору Над легенями - везикулярне дихання Межі відносної серцевої глухості розширені на 1,5 см ліворуч Серцева ДІЯЛЬНІСТЬ ритмічна, систолічний шум на верхівці серця ЧСС 68 уд на хв AT 120/70 мм рт ст Живіт м'який, безболісний Периферичних набряків немає КЛІНІЧНИЙ аналіз крові, сечі, глюкоза крові, показники ЛІПІДНОГО обміну - в межах норми ЕКГ ритм синусовий Рубцеві зміни передньоістінки лівого шлуночку За способом, що пропонується, на початку лікування було досліджено інтенсивність ПОЛ за вмістом ТБК-активних продуктів та NOj в сироватці крові, розраховано відношення рівня ТБК-активних продуктів до рівня NOj, яке склало 1,08 За результатами обстеження констатовано чутливість до органічних нітратів і призначено монотерапію ізосорбідом у дозі 20 мг 4 рази на добу Через 3 тижні антианпнальний ефект органічних нітратів зберігався, відношення рівня ТБКактивних продуктів до рівня NOj склало 1,16 Але 42337 наприкінці 6 тижня лікування цей показник істотно зріс і склав 1, 83 Висновок у хворого Д на початку лікування відмічалася достатня чутливість до антианпнального ефекту нітропрепарату, і тому була призначена монотерапія ізосорбідом Але наприкінці 6-го тижня лікування було констатовано розвиток толерантності до нітратів і тому призначено перервану схему лікування ізосорбідом та додаткове призначенням еналапрілу Використання способу дозволяє ще до початку лікування, а також при тривалій терапії виявляти чутливість, можливість розвитку або розвиток толерантності до нітропрепаратів, що, в свою чер гу, дозволяє попередити розвиток толерантності до нітропрепарату та провести своєчасну корекцію медикаментозного лікування Крім того, розроблений спосіб скорочує час обстеження і є більш інформативним, технічно простим та може бути виконаний у КЛІНІКОбюхімічних лабораторіях закладів практичної охорони здоров'я Спосіб безпечний для пацієнтів, може застосовуватись разом з іншими методами діагностики, не вимагає складного обладнання, дефіцитних матеріалів та дорогих реактивів і, ВІДПОВІДНО, має важливе значення для індивідуалізації антианпнальної терапії а також зниження вартості лікування ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Киів-133, бульв Лесі Українки, 26 (044)295-81-42, 295-61-97 Підписано до друку Обсяг обл -вид арк 2002 р Формат 60x84 1/8 Тираж 50 прим Зам УкрІНТЕІ, 03680, Киів-39 МСП, вул Горького, 180 (044) 268-25-22